抗心律失常药物的临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,抗心律失常药物的临床应用,抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用一、心肌组织的基本电生理特性和心肌 细胞电生理基本知识,二、抗心律失常药物传统分类和基本应用原则,三、常见心律失常的药物治疗,四、胺碘酮的临床应用,五、近几年出现的抗心律失常药物介绍2021/3/102,抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药物的临床应用抗心律失常药,一、心肌组织的基本电生理特性和心肌 细胞电生理基本知识,二、抗心律失常药物传统分类和基本应用原则,三、常见心律失常的药物治疗,四、胺碘酮的临床应用,五、近几年出现的抗心律失常药物介绍,2021/3/10,2,一、心肌组织的基本电生理特性和心肌,第一部分,心肌组织的基本电生理特性和心肌 细胞电生理基本知识,2021/3/10,3,第一部分心肌组织的基本电生理特性和心肌,心肌组织四大生理特性：,收缩性,兴奋性,传导性,自律性,2021/3/10,4,心肌组织四大生理特性：2021/3/104,心脏传导系统解剖,2021/3/10,5,心脏传导系统解剖2021/3/105,心肌细胞动作电位,(action potential, AP),离子通道开放，阳离子内流,去极,阳离子外流,复极,去极,0,+30,mv,-90,-70,复极,2021/3/10,6,心肌细胞动作电位 (action potential, AP,心肌动作电位及离子转运,动作电位时程,（,action potential duration,APD,）,：,0,3,相,主要受,K,+,外流速度的影响，膜电位恢复所需时间,4,相：,Na,+,-K,+,ATPase,4,相,0,相：,大量,Na,+,内流,0,+30,2,相：,Ik,K,+,外流，,Ca,+,、,Na,+,内流,3,相：,Ik,大量,K,+,外流,mv,-90,1,相：,Ito,K,+,短暂外流,-70,APD,2021/3/10,7,心肌动作电位及离子转运动作电位时程（action poten,自律细胞的自律性,自律细胞,4,相不稳定,自动缓慢去极化。,自律细胞,4,相复极完毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位（,MDP,）,非自律细胞,自律细胞,SA/AV,结,2021/3/10,8,自律细胞的自律性自律细胞4相不稳定自动缓慢去极化。自律细胞,一、心肌细胞膜电位,静息电位（,RP,）极化：膜内较膜外负,90mv(,心室肌、蒲氏纤维,),动作电位 （,action potential, AP,）先除极后复极,0,相（快速除极）,Na,+,内流,1,相（快速复极初期）,K,+,短暂外流,2,相（缓慢复极）,Ca,2+,、,Na,+,（少量）内流，,K,+,外流,3,相（快速复极末期）,K,+,外流,4,相（静息期）,非自律细胞,静息电位,自律细胞,4,相坡度（斜率）,最大舒张期电位（,MDP,）,Na,+,外流，,K,+,内流,恢复原来极化状态,正常心肌电生理,离子通道,Na,+,、,Ca,2+,、,K,+,通道,2021/3/10,9,一、心肌细胞膜电位非自律细胞静息电位自律细胞 4相坡,二、快反应细胞,慢反应细胞,心房肌、心室肌、蒲,氏纤维,窦房结、房室结、,病变心肌,膜电位,大（,-80,-95 mV,） 小（,-50,-70 mV,）,0,相,快,Na,+,内流为主,慢,Ca,+,内流,去极快 去极慢,传导,快,(0.44.0 m/s),慢,(0.020.05 m/s),4,相,Na+,内流,Ca,+,内流,K,+,外流,K,+,外流,2021/3/10,10,二、快反应细胞 慢反应细胞心房肌、心室肌、蒲,心律失常发生的机制,自律性,或异常：,交感神经功能亢进：,窦房结起搏点冲动发放加速,窦性心动过速,窦房结功能,或潜在起搏点自律性,：,异位起搏点冲动的形成,早搏，二联律,-,反复出现：心动过速,非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：,静息电位,-60mV,时，亦能出现自律性异常,（一）冲动形成异常,2021/3/10,11,心律失常发生的机制自律性或异常：（一）冲动形成异常2021,抗心律失常药物传统分类和基本应用原则,第二部分,2021/3/10,12,抗心律失常药物传统分类和基本应用原则第二部分2021/3/,1,、,降低自律性,4,相,Na,+,内流, Ca,+,内流, K,+,外流,3,相,K,+,外流,而,MDP,上移阈电位（阻,Na,+,通道）,3,、消除折返,加快传导,而消除单向阻滞：,0,相,Na,+,的内流,，,膜反应性,减慢传导,而使单向阻滞,变成双向阻滞,Lidocaine,，,Phenytoin sodium,2,、减少后去极与触发活动,抗心律失常药物的作用机理,4,相坡度变平,0,相,Na,+,的内流,，,膜反应性,Quinidine,2021/3/10,13,1、降低自律性 4相 Na+内流 Ca+内流,、阻Na,+,内流药：,根据阻滞钠通道情况又分,-IA奎尼丁,quinidine,-IB利多卡因,lidocaine,-IC普罗帕酮,propafenone,三、抗心律失常药物的分类,Sodium channel blockers,-,blockers,propranolol,、,-,受体阻滞药：,心得安（普萘洛尔）,Increased APD drugs,amiodarone,、延长,APD,药：,乙胺碘呋酮（胺碘酮）,Calcium channel blockers,verapamil,、阻,Ca,2+,内流药：,维拉帕米（戊脉安）,（异博定）,2021/3/10,14,、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分,一、,类药,钠通道阻断药,（一）,A,类药物：,中度抑制,Na,+,内流,奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,奎尼丁,（,Guinidine,）,本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体,2021/3/10,15,一、类药钠通道阻断药 奎尼丁（Guini,体内过程,口服,F,为,70%,80%,，,30 min,出现作用，,2,3h,作用最强,血浆蛋白结合率为,80%,心肌浓度,=10,血药浓度,肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）,酸性尿中排泄,临床应用,广谱，各种快速型心律失常,治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快,2021/3/10,16,体内过程临床应用 治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快20,不良反应,发生率：,1/3,，安全范围窄,栓塞：,窦性复律，收缩力,心房附壁栓子脱落,金鸡钠反应：,胃肠、,CNS,反应（,耳鸣、听力,，,视力模糊、晕厥等）,低血压,（阻断,受体）,其他：,药热，血小板,，易引起地高辛中毒,房室及室内传导阻滞,治疗浓度：,心室内传导减慢，,QRS,波延长,50%,，,为中毒，应减量,2021/3/10,17,不良反应发生率：1/3，安全范围窄2021/3/1017,高浓度：,窦房，房室传导阻滞；,室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏,纤维自律性,所致,奎尼丁晕厥或猝死：,引起严重心动过速型心律失常,晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞,众多异位节律点发放冲动所致,处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、,异丙肾上腺素、乳酸钠,2021/3/10,18,高浓度：窦房，房室传导阻滞；2021/3/1018,普鲁卡因胺（,Procainamide）,【,药理作用,】,：,1 对心脏的直接作用与奎相似但弱 2 仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断,受体,【应,用,】,：,1 房扑、房颤: 疗效不如奎尼丁 2 对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁 3 治疗心梗后室性Arr （猝死）,【不良反应】,肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA） 仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红 斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。,丙吡胺,（Disopyramide）,对心脏的直接作用与奎尼丁相似,心功能:丙普奎 加重Arr:丙普奎普,其它IA类药物,2021/3/10,19,普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用】：1 对,（二）,B,类药物：,利多卡因、苯妥因钠、美西律,电生理特点：,1,、轻度阻,Na,+,内流,促,K,+,外流,2,、相对延长,ERP,3,、频率依赖性,浦氏纤维对其敏,感,只对室性心律失常有效,（窄谱）,2021/3/10,20,（二）B类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：1,利多卡因,（,Lidocaine,）,药理作用,1,、降低自律性,（,4,相坡度，,浦氏纤维自律性,）,2,、改善传导性：,细胞外,K,+,低时促,K,+,外流致超极化,加快传导,消除折返,心肌梗死区能减慢传导,消除折返,高浓度时或细胞外高,K,+,减慢传导,3,、,ERP,相对延长,2021/3/10,21,利多卡因（Lidocaine）2021/3/1021,体内过程,首关效应明显口服无效。静注维持,10,20 min,，需静滴给药后,5,7h,达稳态血药浓度。,高效、快效、短效、安全,不良反应,1 CNS,：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，,呼吸抑制。,2,大剂量：,Bp,，窦性停博。,3 II,、,III,房室传导阻滞,禁用,临床应用,室性心律失常。（房性无效）,急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的,可选,药。,2021/3/10,22,体内过程不良反应 1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，临,药理作用,阻滞,Na,+,通道,传导（心房、心室、浦肯野纤维）,自律性（浦肯野纤维）,ERP,（亦阻,+,通道）,阻断,受体和,Ca,2+,通道（轻度），可 致哮喘，心动过缓和负性肌力作用,（三）,C,类药物：,重度阻滞,Na,+,通道,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,普罗帕酮（,Propafenone,）（心律平）,1,2,2021/3/10,23,药理作用 阻滞Na+通道,药理作用,阻断心脏,1,受体,阻断,Na,+,通道,促进,K,+,外流：,APDERP,，,大剂量则明显延长之（阻断,Na,+,通道,膜稳定作用）,ERP,使,4,相,K,+,外流,传导,Na,+,、,Ca,+,内流,自律性,1,-,受体阻滞,心力,心率,二、,类药,肾上腺素受体阻断药,应用：,窦性心动过速,首选,其它室上性,Arr,或合并有高血压、心绞痛的患者,普萘洛尔（,Propranolol,）（心得安）,2021/3/10,24,药理作用阻断心脏1受体,三、,类药,延长动作电位时程药,见后,胺碘酮（,Amiodarone,）,作用特点,慢效、长效、广谱,2021/3/10,25,三、类药延长动作电位时程药见后,四、,类药,钙拮抗药,维拉帕米（,Verapamil,） （戊脉安）（异博定）,作用：,选择性阻滞慢钙通道，抑制,Ca,+,内流,1,、窦房结及房室结自律性,2,、传导,、,ERP,，利于消除折返,3,、心肌收缩力,，耗氧,4,、外周血管扩张，血压,应用：,阵发性室上性心动过速：,首选,也适用于兼有心绞痛，高血压的患者,房颤、房扑患者心室率,不良反应：,低血压。,iV,过快可引起心动过缓、传导阻,滞、心衰（与,受体阻滞剂合用症状加重）,2021/3/10,26,四、类药钙拮抗药维拉帕米（Verapamil） （戊脉,快速型心律失常的用药原则,治疗目的：,1,、恢复并维持窦性心律，缓解症状,2,、改善生活质量,3,、预防因心律失常发生的死亡,4,、延长生存期,用药原则,1,、针对原发病，去除诱因,2,、以最小剂量取得满意疗效,3,、先降低危险性，后缓解症状,4,、注意药物的不良反应及致心律失常作用,2021/3/10,27,快速型心律失常的用药原则治疗目的：1、恢复并维持窦性心律，,Vaughan-William,分类,类,Na,离子阻断剂,A:,奎尼丁,B:,利多卡因,C:,心律平,类,受体阻断剂,倍他乐克,类,K,离子阻断剂,胺碘酮,类,Ca,离子阻断剂,异搏定,2021/3/10,28,Vaughan-William 分类类Na离子阻断剂A:,第三部分,常见心律失常的抗心律失常药物治疗,房性早搏、室性早搏,房扑、房颤、房速,室上性心动过速,室速、室颤,窦缓、窦速,室性逸搏心率,2021/3/10,29,第三部分常见心律失常的抗心律失常药物治疗2021/3/102,房性早搏、室性早搏,积极寻找病因,若无器质性心脏病，患者早搏相关症状较重可考虑使用,受体阻滞剂，例如倍他乐克ZOK,关键点：,排除器质性心脏病,寻找诱发因素,权衡服用抗心律失常药物的利弊,2021/3/10,30,房性早搏、室性早搏积极寻找病因2021/3/1030,房扑、房颤,选择节律控制策略，一般静脉复律药物可选择胺碘酮、心律平（心功能良好）、有时西地兰也可奏效（但不是抗心律失常药物），依布利特转复效果较好。转复后胺碘酮或心律平长期口服维持窦性心律。,选择频率控制策略，一般使用,受体阻滞剂、CCB或洋地黄控制心室率，改善心功能。,房性心动过速一般抗心律失常药物效果较差，可考虑射频消融治疗。,2021/3/10,31,房扑、房颤选择节律控制策略，一般静脉复律药物可选择胺碘酮、心,室上性心动过速,如有血流动力学障碍，立即电复律,若无血流动力学障碍，首先腺苷（快速推注），心律平，胺碘酮或异搏定。,经典室上速可考虑射频消融治疗。,2021/3/10,32,室上性心动过速如有血流动力学障碍，立即电复律2021/3/1,室速、室颤,心梗急性期偶发室早、短阵室速可严密监测，暂时不用抗心律失常药，积极改善心肌缺血，预防心功能恶化；若室性早搏和短阵室速频发可考虑静脉使用胺碘酮。,对于无器质性心脏病的特发性室速药物可考虑胺碘酮或心律平等，但一般效果不理想，必要时考虑射频消融治疗。,2021/3/10,33,室速、室颤心梗急性期偶发室早、短阵室速可严密监测，暂时不用,窦缓、窦速,严重的窦缓抢救时阿托品静脉推注，起搏器治疗是有效的方法；,一般窦速要积极寻找病因，不适当窦速一般选择,受体阻滞剂控制。,2021/3/10,34,窦缓、窦速严重的窦缓抢救时阿托品静脉推注，起搏器治疗是有效的,室性逸搏心率,对于由于严重疾病导致的室性逸搏心律一般可考虑使用异丙肾静脉滴注，保证必要的心脏输出量，阿托品往往无效或效果不显著。,2021/3/10,35,室性逸搏心率对于由于严重疾病导致的室性逸搏心律一般可考虑使用,第四部分,胺碘酮的临床应用,2021/3/10,36,第四部分胺碘酮的临床应用2021/3/1036,胺碘酮最早于,1968,年作为血管扩张剂在法国上市,用于心绞痛治疗,1976,年,Rosenbaum,首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗,并获得较好临床疗效,1985,年,美国,FDA,正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等,目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证,2021/3/10,37,胺碘酮最早于1968年作为血管扩张剂在法国上市, 用于心绞痛,胺碘酮电生理作用机制,广泛阻断钾通道,轻度阻断钠通道,阻断,L,型钙通道,非竞争性抑制,和,受体,胺碘酮属,类抗心律失常药物,兼有,4,类抗心律失常药物作用,2021/3/10,38,胺碘酮电生理作用机制广泛阻断钾通道 胺碘酮属类抗心律失常药,胺碘酮在我国应用已有,20,多年历史,其临床应用范围越来越广,从教学医院到社区医院都在用,国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多,1999,2007,年共,1560,篇,2006,、,2007,两年,516,篇,如何评价胺碘酮的抗心律失常作用,临床疗效？,安全性？,2021/3/10,39,胺碘酮在我国应用已有20多年历史,其临床应用范围越来越广 2,临床医师对胺碘酮的认识,胺碘酮临床应用,30,年,第一个,10,年,胺碘酮因剂量应用过大,导致副反应严重且发生率高,使应用走向低谷,第二个,10,年,胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后,重新受到重视,近,10,年来,大量的循证医学证实胺碘酮是一安全而又有很强疗效的药物,开始了胺碘酮辉煌鼎盛时代,2021/3/10,40,临床医师对胺碘酮的认识胺碘酮临床应用30年2021/3/10,一、胺碘酮的临床疗效评价,2021/3/10,41,一、胺碘酮的临床疗效评价2021/3/1041,（一）,胺碘酮在房颤治疗中的应用,2021/3/10,42,（一）胺碘酮在房颤治疗中的应用2021/3/1042,房颤治疗目标,控制心率,转复心律,预防血栓,胺碘酮在“心率和心律”控制方面具有举足轻重的作用,2021/3/10,43,房颤治疗目标2021/3/1043,1.,控制房颤心室率,2006,年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见,:,类推荐,:,无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。,a,推荐,:,其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。,b,推荐,:,用,受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时,可口服胺碘酮。,房颤合并预激旁路前传,如血流动力学稳定,可静脉注射胺碘酮。,2021/3/10,44,1. 控制房颤心室率2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意,2.,房颤复律时的应用,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤治疗指南,在房颤药物复律中作为,a,类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物,另一个,a,类推荐,:,预先服用胺碘酮、心律平等药物,对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。,2021/3/10,45,2. 房颤复律时的应用2006年ACC/AHA/ESC房颤治,胺碘酮的特点,转复率高,:,用胺碘酮进行房颤转复的成功率,45%,95%,平均成功率高达,80%,一项荟萃分析总结了,441,例房颤转复的情况,结果,354,例转复成功,胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期,故不需要联合应用地高辛、,受体阻滞剂或钙拮抗剂,2021/3/10,46,胺碘酮的特点转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功率45%,胺碘酮的特点,胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破,:,左房直径,45mm,或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。,循证医学及临床资料均提示,绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复,并能维持窦性心律。,2021/3/10,47,胺碘酮的特点胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破:左房直径,胺碘酮在维持“窦律”中的地位,CTAF,试验（加拿大心房颤动试验）,是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究（入选病人,403,例）,结果：,窦律维持情况,1,年,3,年,5,年,持续性房颤,95% 90% 82%,阵发性房颤,80% 57% 43%,目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物,2021/3/10,48,胺碘酮在维持“窦律”中的地位CTAF试验（加拿大心房颤动试验,3.,在围手术期房颤中的应用,（,1,）,围手术期房颤发生率高,非心胸外科手术中房颤发生率约,3%,心胸外科手术时房颤发生率达,17%,50%,50%,发生在术后,2d,内, 3d,后发生率迅速下降,围手术期房颤高发的原因,年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化,对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增,2021/3/10,49,3. 在围手术期房颤中的应用（1）围手术期房颤发生率高202,3.,在围手术期房颤中的应用,（,2,）,尽管部分围手术期房颤具有自限性,但多数需要治疗,除,受体阻滞剂之外,胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视,循证医学结果表明：口服及静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率,不增加围手术期的并发症,2021/3/10,50,3. 在围手术期房颤中的应用（2）尽管部分围手术期房颤具有自,（二）胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用,2021/3/10,51,（二）胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用2021/3/1051,1.,指南的推荐意见,2006,年,ACC/AHA/ESC,室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出,:,胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用,推荐意见有,类和,a,类两种,2021/3/10,52,1.指南的推荐意见2006 年ACC/AHA/ESC 室性心,类推荐,反复发作的多形性室速、不伴,QT,间期延长时,应给予负荷量胺碘酮,因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和,受体阻滞剂后,应当静脉应用胺碘酮,2021/3/10,53,类推荐2021/3/1053,a,类推荐,持续性单形性室速伴血流动力学不稳定,复律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静注胺碘酮,冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮,陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速,单用,受体阻滞剂无效时，行胺碘酮,+,受体阻滞剂联合治疗,应当植入,ICD,的各种室速,对不能或拒绝植入,ICD,者,可用胺碘酮替代治疗,2021/3/10,54,a 类推荐持续性单形性室速伴血流动力学不稳定, 复律不成功,胺碘酮的特点,标、本兼治,原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心,肌梗死、心力衰竭等有关,治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律,失常,治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血,管、改善心功能的作用,2021/3/10,55,胺碘酮的特点标、本兼治2021/3/1055,治疗各种室速及室颤总有效率高,Scheinman,报告：,324,例室速、室颤，胺碘酮治疗的总有效率达,78%,Levine,报告：,273,例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者,静注胺碘酮的有效率达,40.3%,2021/3/10,56,治疗各种室速及室颤总有效率高2021/3/1056,胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效,重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率,胺碘酮组死亡率,33.5%,安慰剂组死亡率,41.6%,胺碘酮对猝死幸存者行二级预防,存活率高达,78%,而其他药物治疗组存活率仅,52%,2021/3/10,57,胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效2021/3,（三）胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用,2021/3/10,58,（三）胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用2021/3/105,1.,指南的推荐意见,2005,年,AHA,心肺复苏和心血管病急救指南：,胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应,与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤,可提高近期入院的存活率,胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗,2021/3/10,59,1.指南的推荐意见2005年AHA心肺复苏和心血管病急救指南,ARREST,研究,504,例顽固性室颤在院外抢救时,随机分为胺碘酮和安慰剂组,两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗,胺碘酮组静注,300mg,胺碘酮,然后静滴维持,比较两组从院外转运到医院时的存活率,结果：胺碘酮组,44%,安慰剂组,34%,胺碘酮组入院时存活率提高近,30%,结论,:,多次电除颤无效的室颤患者,静脉用胺,碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率,2021/3/10,60,ARREST 研究504例顽固性室颤在院外抢救时, 随机分为,典型病例,某男,62,岁,因急性广泛前壁及下壁,AMI,于,2008,年,2,月,19,日入院,入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中段支架植入术）,PCI,术后第,3,天,21,时,45,分突发室速，心率,210,次,/,分，随即用可达龙,150mg,静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤,效不佳,行“心脏按压,+,人工呼吸,+,静注可达龙,+,电除颤”,2,小时用可达龙,750mg,、电除颤,5,次，终获成功,2021/3/10,61,典型病例某男,62岁,因急性广泛前壁及下壁AMI于2008年,（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用,2021/3/10,62,（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用2021/3/10,指南的推荐意见,2004,年,ACC/AHA,制定的,ST,段抬高型心梗治疗指南指出：,血流动力学稳定的心律失常,(,无心绞痛、低血压、肺水肿等,) ,静脉注射胺碘酮为首选,急性心梗后的快速室上性心律失常,特别是房颤,需要抗心律失常药物治疗时,不宜长期应用,类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物,2021/3/10,63,指南的推荐意见2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗,CAMIAT,研究,胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究,研究对象：心梗后,6,45d,伴频发或反复发作的室早患者，,1202,例,随机分两组，随访,2,年,胺碘酮组：,606,例，口服胺碘酮负荷量两周后（,10mg/kg/d,）逐渐减量至,200mg/d,安慰剂组：,596,例,结果：,胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险,48.5%,（与安慰剂比较, p=0.016,）,2021/3/10,64,CAMIAT 研究 胺碘酮治疗心梗,BASIS,研究,急性心梗存活者心律失常药物研究,312,例心梗后伴发,Lown,分级,b,级的心律失常患者,随机分组,随访,1,年,个体化治疗组：,100,例, ,类抗心律失常药物,胺碘酮组：,98,例,小剂量胺碘酮治疗,(200mg/d),对照组：,114,例,不接受抗心律失常药物治疗,结果：,与对照组比较,胺碘酮降低总死亡率,61%,降低心律失常事件发生率,66%,与个体化治疗组比较,胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约,50%,2021/3/10,65,BASIS研究 急性心梗存活者,二、胺碘酮的安全性评价,2021/3/10,66,二、胺碘酮的安全性评价2021/3/1066,胺碘酮治疗需要负荷量和维持量,负荷量越大，起效越快,负荷量过大，药物不良反应增加,合适的负荷量,起效快、且不增加毒副,反应,多大量合适？,胺碘酮的临床疗效及不良反应均与,其用量有关,2021/3/10,67,胺碘酮治疗需要负荷量和维持量负荷量越大，起效越快胺碘酮的临床,为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用剂量偏大,负荷量达,37.8g,维持量,1.2g/d,药物毒副反应发生率高,限制了,该药的临床应用,国外早年研究,2021/3/10,68,为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用剂量偏大国外早年研究2,致命性心律失常,即刻用胺碘酮,300mg,稀释后于,10,分静注完毕,如无效,10,15,分后再用,150mg,转复后改为静滴维持。初,6h,内以,1mg/,分速度给药，后,18h,内以,0.5mg/,分速度给药，,24 h,内用药总量一般控制在,2000mg,以内,胺碘酮使用剂量建议,2021/3/10,69,致命性心律失常胺碘酮使用剂量建议2021/3/1069,胺碘酮使用剂量建议,恶性室性心律失常的预防：,起始负荷量,800,1600mg/d,，分次服用，共,2,3,周,维持量一般不超过,400mg/d,，女性或低体重者可减至,200,300mg/d,维持,对已置入,ICD,者，合用小剂量胺碘酮,(200 mg/d),可以减少室颤或室速发作次数,2021/3/10,70,胺碘酮使用剂量建议恶性室性心律失常的预防：2021/3/10,胺碘酮使用剂量建议,房颤的治疗与预防,负荷量：,600mg/d,或,400mg/d,，分次服用,7,14,天,维持量：,100,300mg/d,或,200 mg/,每周,5,次,病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率,2021/3/10,71,胺碘酮使用剂量建议房颤的治疗与预防2021/3/1071,胺碘酮的不良反应,甲状腺功能障碍,肺毒性,心脏的不良反应,肠胃反应,眼睛的不良反应,皮肤的不良反应,中枢神经系统的不良反应,2021/3/10,72,胺碘酮的不良反应甲状腺功能障碍2021/3/1072,胺碘酮服用时,甲状腺功能障碍最常见，约,2-42%,不等,原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的,T,4,转化为,T,3,，导致,T,4,稍增高、,T,3,稍下降,甲减发生率约,6%,，可用甲状腺素治疗,甲亢发生率,1%,，治疗较难,碘不足的地区易引起甲亢,碘丰富的地区易引起甲减,一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药,1.,甲状腺功能障碍,2021/3/10,73,胺碘酮服用时, 甲状腺功能障碍最常见，约2-42%不等1.,SAFE-Trial,研究（亚课题）,612,例心房颤动患者，系统观察甲状腺功能,1-4.5,年,结果：,甲减：胺碘酮组,5.5%,，对照组,0.3%,（,p,0.001,）,甲亢：胺碘酮组,5.3%,，对照组,2.4%,（,p=0.07,）,结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，老年男性多见,(Am J Med, 2007, 120:880),2021/3/10,74,SAFE-Trial研究（亚课题）612例心房颤动患者，系统,2.,肺毒性,胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化,发生率,0.5-1.5%,多数发生在日服量,600mg,服用,6,个月,1,年以上者,易感者日服,200mg,、服药,1,3,个月即可发病,预后,病情严重、预后差，死亡率达,10%,以上,轻者停药可恢复，但多数为不可逆性,2021/3/10,75,2. 肺毒性胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化2021/3,3.,心脏的不良反应,发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低,过缓性心律失常：发生率,2%,5%,尖端扭转型室速：发生率,1%,心功能恶化：发生率,2%,部分患者静脉用药时可发生低血压,QT,间期：,QT,间期延长到,550ms,时应减量,延长到,600ms,时应当停药,2021/3/10,76,3. 心脏的不良反应发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用,4.,肠胃反应,消化道反应：恶心、食欲下降、便秘等,发生率约,30%,肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等升高到正常,2,倍者,发生率约,15%,30%,最严重的不良反应：肝炎和肝硬化,发生率约,0.6%,减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学高出正常,2,倍以上时应立即停药,2021/3/10,77,4. 肠胃反应消化道反应：恶心、食欲下降、便秘等2021/3,5.,眼睛的不良反应,发生率,角膜微粒沉着伴畏光者 高达,90%,强光下存在光晕者,5%,发生视神经炎者,1%,眼部反应常与用药剂量、服药时间及血药浓度高低有关,发生视神经炎时应当停药,2021/3/10,78,5. 眼睛的不良反应发生率 2021/3/1078,6.,皮肤的不良反应,类型与发生率,皮肤光过敏，发生率,25%30%,皮肤灰蓝色色素沉着,发生率,10%,处理,应作好解释工作,尤其有色素沉着者,多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后症状减轻,可继续减量服用,发生皮肤色素沉着时,应停药,2021/3/10,79,6. 皮肤的不良反应类型与发生率 2021/3/1079,7.,中枢神经系统的不良反应,主要表现：共济失调、震颤等,发生率：文献报告的发生率差别很大,一般为,0.3%,左右,神经毒性反应与服药剂量、血药浓度相关,药物减量数天或数周后,临床症状可缓解到能够耐受的程度,偶尔需要停药,2021/3/10,80,7. 中枢神经系统的不良反应主要表现：共济失调、震颤等202,第五部分,近几年出现的抗心律失常的药物介绍,2021/3/10,81,第五部分近几年出现的抗心律失常的药物介绍2021/3/108,决奈达隆（,Dronedarone,）,结构与胺碘酮类似兼有,受体阻滞作用,具有与胺碘酮类似的多通道阻滞特性,去掉了碘原子，无碘毒性,亲脂性弱，半衰期短（,24,小时）,心功能较差患者需慎用,2021/3/10,82,决奈达隆（Dronedarone）结构与胺碘酮类似兼有受体,ATHENA,是在房颤患者进行的最大规模的双盲随机研究，在,37,个国家的,550,多个地区开展，共有,4628,名患者参与。,结果显示，决奈达隆可显著降低房颤或房扑患者的心血管死亡风险达,30%,。显著降低心律失常性死亡的风险达,45%,。,2021/3/10,83,ATHENA是在房颤患者进行的最大规模的双盲随机研究，在37,决奈达隆,(Multaq ),研发的重要事件,1991:,开始研发决奈达隆, 1996:,开始在健康志愿受试者中进行,I,期研究,., 1999:,开始在房颤患者中进行,DAFNE II,期研究（选择有效剂量）,., 2001-2004:,在房颤患者中进行,EURIDIS,和,ADONIS III,期研究。研究 结果表明，决奈达隆既安全又有效。还显示了对心血管疾病患者住院率方面的获益。, 2002-2003:,在重症心衰患者中进行,ANDROMEDA III,期研究。, 2002-2004:,在持续性房颤患者中进行,ERATO III,期。显示了决奈达隆能有效减慢心率。, 2005-2008: ATHENA III,期研究。,2021/3/10,84,决奈达隆(Multaq )研发的重要事件2021/3/10,ATHENA,研究方法学,ATHENA,研究（,4628,名患者，,37,个国家，,551,个研究中心）是随机双盲安慰剂对照研究，评估口服决奈达隆（,400mg,，每天两次）对房颤或房扑患者的临床益处，最少随访,12,个月。,研究的主要目的：,评估决奈达隆在预防所有原因导致的心血管住院或死亡方面的有效性。,研究的次要目的：,评估决奈达隆在所有原因导致的死亡数、心血管死亡数和心血管疾病住院数方面的疗效。,决奈达隆的耐受性。,2021/3/10,85,ATHENA 研究方法学ATHENA研究（4628名患者，,ATHENA,研究方法学,ATHENA,研究（,4628,名患者，,37,个国家，,551,个研究中心）是随机双盲安慰剂对照研究，评估口服决奈达隆（,400mg,，每天两次）对房颤或房扑患者的临床益处，最少随访,12,个月。,研究的主要目的：,评估决奈达隆在预防所有原因导致的心血管住院或死亡方面的有效性。,研究的次要目的：,评估决奈达隆在所有原因导致的死亡数、心血管死亡数和心血管疾病住院数方面的疗效。,决奈达隆的耐受性。,2021/3/10,86,ATHENA 研究方法学ATHENA研究（4628名患者，,ATHENA,研究结果,试验结果表明，与安慰剂相比，决奈达隆可降低房颤或房扑患者所有原因导致的心血管住院或死亡风险达24%，有统计学意义（p=0.00000002）。,决奈达隆还能显著降低心律失常性死亡的风险达45%（P=0.01），与安慰剂相比，决奈达隆组的所有原因死亡数更少（16%）（P=0.01）。决奈达隆组的首次心血管住院减少了25%（p=0.000000009）。,结果显示，接受治疗的患者对决奈达隆耐受良好。,决奈达隆可以降低所有原因导致的心血管住院或死亡风险达,24%,并有统计学意义。,2021/3/10,87,ATHENA 研究结果试验结果表明，与安慰剂相比，决奈达隆可,2021/3/10,88,2021/3/1088,ARB,及,ACEI,治疗房颤机制,血管紧张素,II,促进纤维化,ARB,及,ACEI,可抑制心房纤维化减轻心房重构,ARB,及,ACEI,可抑制心房特有,I,KUR,（超钾离子通道）延长心房有效不应期减少房颤复发,2021/3/10,89,ARB及ACEI治疗房颤机制血管紧张素II促进纤维化2021,他汀类预防房颤机制,已有证据显示抗炎抗氧化剂对房颤的预防作用,部分特发性房颤发作与心房无菌性炎症有关,高敏,CRP,（,HS-CRP,）升高提示存在炎症,他汀类有抗炎抗氧化作用,2021/3/10,90,他汀类预防房颤机制已有证据显示抗炎抗氧化剂对房颤的预防作用2,结束语,1.,抗心律失常药物是治疗心律失常的基石，是临床最常用的也是大多数心律失常患者需要采取的治疗措施。,2.,抗心律失常药物由于其电生理机制的复杂性，临床使用时要熟悉其不良反应和可能带来的严重心血管事件。,3.,心律失常的治疗往往需要多种措施和手段联合使用，射频消融的方法常可以使某些心律失常得到有效治疗。,4.,对于心律失常机制深入而全面的研究是全面攻克该堡垒的最终法宝。,2021/3/10,91,结束语1.抗心律失常药物是治疗心律失常的基石，是临床最常用的,谢谢！,2021/3/10,92,谢谢！2021/3/1092,谢谢,谢谢,