广泛性焦虑症的规范治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,许明智 博士,广东省精神卫生中心，精神卫生研究所,广泛性焦虑的药物治疗,1,.,许明智 博士广泛性焦虑的药物治疗1.,主要内容,广泛性焦虑症流行病学与临床特征,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据,2,.,主要内容广泛性焦虑症流行病学与临床特征2.,GAD,发病率高,Kroenke K, et al.,Ann Intern Med. 2007; 146: 317-325.,患者比例,(%),2004,年,11,月,2005,年,6,月美国,965,例初级保健患者的调查结果,*,*,至少存在一种焦虑障碍的患者比例,3,.,GAD发病率高Kroenke K, et al. Ann I,GAD,是我国常见的焦虑障碍,2001-2005,年间对中国,4,个省市,63004,人进行的随机抽样调查,GAD,(23.4%),焦虑障碍患病率为,5.628%,，其中,23.4%,为,GAD(,占总样本数,1.316%),Phillips MR, et al.,Lancet. 2009;373(9680):2041-53.,4,.,GAD是我国常见的焦虑障碍2001-2005年间对中国4个省,GAD,常见症状,章迎春,等,.,全科医学临床与教育,. 2009;7(3):211-212,无故担心、恐惧、紧张、常有恐慌预感,精神性不安,运动性不安,躯体症状,易激怒、注意力不集中、记忆力下降等,搓手顿足、不能静坐、小动作增多,肌紧张症状、不安宁、易疲乏等,心悸、面色潮红、胸闷、呼吸迫促、便秘,月经不调、尿频尿急、性功能障碍等,过分警觉,惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应,睡眠障碍,GAD,5,.,GAD常见症状章迎春, 等.全科医学临床与教育. 2009,注意力,食欲,/,体重,自罪,/,无价值,精神性运动,疲乏,自杀,抑郁症,担心,兴趣,/,乐趣,抑郁,焦虑障碍,睡眠,易激惹,肌肉,紧张,注意力,睡眠,疲乏,强迫,焦虑,惊恐发作,恐惧,回避,警觉,焦虑障碍与抑郁症状存在重叠,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;621,6,.,注意力食欲/自罪精神性运动 疲乏 自杀 抑郁症担,GAD,的诊断,ICD-10,国际疾病分类手册第,10,版,DSM-,美国精神障碍诊断和统计手册第,4,版,CCMD-3,中国精神疾病与诊断标准第,3,版,GAD,的诊断主要依靠诊断标准和量表的评定,诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准,中华医学会精神科分会,.,中国精神障碍分类与诊断标准第,3,版,.,山东科学技术出版社,.2001;53,7,.,GAD的诊断ICD-10DSM-CCMD-3GAD的诊断主,GAD,诊断标准,中华医学会精神科分会,.,中国精神障碍分类与诊断标准第,3,版,.,山东科学技术出版社,.2001;53,符合症状标准至少已,6,个月,符合神经症的共同特征,以持续的原发性焦虑症状为主且经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧、提心吊胆、紧张；伴自主神经症状或运动性不安,社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦,排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑,排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑,症状标准,排除标准,严重标准,病程标准,8,.,GAD诊断标准中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊,小结,GAD,是常见焦虑障碍,GAD,常见症状包括精神性不安、运动性不安、躯体症状、过分警觉,焦虑障碍与抑郁症状存在重叠,GAD,的诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准,9,.,小结GAD是常见焦虑障碍9.,主要内容,广泛性焦虑症流行病学与临床特征,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据,10,.,主要内容广泛性焦虑症流行病学与临床特征10.,GAD,相关脑区与通路,Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3,11,.,GAD相关脑区与通路Stahl SM, Grady MM.,高警觉,担心,颞叶,自主活动改变,基底核,坐立不安,丘脑,额叶,/,丘带皮质,与,GAD,相关症状产生有关的大脑环路,吴东辉,刘少文,.,国外医学精神病学分册,. 2003;30(2):124-126.,12,.,高警觉担心颞叶自主活动改变基底核坐立不安丘脑额叶/丘带皮质与,GAD,症状的发生与某些神经递质相关,Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition. 2008: 40-47, 194, 197,13,.,GAD症状的发生与某些神经递质相关Stahl SM. St,GAD,的,NE,系统,吴东辉,刘少文,.,国外医学精神病学分册,. 2003;30(2):124-126.,NE,能神经,蓝斑,发出,参与焦虑和恐惧的脑区：,丘脑、大脑皮质、杏仁核、海马和下丘脑等,+,促肾上腺皮质激素释放激素神经元,组成,蓝斑,-NE-,交感神经系统,蓝斑,过度兴奋,NE,释放增加,焦虑和恐惧症状,参与,应激反应,14,.,GAD的NE系统吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册.,GAD,的,5-HT,系统,吴东辉,刘少文,.,国外医学精神病学分册,. 2003;30(2):124-126.,5-HT,发出,背缝核,杏仁核,额叶皮质,隔海马结构属边缘系统,5-HT,能神经,条件性恐惧,激活行为抑制环路,在,GAD,发病中起到重要作用,系统中,5-HT,缺乏可引起,GAD,参与,15,.,GAD的5-HT系统吴东辉, 刘少文. 国外医学精神病学分册,5-HT,神经元,NE,神经元,胞体和树突,轴突末梢,5-HT,NE,2,受体,1,受体,突触,NE,神经元对,5-HT,的调节,刹车闸,加速进程,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;488,16,.,5-HTNE胞体和树突轴突末梢5-HTNE2受体1受体突,5-HT,神经元,NE,神经元,胞体和树突,轴突末梢,5-HT,NE,2,受体,1,受体,突触,NE,神经元对,5-HT,的调节作用导致焦虑的机制,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;488,激活,5-HT,功能下调,焦虑,17,.,5-HTNE胞体和树突轴突末梢5-HTNE2受体1受体突,小结,大脑多个脑区与通路参与了,GAD,的发生,GAD,症状的发生与某些神经递质相关,NE,和,5-HT,系统在,GAD,发病中起到重要作用,18,.,小结大脑多个脑区与通路参与了GAD的发生18.,主要内容,广泛性焦虑症流行病学与临床特征,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据,19,.,主要内容广泛性焦虑症流行病学与临床特征19.,GAD,的治疗药物,辅助治疗,二线,一线,GAD,治疗药物选择,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;661,纳曲酮,安眠药,米氮平,认知行为疗法,阿坎酸钙,拉莫,三嗪,托吡酯,阻断剂,1,拮抗剂,SDA/,DPA,加巴喷丁,/,普加巴林,BZ,TCA,MAOI,SSRI,SNRI,20,.,GAD的治疗药物辅助治疗二线一线GAD司天梅, 主译. S,SNRIs,药物,文拉法辛,去甲文拉法辛,米那普伦,度洛西汀,西布曲明,LuAA34893(,加,5-HT,2A,、,1A,、,5-HT,6,特性,),司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;477,21,.,SNRIs药物文拉法辛去甲文拉法辛米那普伦度洛西汀西布曲明L,焦虑障碍的药物治疗建议,SSRIs,和,SNRIs,是治疗焦虑性障碍的一线药物,(A),BDZs,治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性案例除外，主要原因是副反应和依赖问题,(C),TCAs,、,MAOIs,和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处,(S),抗抑郁药物，注意检测初期的副反应,(S),治疗,1,周后停用抗抑郁药物和,BDZs,注意检测撤药反应,(S),Baldwin DS, et al. J Psychopharmacol.2005;19(6):567-96.,22,.,焦虑障碍的药物治疗建议SSRIs和SNRIs是治疗焦虑性障碍,GAD,治疗流程,Rynn MA,Brawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-23.,急性短暂发作,持续治疗,BZs,SSRIs,SNRIs,CBT,治疗,8,周,有效,无效,治疗,6,个月,1,年,换用其它一线药物治疗,.,23,.,GAD治疗流程Rynn MA,Brawman-Mintze,抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳,Nutt DJ, et al. CNS Spectr.2005;10(1):49-56.,焦虑严重程度,抗抑郁药物,苯二氮卓类,丁螺环酮,治疗期,停药期,时间,(,周,),24,.,抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳Nutt DJ, et al,小结,GAD,治疗药物种类繁多,SNRI,和,SSRI,类药物是,GAD,长期治疗推荐一线用药,SNRI,和,SSRI,类药物治疗焦虑症长期效果更佳,25,.,小结GAD治疗药物种类繁多25.,主要内容,广泛性焦虑症流行病学与临床特征,广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础,广泛性焦虑症治疗的药物选择,怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据,26,.,主要内容广泛性焦虑症流行病学与临床特征26.,中国唯一拥有,GAD,适应症的抗抑郁药,怡诺思,27,.,中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药怡诺思27.,目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症,药品名称,抑郁症,GAD,强迫症,神经性厌食症,文拉法辛,舍 曲 林,帕罗西汀,西酞普兰,氟 西 汀,盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思,）药品说明书,盐酸舍曲林片药品说明书,盐酸帕罗西汀片药品说明书,盐酸西酞普兰片药品说明书,盐酸氟西汀片药品说明书,28,.,目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症药品名称抑郁症GAD强迫症,怡诺思,为,GAD,治疗推荐一线用药,Nutt DJ, et al. CNS Spectr.2005;10(1):49-56.,焦虑类型,一线治疗,二线治疗,其他治疗,合并药物,GAD,文拉法辛缓释剂,75-150mg/d,SSRI(,例如：帕罗西汀,20mg/d,艾司西酞普兰,10mg/d),丙咪嗪,150mg/d,丁螺环酮,15-630mg/d,地西泮,5-30mg/d,羟嗪,200-400mg/d,苯二氮卓类,(,例如：地西泮,5-30mg/d),29,.,怡诺思为GAD治疗推荐一线用药Nutt DJ, et al,GAD,的联合治疗,Rynn MA,Brawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-23.,联合,30,.,GAD的联合治疗Rynn MA,Brawman-Mintz,指南推荐：,怡诺思,作为治疗,GAD,的一线用药之一,加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐,2,文拉法辛,作为治疗,GAD,的,一线用药,之一,加拿大精神医疗学会,中国焦虑障碍防治指南推荐,1,文拉法辛,作为治疗,GAD,的,一线药物,之一,吴文源,.,焦虑障碍防治指南,.,北京,:,人民卫生出版社, 2010: 129,Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006),31,.,指南推荐：怡诺思作为治疗GAD的一线用药之一加拿大焦虑障,5-HT,神经元,NE,神经元,胞体和树突,轴突末梢,5-HT,NE,2,受体,1,受体,突触,怡诺思治疗焦虑的机制,司天梅,主译,. Stahl,精神药理学精要,神经科学基础与临床应用,第,3,版,.,北京大学医学出版社,.,北京,. 2011;488,32,.,5-HTNE胞体和树突轴突末梢5-HTNE2受体1受体突,1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93,2.,童晓欣,童萼塘,.,抗抑郁药历史与研究进展,.,医药导报, 2009; 28: 135-139,怡诺思,通过,“两个半作用”机制更好治疗焦虑,通过抑制,5-HT,和,NE,的再摄取作用于,5-HT,和,NE,递质系统,1,2,在前额叶，通过抑制,NE,转运体，同时抑制,NE,和,DA,再摄取,1,33,.,1. Stahl SM. Stahls Essential,怡诺思,治疗,GAD 1,周快速起效,为期,10,周的，针对,GAD,患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。,治疗第,1,周起，文拉法辛组,HAMA,总分减分值显著优于安慰剂组。,LOCF,：末次观察结转分析,HAMA,：汉密尔顿焦虑量表,*,P,0.05,文拉法辛,vs,安慰剂,*,P,0.001,文拉法辛,vs,安慰剂,文拉法辛剂量：,75-225mg/d,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,34,.,怡诺思治疗GAD 1周快速起效为期10周的，针对GAD患者,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,有效：,HAMA,总分下降,50%,为期,10,周的，针对,GAD,患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。,治疗第,1,周起，文拉法辛组,HAMA,总分减分值显著优于安慰剂组。,临床研究结果显示：,怡诺思,快速有效治疗,GAD,35,.,Nicolini H, et al. Psychol Med,2,项为期,6,个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入,767,例,GAD,患者。,文拉法辛组的有效率显著高于安慰剂组。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,有效：,HAMA,总分下降,50%,合并分析结果显示：,怡诺思,有效治疗,GAD,36,.,2项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入,临床研究结果显示：,怡诺思,治疗,GAD,持续有效,为期,6,个月的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究。共纳入,238,例,GAD,患者。,第,1,周起，文拉法辛组有效率显著高于安慰剂组。,文拉法辛剂量：,75-225mg/d,有效：,HAMA,总分下降,40%,，或者临床疗效总评量表,-,疗效总评,(CGI-I),评分,=1,或,2,*,P,0.01,文拉法辛,vs,安慰剂,*,P,0.001,文拉法辛,vs,安慰剂,Gelenberg AJ, et al. JAMA, 2000; 283: 3082-3088,37,.,临床研究结果显示：怡诺思治疗GAD持续有效为期6个月的随,临床研究结果显示：,怡诺思,有效改善,GAD,患者的躯体症状,为期,10,周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入,581,例,GAD,患者。,治疗,2,周，文拉法辛组,HAMA,躯体因子评分下降值显著优于安慰剂组。,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,HAMA,躯体焦虑因子包括,HAMA,条目,7-13,，分别为：躯体症状（肌肉）、躯体症状（感觉）、心血管系统症状、呼吸系统症状、消化系统症状、泌尿生殖系统症状以及植物神经系统症状。,38,.,临床研究结果显示：怡诺思有效改善GAD患者的躯体症状为期,临床研究结果显示：,怡诺思,治疗,GAD,临床治愈率高,为期,10,周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入,581,例,GAD,患者。,文拉法辛组的临床治愈率显著高于安慰剂组。,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,临床治愈：,HAMA,评分,7,39,.,临床研究结果显示：怡诺思治疗GAD临床治愈率高为期10周,合并分析结果显示：,怡诺思,治疗,GAD,临床治愈率高,2,项为期,6,个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入,767,例,GAD,患者。,文拉法辛组的临床治愈率显著高于安慰剂组。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,临床治愈：,HAMA,评分,7,40,.,合并分析结果显示：怡诺思治疗GAD临床治愈率高2项为期6,合并分析结果显示：,怡诺思,治疗,GAD,可获得持续的临床治愈,2,项为期,6,个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入,767,例,GAD,患者。,第,2,周起，文拉法辛组临床治愈率显著高于安慰剂组。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,临床治愈：,HAMA,评分,7,*,P,0.05,文拉法辛,vs,安慰剂,*,P,0.001,文拉法辛,vs,安慰剂,41,.,合并分析结果显示：怡诺思治疗GAD可获得持续的临床治愈2,合并分析结果显示：,怡诺思,有效降低,GAD,复燃率,2,项为期,6,个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入,767,例,GAD,患者。,文拉法辛组,GAD,复燃率显著低于安慰剂组。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,42,.,合并分析结果显示：怡诺思有效降低GAD复燃率2项为期6个,合并分析结果显示：,怡诺思,有效延长至复燃时间,2,项为期,6,个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入,767,例,GAD,患者。,文拉法辛组,GAD,复燃发生时间显著晚于安慰剂组。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,43,.,合并分析结果显示：怡诺思有效延长至复燃时间2项为期6个月,怡诺思,对肝细胞色素酶系,抑制作用弱，药物相互作用小,常用抗抑郁药对肝细胞色素,P450(CYP),酶系的抑制作用：,酶,药物,CYP1A2,CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6,CYP3A4,氟,西 汀,+,+,+/+,+,+/+,帕罗西汀,+,+,+,+,+,氟伏沙明,+,+,+,+,+,西酞普兰,0,0,0,+,0,文拉法辛,0,0,0,+,0,0:,很少或没有抑制；,+,：轻度抑制；,+,：中度抑制；,+,：重度抑制,Spina E,et al,.,Clin Ther, 2008; 30(7): 1206-1227,44,.,怡诺思对肝细胞色素酶系抑制作用弱，药物相互作用小常用抗抑,总结,指南推荐：怡诺思,为治疗,GAD,的一线用药,怡诺思,治疗,GAD 1,周快速起效,怡诺思,有效治疗,GAD,，临床治愈率高,怡诺思,有效预防,GAD,复燃,怡诺思,中国唯一拥有治疗,GAD,适应症的抗抑郁药,45,.,总结指南推荐：怡诺思为治疗GAD的一线用药怡诺思 4,谢谢！,46,.,谢谢！46.,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,47,.,后面内容直接删除就行47.,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,48,.,感谢您的观看和下载The user can demonstr,