ECS慢性心衰治疗指南课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,2021ESC慢性心力衰竭诊断和治疗指南欧洲心脏学会2021急、慢性心力衰竭诊断和治疗工作组与欧洲心脏学会的心力衰竭协会HFA合作开发,内容,1.心衰的定义,2.心力衰竭的诊断,3.心功能分级,4.HF-REF收缩性心衰药物治疗及其他治疗,5.HF-PEF (舒张性心衰药物治疗,6.心衰中其它合并症的管理,1.心衰的定义,心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常, 导致心脏不能给予代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常或只有以增高充盈压为代价。,就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的病症即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏和体征即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位,2.心力衰竭的诊断,HF-REF 的诊断需要满足 3 个条件,1,HF的典型症状,2HF的典型体征,3LVEF 降低,HF-PEF 的诊断需要满足 4 个条件,1HF的典型症状,2HF的典型体征a,3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大,4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全,HF=心力衰竭；HFPEF=保存射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的尤其是HF-PEF,病症,典型,1. 气促,2. 端坐呼吸,3.阵发性夜间呼吸困难,4.运动耐力降低,5.疲劳乏力，运动后恢复时间延长,6. 踝部水肿,不太典型,1.夜间咳嗽,2.喘息,3.体重增加2kg/W,4.体重减轻晚期心衰,5.肿胀感,6.食欲丧失,7.意识模糊尤其是老年人,8.抑郁,9.心悸 10.,昏厥,体征,较特异,颈静脉压升高,肝颈静脉回流征,第3 心音奔马律,心尖搏动侧面移位,心脏杂音,不太特异,外周水肿踝部、骶部、阴囊,肺部水泡音,空气进入减少，肺底叩诊浊音胸腔积液,心动过速,脉搏不规那么,呼吸加快16 次/分,肝大,腹水,组织消耗恶病质,对症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰,获益不太肯定,的其它治疗,推 荐,ARB,对EF40%且因为咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐用（还应接受-阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和过早死亡危险,（I,A),对EF40%(NYHA I -IV 级)、且尽管用了 ACEI 和-阻滞剂仍持续存在症状不能耐受 MRA 的患者，推荐使用以降低心衰住院危险,（I,A),伊伐布雷定(窦房结抑制剂 ),对窦性心律、EF35%、尽管用了循证剂量的-阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和 MRA（或ARB）治疗，心率仍70b.p.m.且持续存在症状 (NYHA II-IV 级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险(IIa,B),对窦性心律、EF35%、心率70 b.p.m.、不能耐受-阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI（或ARB）和 MRA（或ARB）(IIb,C),对病症性(NYHA IIIV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗,地高辛,对窦性心律、EF45%、不能耐受-阻滞剂（对心率70 b.p.m者伊伐布雷定可替代）可考虑使用以降低心衰住院危险。患者还应接受 ACEI （或 ARB）和 MRA（或 ARB）,对尽管用了-阻滞剂、ACEI （或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF45%且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险(IIb,B),肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯,对EF45%且左室扩大（或EF35%) 的患者，可考虑作为 ACEI或ARB（如两者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和过早死亡的危险。患者还应接受-阻滞剂和MRA,对尽管用了-阻滞剂、ACEI （或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF45%、左室扩大（或 EF 35%) 仍存在症状(NYHA II -IV级)的患者，可考虑使用以降低心衰住院和过早死亡危险(IIb,B),对用了ACEI（或ARB）-阻滞剂和MRA（或ARB）治疗的患者，可考虑使用多不饱和脂肪酸（n-3 PUFA）制剂，以降低死亡和心血管住院危险,(IIb,B),对病症性NYHA心功能II-IV级收缩性心衰患者不推荐证明无益的治疗,1. 3-羟基-3甲基戊二酰辅酶 A 复原酶抑制剂“他汀,2. 肾素抑制剂 阿利吉仑目前不推荐作为ACEI 或ARB 的替代。,3 .口服抗凝剂OAC,除了有房颤无论HF-REF 还是HF -PEF的患者外，没有证据说明与抚慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝剂可降低死亡率-发病率。,对病症性NYHA心功能II-IV级收缩性心衰患者可能引起害处的治疗或联合治疗,推 荐,噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险 (III,A),大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重,(III,B),非甾体类抗炎药和环氧化酶- 2 抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重 (III,B),不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到 ACEI与MRB 的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险,(III,C),5. HF-PEF(舒张性心衰药物治疗,目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。,1.利尿剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。,2.限制心率的钙通道阻滞剂CCB维拉帕米可改善这些患者的运动能力和病症。,3.-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率,除了CCB 外，对HF-REF 应当防止的药物，对HF-PEF 也应当防止。,6.心衰合并症的管理,6.1心衰合并阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐,6.2,对,心衰合并,房颤无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐,6.3,对心衰合并,室性心律失常患者的处理推荐,6.4,对心衰合并稳定性心绞痛患者药物治疗的推荐,6.5对心衰合并高血压治疗的推荐,6.1对有病症的心衰(心功能II -IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐,推 荐,第1 步：-受体阻滞剂,推荐受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）,(I,A),第1 步的替代,1.对不能耐受受体阻滞剂的患者，推荐,地高辛,(I,B),2.对不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑,胺碘酮,(IIb,C),3.对不能耐受受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行,房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT),(IIb,C),阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐,第2步：地高辛,当对受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物 (I,B),第2步的替代,1,.对受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1 种受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮 (IIb,C),2. 对受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT) (IIb,C),受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮 (或任何其他心脏抑制药),不应考虑三者联用,，因为存在严重心动过缓、III 度房室传导阻滞、心搏骤停的风险 (IIb,C),6.2对房颤、病症性心衰( 心功能II-IV级) 、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐,推 荐,对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/ 或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态(IIb,C),在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律(IIb,C),不推荐使用决奈达隆, 因为可增加心血管住院及过早死亡的风险(III,A),不推荐I 类抗心律失常药物, 因为可增加过早死亡的风险(III,A),6.3心衰患者室性心律失常处理的推荐,推 荐,对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用, 心肌缺血等),（I,C),对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB),受体阻滞剂, 醛固酮拮抗剂优化药物治疗 (I,A),对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗,(I,C),对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率,(I,A),对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮,(I,C),心衰患者室性心律失常处理的推荐,推 荐,对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗 （I,C）,对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者, 可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发 （IIb，C),对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性 (III,A),对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰, 致心律失常及死亡) ，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆) (III,A),6.4对病症性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,推 荐,第1 步 受体阻滞剂,推荐受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗, 能够明显获益(降低心衰住院及早死风险) (I,A),受体阻滞剂的,替代方案,(,对不能耐受受体阻滞剂的患者 ),(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的） (IIa,A),1.伊伐布雷定缓解心绞痛,2. 硝酸酯以缓解心绞痛,3.氨氯地平缓解心绞痛,(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明） (IIb,C),1.尼可地尔缓解心绞痛,2.雷诺嗪缓解心绞痛,对病症性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,推 荐,第2步 加用第2 种抗心绞痛药物,以下可加到受体阻滞剂（或替代） 考虑如下组合推荐,(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的） (I,A),1.推荐加用伊伐布雷定（或替代阻滞剂）缓解心绞痛,2.推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代受体阻滞剂）缓解心绞痛,3.推荐加用氨氯地平（或替代受体阻滞剂缓解心绞痛,(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）(IIb,C),1.可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解心绞痛,2.可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛,对病症性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,推 荐,第3步 冠状动脉血运重建,尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，推荐行冠状动脉血运重建(I,A),STICH试验结果显示：对于有心绞痛表现且有2或3支冠脉病变、其中包括左前降支狭窄，且LVEF35%的患者，或进行手术后期望寿命1年且心功能良好的患者，冠脉旁路移植术为I-B推荐。,对血运重建的替代:,尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（排除以下不推荐的联合）(IIb,C),1.任意联合伊伐布雷定.雷诺嗪.尼可地尔,因为安全性尚不明确 (III,C),2.联合尼可地尔和硝酸酯, 因为无叠加疗效(III,C),不推荐地尔硫卓或维拉帕米, 因为其负性肌力作用和加重心衰风险(III,B),6.5对有病症的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐,推 荐,第1 步,推荐ACEI(或ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作为一二三线治疗, 因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险) (I,A),第2 步,尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂) (I,C),对有病症的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐,推 荐,第3 步,尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平 (I,A),尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪 (I,A),尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用非洛地平 (IIa,B),不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率） (III,B),不推荐肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰） (III,A),心脏再同步化治疗CRT,应用范围得到扩展。,RAFT和MADIT-CRT两项研究证据说明，对于NYHA分级为2级的心衰患者，如果维持在窦性心律且QRS间期130ms、心电图呈现LBBB(左束支传导阻滞)以及左室射血分数30%，而且估计生存时间1年以上者，那么应推荐使用CRT最好为CRT-D治疗，这样可以降低患者的心衰入院和过早死亡风险。,然而，对于无LBBB的患者，QRS间期那么应150ms才推荐使用CRT治疗，而且推荐等级也不如上一种情况高(IIa-A)。,该版指南也指出，有两种临床条件下应用CRT的证据并不确定：伴发房颤者，以往认为有起搏治疗适应征而非CRT治疗的LVEF降低者。,心室辅助设备,左室或双心室辅助设备仅仅被推荐应用于很窄的患者群：,1.即使应用了最正确药物治疗和器械辅助治疗，但仍进展为心衰末期，且至少已持续两个月；,2.或者是为改善病症、减少心衰再入院和过早死亡风险，而等待心脏移植治疗的患者I-B推荐。,该推荐也明确限定了该疗法应在高度专业化的中心进行，患者通常也可在此进行心脏移植治疗。,经导管瓣膜介入治疗,对于有严重主动脉瓣狭窄而又不适合外科手术通常因严重的肺部疾病的患者，医生应考虑进行经导管主动脉瓣置换治疗。,对于存在继发性二尖瓣反流而又不能手术治疗的患者，医生可考虑应用经皮边对边修补MitraClip治疗来改善患者病症。,谢谢,