新生儿DIC科室讲-课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿,弥散性血管内凝血,DIC,2024/8/30,1,新生儿弥散性血管内凝血 DIC2023/9/41,定义,：,在致病因子作用下，凝血因子被激活和血管内微血栓广泛形成，同时继发纤溶亢进，导致出血、休克、栓塞（器官功能障碍）和溶血性贫血的一个病理过程。,实质：,血液凝血,-,抗凝血与纤溶,-,抗纤溶失衡,DIC,(,disseminated intravascular coagulation),2024/8/30,2,定义：DIC(disseminated intravascu,新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、处于高凝状态及纤溶活动增强；,易患重症感染、寒冷损伤、缺氧,-,酸中毒、休克、,NEC,、呼吸循环衰竭等；,常见病因：新生儿窒息 新生儿硬肿症 感染 新生儿溶血等,新生儿易发生,DIC,的原因,2024/8/30,3,新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、处于高凝状态,新生儿窒息,所有窒息新生儿尤其重度窒息存在凝血和纤溶的异常,存在着以高凝为主的早期,DIC,。,血管内皮损伤参与窒息损伤的病理生理过程,尤其酸中毒时表现更明显,且与严重程度相,一致,。,2024/8/30,4,新生儿窒息所有窒息新生儿尤其重度窒息存在凝血和纤溶的异常,存,新生儿硬肿症,发病机制：,1.,寒冷和缺氧导致毛细血管受损时，可释放出组织凝血活酶，,2.,血浆外渗，血液浓缩而导致红细胞聚集，使血液粘滞度增高，加重局部组织缺氧,2024/8/30,5,新生儿硬肿症发病机制：2023/9/45,（一）启动内源性凝血系统,接触激活,缺氧、酸中毒等使血管内皮细胞损伤，胶原、内毒素等表面带负电荷的物质与血液中,因子相互接触后，,因子被激活（,a),，启动内源性凝血系统。,（二）启动外源性凝血系统,损伤的组织、细胞释放,TF,入血，,a,与,TF,形成复合物，激活因子,，由此激活外源性凝血系统,新生儿,DIC,发生机制,2024/8/30,6,（一）启动内源性凝血系统新生儿D,（三）纤维蛋白溶解系统被激活,凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。,1.,凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原,成为纤溶酶；,2.,缺氧、酸中毒直接激活纤溶系统。,新生儿,DIC,发生机制,2024/8/30,7,（三）纤维蛋白溶解系统被激活新生儿DIC发生机制,APTT,PT,TT,FDP,具有强大的抗凝作用，加重出血,。,2024/8/30,8,APTTPTTT FDP具有强大的抗凝作用，加重出血。202,（,三）蛋白,C,抗凝系统调节能力降低,新生儿,DIC,发生机制,2024/8/30,9,（三）蛋白C抗凝系统调节能力降低新生儿DIC发生机制20,新生儿,DIC,临床特点,（,1,）急性起病；,（,2,）,DIC,前期和高凝期持续时间短暂，无出血表现，临床不,易发现；,（,3,典型,DIC,四大临床表现：出血、休克、栓塞、溶血。,临床表现,2024/8/30,10,新生儿DIC临床特点临床表现2023/9,1.,发生部位,皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等,2.,发生机制,（,1,）凝血因子、血小板因消耗而减少凝血功能障碍；,（,2,）纤溶系统激活；,（,3,）,FDP,的形成： 抑制纤维蛋白多聚体的形成；,抑制血小板的粘附、聚集。,；,临床表现：出血,2024/8/30,11,临床表现：出血2023/9/411,1,.,临床特点：,伴有出血，但与出血量不一致。,面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿、血压下降等。,2.,发生机制：,广泛微血栓形成，微循环通路受阻，血液循环障碍，回心血量和心排出量不足，血压下降，出现休克；,心泵功能障碍：冠脉内微血栓形成心肌缺血外周血管床扩张；,激肽、组胺 微血管扩张、管壁通透性增高。,临床表现：休克,2024/8/30,12,1.临床特点：临床表现：休克2023/9/412,（三）器官功能障碍,1,、发生机制：,微血栓形成阻塞微循环,2,、临床特点,以肾、肺功能障碍最多见,严 重时可发生,MOF,。,早期具有可逆性。,（四）微血管病性溶血性贫血,1,、发生机制,红细胞的机械性损伤裂体细胞,2,、临床特点,发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。,外周血涂片裂体细胞比例,2%,1.,临床特点,（,1,）主要见于高凝期，早期具有可逆性。,（,2,）临床表现随受累器官不同而异，可出现呼吸困难，肝、肾功能衰竭,惊厥、昏迷，肢端坏死，皮肤坏疽等。,（,3,）以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生,MOSF,。,2.,发生机制,广泛微血栓形成，阻塞微循环，受累器官（肾、肝、脑、肺、消化道）缺血缺氧，功能障碍甚至坏死。,临床表现：栓塞,2024/8/30,13,（三）器官功能障碍 1.临床特点 临床表现：栓塞2023,（三）器官功能障碍,1,、发生机制：,微血栓形成阻塞微循环,2,、临床特点,以肾、肺功能障碍最多见,严 重时可发生,MOF,。,早期具有可逆性。,（四）微血管病性溶血性贫血,1,、发生机制,红细胞的机械性损伤裂体细胞,2,、临床特点,发生率不高。具有溶血性贫血 的症状。,外周血涂片裂体细胞比例,2%,1.,临床特点,（,1,）发生率不高。,（,2,）具有溶血性贫血的症状（贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热）。,（,3,）外周血涂片裂体细胞比例,2%,。,2.,发生机制,微血管内广泛凝血，形成网格结构，红细胞通过时机械性损伤裂体细胞,临床表现：溶血,2024/8/30,14,（三）器官功能障碍 1.临床特点 临床表现：溶血2023/9,微血管病性溶血性贫血,DIC,血象（裂体细胞）,机制：,1.RBC,挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；,2.,红细胞变形能力下降，脆性增加。,2024/8/30,15,微血管病性溶血性贫血 DIC血,DIC,的分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,病理生理 凝血功能亢进 凝血功能障碍 纤溶亢进,病理解剖,广泛微血栓 微血栓 微血栓消失,临床表现,无明显临床症状 出血、器官功能 出血,障碍,2024/8/30,16,DIC的分期,PLT,：呈进行性减少，,10010,9,/L,，,MPV,增大。,CT,（试管法）：正常为,7-12min,，在,DIC,高凝期明显缩短，进入消耗性低凝期明显延长。,PT,：正常新生儿平均,16s,。,DIC,诊断标准：日龄,4,天者,20s,；,5,天者,15s,。,APTT,：正常足月儿,37-45s,，早产儿,72s,。,DIC,诊断标准：,45s,。,Fbg,：正常新生儿为,1.17-2.25g/L,。,DIC,诊断标准：,1.17g/L,。,FDP:,正常值,:,乳胶凝集实验,血浆,FDP 10,g/ml,；,ELISA,尿,FDP 2817,g/ml,。,D-D,：提示体内有凝血酶和血栓形成，并反映纤溶酶的活性。血浆正常值：,0-0.5mg/L,；,DIC,时明显升高。,TT,：正常新生儿为,19-44s,。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时延长（比对照组延长,3s,）。,DIC,实验室检查,2024/8/30,17,PLT：呈进行性减少，100109/L，MPV增大。DI,传统新生儿,DIC,诊断标准,患儿诱发,DIC,的原发病存在,并在此基础上出现出血倾向、微血管栓塞、休克、溶血等临床征象时,应考虑,DIC,存在。,实验室检查确诊：,PLT45s,；,Fib0.5mg/L,或,FDP20mg/L,。,上述,4,项实验室检查中,3,项异常,结合临床特点即可作出诊断。,在实际临床工作中，当患儿满足上述诊断标准时，病情往往比较严重，,DIC,已发展到中晚期。,2024/8/30,18,传统新生儿DIC诊断标准患儿诱发DIC的原发病存在,并在此基,新生儿,DIC,的,诊断：分级诊断,step4,step3,step2,step1,结果积分及诊断,实验室结果评分,DIC,实验室检查,DIC,临床评估,2024/8/30,19,新生儿DIC的诊断：分级诊断step4step3,临床评估,诱发因素：患儿是否存在引起,DIC,相关性因素或疾病？有，继续以下步骤；无，结束。,实验室检查,PLT,、,PT,、纤维蛋白相关标志物（可溶性纤维蛋白单体或,FDP,）、,Fbg,实验室结果评分,PLT,：,10010,9,/L,为,0,分，,50-10010,9,/L,为,1,分，,5010,9,/L,为,2,分。,纤维蛋白相关标志物：不高为,0,分，中度升高,2,分，明显升高,3,分。,PT,：,3s,为,0,分，,3s,但,6s,为,1,分，,6,s,为,2,分。,Fbg,：,1g/L,为,0,分，,1g/L,为,1,分。,实验室结果积分及判断,积分,5,分，显性,DIC,，每日重复检测上述指标。,积分,5,分，非显性,DIC,，每,2,天重复检测上述指标。,DIC,的分级诊断标准,(,ISTH,显性,DIC,评分系统,),2024/8/30,20,临床评估DIC的分级诊断标准(ISTH显性DIC评分系统,2024/8/30,21,2023/9/421,前,D IC,诊断标准,(1),危险度评估,:,是否存在易致,D IC,的基础疾病,:,是计,2,分,;,否,计,0,分。,(2),主要指标,:,PLT,计数,: 100 109 L - 1,计,0,分,; 100 109 L - 1,计,1,分。进行性上升计,- 1,分,;,稳定计,0,分,;,进行性下降计,1,分,;,纤维蛋白相关标志物,(,如可溶性纤维蛋白单体,/FDP) :,无升高计,0,分,;,升高计,1,分。进行性下降计,- 1,分,;,稳定计,0,分,;,进行性上升计,1,分,; PT,延长,: 3 s,计,1,分。进行性延长计,1,分,;,稳,定计,0,分,;,进行性缩短计,- 1,分。,( 3),特异性指标,:,抗纤维蛋白酶水平,:,正常计,- 1,分,;,降低计,1,分,;,蛋白,C,水平,:,正常计,- 1,分,;,降低计,1,分,;,TAT,复合物水平,:,正常计,- 1,分,;,升高计,1,分。,(4),累计评分。,(5),结果判断,:,评分,5,分,符合显性,D IC;,评分, 5,分,提示前,D IC,。,2024/8/30,22,前D IC诊断标准(1)危险度评估:是否存在易致D IC的基,JMHW,诊断标准,(1),患者是否存在已知可致,D IC,的基础病变。如果存在, 1,分,;,不存在计,0,分。,(2),临床症状,:,出血计,1,分,;,无出血计,0,分。,(3),器官功能障碍,:,有计,1,分,;,无计,0,分。,(4),实验室检查结果,:,纤维蛋白降解产物,(FDP,mg,L - 1 ) : FDP40,计,3,分,; 20FDP 40,计,2,分,;10FDP 20,计,1,分,; FDP 10,计,0,分,;, ( PLT,计数,109 L - 1 ) : PLT50,计,3,分,; 50 PLT80,计,2,分,; 80 120,计,0,分,;,纤维蛋白原,( Fg,g,L - 1 ) : Fg1,计,2,分,; 1 1. 5,计,0,分,;,凝血酶原时间,( PT,患者,/,正常,) : PT1. 67,计,2,分,;1. 25PT 1. 67,计,1,分,; PT 1. 25,计,0,分。,(5),累计评分。,(6),结果判断,:,评分,7,诊断为,DIC,2024/8/30,23,JMHW诊断标准 (1) 患者是否存在已知可致,临床诊断轻症,DIC,存在一定的困难，主要原因有二：一是轻症,DIC,患儿早期表现隐匿，且与原发疾病（窒息、,HIE,、,MAS,等）临床表现相互交叉重叠；二是,DIC,确诊所依靠的凝血功能指标,PLT,、,PT,、,APTT,、,TT,和,Fbg,在,DIC,早期可以基本正常（假阴性，造成漏诊）。,患儿出现采血困难或血液易凝，就应高度警惕有无,DIC,存在可能。,若等到临床医生发现患儿出血、休克和栓塞时才考虑,DIC,已为时过晚，,DIC,已进入后期（低凝期）,错过治疗的最佳时机。,新生儿,DIC,的诊断,2024/8/30,24,临床诊断轻症DIC存在一定的困难，主要原因有二：一是轻症,DIC,的治疗原则,肝素疗法,病因治疗,改善微循环,其它：抗凝血酶等,纠正低氧血症和酸中毒,补充凝血因子,DIC,2024/8/30,25,DIC的治疗原则肝素疗法病因治疗改善微循环其它：抗凝血酶等纠,DIC,患儿往往合并有休克和重要脏器（心、肾等）功能不全。一方面，低右应用可以发挥改善微循环、纠正休克以及阻止,DIC,发生发展的作用；但另一方面，低右应用可增加已经受损的心、肾功能负荷，引起心、肾功能衰竭。,低右扩容治疗,2024/8/30,26,DIC患儿往往合并有休克和重要脏器（心、肾等）功能不全。,应用前评估心、肾功能；应用过程中监测心、肾功能。,及早应用，根据心、肾功能选择合适剂量，并在应用过程中根据患儿病情变化调整剂量和用法。,联合应用,-,受体阻断剂，并纠正酸中毒等。,低右扩容,2024/8/30,27,应用前评估心、肾功能；应用过程中监测心、肾功能。 低,低右首剂,10-15ml/kg,，静脉滴注；,以后,6,12,小时,1,次，每次,5,10ml/kg,；,每日总量不超过,20-25ml/kg,；,根据心、肾功能调整。,低右扩容治疗,2024/8/30,28,低右首剂10-15ml/kg，静脉滴注；低右扩容治疗2023,及时有效应用肝素可阻断,DIC,进展，是治疗新生儿,DIC,的关键之一,;,但应用时机及剂量难以掌握，有加重出血的危险性,肝素抗凝治疗,2024/8/30,29,及时有效应用肝素可阻断DIC进展，是治疗新生儿DIC的关键,早期应用：,DIC,早期处于高凝状态，是肝素治疗,DIC,的最佳时机。,超小剂量：小剂量肝素作用平稳，并能使出血的潜在危险降到最低。,低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝效果高效、稳定、安全等优点。,皮下注射：肝素经皮下注射后吸收缓慢而均匀,并能维持较低的有效浓度和较长的抗血栓作用，出血发生率低，一般不需要监测。,应用个体化：肝素不是对所有的,DIC,有效，对已经形成的血栓无效，也不能终止,DIC,的病理过程，故应针对不同病因、不同疾病的不同时期采取不同的治疗方案。,联合,AT-III,：单独应用肝素效果欠佳时，可联合应用,AT-III,。,肝素治疗,DIC,的对策,2024/8/30,30,早期应用：DIC早期处于高凝状态，是肝素治疗DIC的最佳时,理论依据,凝血程序是一个生物放大过程,若能在早期阻止它,只需少量抑制物便可达此目的。,肝素在体内能循环往复地发挥抗凝作用,因为肝素可从,AT-III-,肝素,-,因子,Xa,复合物中分离重新起作用,其本身不被消耗；肝素抗凝活性随血小板数量减少而增加。,患儿即使处于有出血倾向的低凝期和晚期,DIC,时,采用超小剂量肝素治疗仍然安全有效。,超小剂量肝素治疗新生儿,DIC,2024/8/30,31,理论依据超小剂量肝素治疗新生儿,heparin,thrombin,*,AT III,AT III,heparin,thrombin,*,thrombin,*,heparin,AT III,AT III,thrombin,*,heparin,*,can also be Factor Xa,带有大量阴电荷,有带阳电荷的赖氨酸残基,发生变构,重新作用于其他,AT-，,连续应用可使后者耗竭,肝素的抗凝机制,2024/8/30,32,heparinthrombin*AT IIIAT IIIhe,应用方法,：,早期皮下注射超小剂量肝素,优点：,-,吸收缓慢、均匀，持久发挥抗血栓作用。,-,操作较静脉简单，可在,DIC,各期给药。,-,应用中不易引起出血、瘀斑,使用安全，不需反复检测,凝血指标。,-,不引起,AT-III,减少。,超小剂量肝素治疗新生儿,DIC,2024/8/30,33,应用方法 ： 早期皮下注射超小剂量肝素超小剂量肝素治疗新生,应用方法,低分子肝素钙：,10-20-40U/kg,次，皮下注射，每日,2,次；或,1U/kgh,，持续静脉泵入，连用,3,5,天。,普通肝素钠：,0.05,0.1 mg/kg,次，持续静脉泵入，每日,2,次；或,6U/kg,次，皮下注射，每,6-8,小时一次，连用,3,5,天复查凝血指标。,当患儿出血停止、凝血指标恢复正常，同时,PLT,恢复正常或接近正常且趋于稳定后停用肝素。,超小剂量肝素治疗新生儿,DIC,2024/8/30,34,应用方法超小剂量肝素治疗新,肝素的不良反应,1.,不良反应：,发生自发性出血。出血严重者立即停药，并用鱼精蛋白,解救。,2.,解救机制,鱼精蛋白含有较多精氨酸残基,具有强碱性,通过离子链,与肝素形成稳定复合物,从而使肝素失去活性。,3.,用法用量,1mg,鱼精蛋白可中和,100U,（,1mg,）肝素，每次剂量不可超过,50mg,用,1%,溶液缓慢静脉注射。,2024/8/30,35,肝素的不良反应 1.不良反应：2023/9/435,国外将,AT-,、活化蛋白,C,和水蛭素用于,DIC,替代治疗,取得一定疗效。,新生儿临床应用经验少。,抗凝血因子治疗新生儿,DIC,矛盾,2024/8/30,36,国外将AT-、活化蛋白C和水蛭素用于DIC替代治疗,取得一,理论：低水平的,AT-,与患儿高病死率相关,而,DIC,早期血浆,AT-,浓度和活性降低直接影响肝素疗效。,机制：,AT-III,通过肝素连接中心与内皮葡萄胺聚糖结合而释放前列环素所致。,合用：与肝素合用效果好。,剂量：,III,期临床，新生儿剂量尚未确定。,目标：使体内抗凝血酶增加,70%-80%,。,抗凝血因子（,AT-,）,治疗新生儿,DIC,2024/8/30,37,理论：低水平的AT-与患儿高病死率相关,而DIC早期血浆A,理论：,-,蛋白,C,是生理抗凝血物质，,DIC,被消耗。补充蛋白,C,浓缩剂可使窒息患儿血浆蛋白,C,恢复正常水平，并可使,D-D,下降,血小板和纤维蛋白原上升。,-APC,与肝素联用可提高疗效。,机制：,-,通过灭活,Va,和,VIIIa,减少凝血酶的生成。,-,形成纤溶酶原激活物抑制剂，促纤溶作用。,剂量：,12.5U/kgh,。,APC,治疗新生儿,DIC,2024/8/30,38,理论：APC治疗新生儿DIC2023/9/438,DIC,晚期凝血因子和血小板的减少可增加,DIC,患儿出血的危险性。,临床上，当,PLT,小于,2010,9,/L,，或有出血征象且血小板低于,5010,9,/L,、纤维蛋白原小于,100mg/L,时,为输注相应血液制品的指征。浓缩血小板：,0.2,0.4U/kg,，每,12h 1,次。,抗凝治疗有效及,DIC,发展停止后仍有持续出血者，提示凝血因子减少,可输注冷沉淀（剂量,10 ml/kg,静脉滴注）或新鲜冰冻血浆（,10,20ml/kg,静脉滴注, 1,2h,滴完；如继续出血,可每,8,12 h,静滴,1,次）。,患儿存在活动性出血，需要侵袭性操作，不治疗就会出现严重出血等情况下也应进行替代治疗,不良反应：,1.,用血（输血反应、传染病）风险。,2.,某些血液制品（浓缩凝血因子）可能含有被激活的有害因子,血液制品,替代治疗,DIC,2024/8/30,39,DIC晚期凝血因子和血小板的减少可增加DIC患儿出血,谢谢！,2024/8/30,40,2023/9/440,2024/8/30,41,2023/9/441,