干燥综合征ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,干燥综合征,Sjgrens Syndrome,干燥综合征Sjgrens Syndrome,1,干燥综合征是最常见的结缔组织病,0.004,诊断率,. Pillemer SR, Matteson EL, Jacobsson LT, et al. Incidence of physician-diagnosed primary Sjogren syndrome in residents of Olmsed County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2019;76(6):593-599.,病人很多，来看病的很少，病人和医生的认识不足,干燥综合征是最常见的结缔组织病0.004诊断率. Pill,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,1-10,11-20,21-30,31-40,41-50,51-60,61-70,71-80,81-90,AGE,% OF PATIENTS,At diagnosis,Onset,Pavlidis et al, J Rheumatol 2019; 2, 9:5,大多数医生诊断的50岁以上SLE实际上是SS,0510152025303540451-1011-2021-,3,干燥综合征,什么是,如何诊断,如何治疗,干燥综合征什么是,4,概 念,1933年,瑞典眼科,医生Sjgren,报告19例干燥性角结膜炎症例，均伴口干症，其中13例伴慢性关节炎，后称Sjgren综合征。,SS是一种慢性,自身免疫,性外分泌,腺炎,症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。,自身免疫性上皮炎,自身免疫性外分泌腺炎,概 念 1933年瑞典眼科医生Sjgren报告19例干燥,5,两层含义,是系统性自身免疫病， 结缔组织病,标志：自身免疫性外分泌腺炎：细胞浸润、腺体退化、坏死萎缩和上皮组织的破坏,Cummins MJ, Papas A, Kammer GM, Fox PC. Treatment of Primary Sjogrens syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the oromucosal route: combined phase III results. Arthritis Rheum. 2019;49(4):585-593.,两层含义是系统性自身免疫病， 结缔组织病,6,为什么会得干燥综合征,基因缺陷,如HLA-DR3,环境因素,如病毒感染,免疫平衡紊乱,发生自身免疫病,为什么会得干燥综合征基因缺陷环境因素免疫平衡紊乱发生自身免疫,7,外分泌腺炎,-区别于其它风湿病的标志,系统性血管炎,淋巴细胞增殖,B-cell,T-cell,-,自身免疫病的共性特征,免疫病理基础,决定临床特征,外分泌腺炎免疫病理基础,8,典型临床表现-口干,舌干,皲裂,舌乳头萎缩,舌痛,使舌面暗红无光、光滑、唾液池干,鳄皮舌,鳄皮舌,典型临床表现-口干舌干,皲裂,舌乳头萎缩,舌痛,使舌面暗,9,典型临床表现-腮腺肿大,松树脸,典型临床表现-腮腺肿大松树脸,10,Sjogrens Syndrome - Ascending Salivary Gland Infection,Sjogrens Syndrome - Ascending,11,典型临床表现-眼干,眼干涩、异物感、畏光、眼疲乏、欲哭无泪眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,脂质层-睑板腺-脂质干眼症,浆液层-泪 腺-水性干眼症,粘液层-角膜上皮-粘液干眼症,典型临床表现-眼干 眼干涩、异物感、畏光、眼疲,12,泪液成分的变化比量更重要,泪液渗透压比shirmer实验和症状的相关性更大,泪液成分的变化比量更重要泪液渗透压比shirmer实验和症状,13,泪腺,胃肠道,呼吸道声道,阴道腺体,汗腺,涎腺,胰腺,肾小管,肝内小胆管,外分泌腺炎,泪腺胃肠道呼吸道声道阴道腺体汗腺涎腺胰腺肾小管肝内小胆管 外,14,外分泌腺炎,-区别于其它风湿病的标志,系统性血管炎,淋巴细胞增殖,B-cell,T-cell,-,自身免疫病的共性特征,免疫病理基础,决定临床特征,外分泌腺炎免疫病理基础,15,系统性血管炎,紫癜样皮疹,肾小球,神经系统,肺,肌肉,雷诺现象,系统性血管炎紫癜样皮疹,16,乏力突出,发热低热为主，偶在活动性时,呈高热,抑郁较其他CTD,为多,消瘦 易误诊为肿瘤和消化病,非特异性全身表现,乏力突出非特异性全身表现,17,pSS的皮肤粘膜病变,阳性率（）,紫癜15,雷诺现象13,结节红斑5,口/外阴溃疡9,pSS的皮肤粘膜病变 阳性率（）,18,干燥综合征ppt课件,19,SS的关节肌肉病变,乏力90,关节痛/肿75,合并RA 不少见,肌炎6,SS的关节肌肉病变乏力90,20,SS的胃肠道病变,萎缩性胃炎70,低胃酸36,胃酸缺乏14,小肠吸收功能低下20,胰腺外分泌功能低下915%,SS的胃肠道病变萎缩性胃炎70,21,SS的肝脏和胰腺病变,肝脏,慢性活动性肝炎,肝硬变,非特异性病变,胰腺炎,SS的肝脏和胰腺病变肝脏,22,pSS与PBC相关性假说,pSS,pSS,PBC,80%PBC合并SS（国外）,50%PBC合并SS（国内）,至少20%的SS合并PBC,pSS与PBC相关性假说pSSpSS80%PBC合并SS（国,23,SS肾脏损害,肾小管酸中毒31.4%,周期性低钾性麻痹20.7%,肾结石，肾性软骨病，肾钙化4.0%,亚临床型55.6%（5/9）,近端肾小管损害 15.0%,肾性糖尿0.1%,氨基酸尿15.0%,肾性尿崩13.3%,2微球蛋白尿85.7%,肾小球肾炎1.3%,SS肾脏损害肾小管酸中毒31.4%,24,SS , 肾间质淋巴细胞浸润,SS , 肾间质淋巴细胞浸润,25,肾结石化,SS,肾结石化 SS,26,RTA CT 示肾结石,RTA CT 示肾结石,27,RTA合并肾性软骨病,RTA合并,28,SS神经系统病变,临床表现例数,中枢神经5,偏瘫1,癫痫1,偏盲2,多发硬化样1,精神症状1,颅神经炎1,周围神经5,中枢、周围神经3,SS神经系统病变临床表现例数,29,SS肺特点,间质病变,肺纤维化,多发性肺大泡,肺动脉高压,SS肺特点间质病变,30,肺间质病变合并多发性肺大泡,肺间质病变合并多发性,31,肺动脉高压,肺动脉,32,外分泌腺炎,-区别于其它风湿病的标志,系统性血管炎,淋巴细胞增殖,B-cell,T-cell,-,自身免疫病的共性特征,免疫病理基础,决定临床特征,外分泌腺炎免疫病理基础,33,淋巴细胞增殖,球蛋白升高,各种自身抗体,反应性淋巴结炎,坏死性淋巴结炎,非何杰金淋巴瘤,多发性骨髓瘤,Lymphoma,Systemic Disease,Exocrinopathy,Polyclonal,B cell activation,Monoclonal,B cell activation,淋巴结持续肿大，雷诺证，RF阴转,淋巴细胞增殖球蛋白升高Polyclonal Monoclon,34,实验室异常,抗核抗体阳性者占92%,类风湿因子阳性者占61%,抗SS-A抗体阳性者占57%,抗SS-B抗体阳性者占38%,血免疫球蛋白增加(90-95%),抗,-胞衬蛋白抗体诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%,实验室异常抗核抗体阳性者占92%,35,外分泌腺受损的客观证据-腮腺造影,外分泌腺受损的客观证据-腮腺造影,36,核素试验 唾液腺体功能异常,外分泌腺受损客观证据-同位素扫描,核素试验 唾液腺体功能异常外分泌腺受损客观证据-,37,外分泌腺受损的客观证据,唇腺活检,外分泌腺受损的客观证据 唇腺活检,38,唇腺病理,正常,炎症细胞浸润,唇腺病理正常炎症细胞浸润,39,外分泌腺受损的客观证据,口干,腮腺流率,:,Stimulated,Unstimulated,Vit C或糖片含化试验,外分泌腺受损的客观证据口干腮腺流率:Vit C或糖片含化试验,40,外分泌腺受损的客观证据,干眼症,Schirmer 试验（滤纸试验）,有假阳性和假阴性， 用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多,角膜染色试验,：用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高,泪膜破碎时间（BUT试验）,凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性,外分泌腺受损的客观证据干眼症Schirmer 试验（滤纸试验,41,Shirmers test,Shirmers test,42,2019年干燥综合征国际分类（诊断）标准,I、,口腔症状：3项中有1项或1项以上,1、每日感口干持续3个月以上；,2、成年后腮腺反复或持续肿大；,3、吞咽干性食物时需用水帮助。,II、眼部症状：3项中有1项或1项以上,1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；,2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；,3、每日需用人工泪液3次或3次以上。,2019年干燥综合征国际分类（诊断）标准,43,III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性,1、Schirmer I 试验（）（,5,mm/5分）；,2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）,3、,泪膜破碎时间(+) ,即10 s (正常人 10 s),IV、,组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。,V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；,1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；,2、腮腺造影（）；,3、唾液腺同位素检查（）,VI、,自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性,44,表2 上述项目的具体分类,1、,原发性干燥综合征：,无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：,a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组,织学检查）和条目VI（自身抗体）；,b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。,2、,继发性干燥综合征：,患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。,3、,必须除外：,颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用,（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾,45,病例举例,王*，女，55岁，闭经五年，感口干，眼干涩、沉重感1年。伴头痛、恶心、全身痛、乏力、烦躁、睡眠差，夜尿0-4次，与饮水和睡眠有关。无发热、消瘦及关节肿。口腔及眼科检查无异常，关节不肿但有广泛关节和软组织压痛，血尿常规、生化、血沉、CRP均正常，ANA1:320，anti-SSA可疑阳性，RF阳性，anti-ccp阴性，骨密度正常，肾小管酸化功能正常，肺CT正常，脑磁共振正常。,诊断：干燥综合征,治疗：糖皮质激素、羟氯喹，症状加重,加用环磷酰胺,治疗效果：症状加重,实际诊断：纤维肌痛综合征,病例举例王*，女，55岁，闭经五年，感口干，眼干涩、沉,46,Over diagnosis,干燥、乏力、认知障碍、关节痛,低滴度ANA的困惑,only about 1:100 patients with ANA 1:320 will have SS or SLE,有口干的不一定是干燥综合征，,没有口干的不一定不是干燥综合征,Over diagnosis干燥、乏力、认知障碍、关节痛,47,干燥综合征治疗三部曲,无有效方法：方法很多，证据很少,对症治疗/减少并发症,(,2019年中国干燥综合征治疗指南)：,减轻口干较为困难,停止吸烟、戒酒、慎用药物、讲卫生、刺激唾液分泌，眼干治疗方法雷同。系统性损害者可加用激素或免疫抑制剂,外部湿润替代,促进腺体分泌,最后应用激素和免疫抑制剂治疗系统症状,干燥综合征治疗三部曲无有效方法：方法很多，证据很少,48,非特异性治疗,对症疗法,人工泪液唾液无糖口香糖,空气湿化,戒烟,口腔卫生,防治感染,匹罗卡品片,环戊硫酮片（正瑞）,两者均可增加毒蕈碱受体数量,鼻泪管堵塞,非特异性治疗对症疗法,49,越不好治的病治疗方法越多 -食疗,滋阴清热生津：丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物,甘寒生津：西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕、话梅、藏青果等,生津解渴饮料：酸梅汁、柠檬汁等,避免进食辛辣火热的饮料和食物,越不好治的病治疗方法越多 -,50,Topical cyclosporine (Restasis),Symptoms of dryness improved (n=15),No change in Schirmer test,Jain AK, Sukhija J, Dwedi s, Sood A. Effect of topical cyclosporine on tear functions in tear-deficient dry eyes. Ann Ophthalmol. 2019:39(1):19-25 (Abstract).,Topical cyclosporine (Restasis,51,Interferon alpha,Improvement in subjective oral and ocular dryness and an increase in non-stimulated whole saliva flow.,13,A smaller study showed improvement in histologically normal-appearing minor salivary gland lip biopsies.,14,Cummins MJ, Papas A, Kammer GM, Fox PC. Treatment of primary Sjogrens syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the oromucosal route: combined phase III results. Arthritis Rheum 2019; 49(4):585-593.,Shiozawa S, Tanaka Y, Shiozawa K. Single-blinded controlled trial of low-dose oral IFN-alpha for the treatment of xerostomia in patients with Sogrens syndrome. J Interferon Cytokine Res. 201918(4):255-262.,Interferon alpha Improvement i,52,糖皮质激素仍然是系统性表现 最有效的治疗措施,适应征：肾、肺、肝、神经、血液、胰腺病变、肌肉等受累或腺体肿大,常联合免疫抑制剂：如环磷酰胺六个循环改其他免疫抑制剂,糖皮质激素仍然是系统性表现 最有效的治疗措施,53,糖皮质激素,干燥综合征的实质自身免疫性的外分泌腺炎,+,+,干燥综合征起病隐匿，,诊断时大多已经出现不可逆性病变,时机错过了，干燥治不了，内脏病变也无法逆转了,糖皮质激素干燥综合征的实质自身免疫性的外分泌腺炎+干燥综,54,理论上早期治疗应该有效风湿病治疗存不存在窗口期,Cornea. 2019 Oct;26(9 Suppl 1):S13-5.,Management of ocular surface inflammation in Sjgren syndrome.,Intern Med. 2019;46(13):1039-42 Cryofibrinogenemia associated with Sjgrens syndrome: a case of successful treatment with high-dose corticosteroid.,Ocul Immunol Inflamm. 2019 Mar-Apr;15(2):99-104 Systemic immunomodulatory therapy in severe dry eye secondary to inflammation.,J Ocul Pharmacol Ther. 2019 Feb;23(1):78-82. Recurrence after topical nonpreserved methylprednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjgrens syndrome.,Intern Med. 2019;46(5):251-4.,Successful treatment of primary Sjgrens syndrome with chronic natural killer lymphocytosis by high-dose prednisolone and indomethacin farnesil.,Clin Rheumatol. 2019;20(3):225-8.,Remission of the renal involvement in a patient with primary Sjgrens syndrome (SS) after pulse high-dose corticosteroid infusion therapy.,Ann Rheum Dis. 2019 May;60(5):511-3,Reversibility of histological and immunohistological abnormalities in sublabial salivary gland biopsy specimens following treatment with corticosteroids in Sjgrens syndrome.,Clin Rheumatol. 2000;19(5):396-7.,Oral prednisolone improved acetylcholine-induced sweating in Sjgrens syndrome-related anhidrosis,Intern Med. 2019 Dec;38(12):938-43.,Efficacy of low-dose prednisolone maintenance for saliva production and serological abnormalities in patients with primary Sjgrens syndrome.,Ophthalmology. 2019 Apr;106(4):811-6.,Topical nonpreserved methylprednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjgren syndrome.,Ann Rheum Dis. 2019 Aug;57(8):464-9,Corticosteroid irrigation of parotid gland for treatment of xerostomia in patients with Sjgrens syndrome.,Clin Exp Rheumatol. 1993 Mar-Apr;11(2):149-56.,Prednisone and piroxicam for treatment of primary Sjgrens syndrome.,理论上早期治疗应该有效风湿病治疗存不存在窗口期Cornea,55,免疫抑制剂,CTX （六月） 200mg IV 隔日一次,1000mg IV 4周一次,50100mg,日一次,MTX 7.520mg 每周一次,硫唑嘌呤 50100mg 日一次,来氟米特,骁悉,生物制剂,TNFa单抗,美罗华,免疫抑制剂和生物制剂,免疫抑制剂免疫抑制剂和生物制剂,56,总 结,对一些有猖獗性龋齿、腮腺反复肿大、眼睑反复有化脓性感染、眼毗有浓稠分泌物、非感染性器官损害、高球蛋白血症者应进行血清自身抗体类风湿因子、抗核抗体、抗SS-A/SS-B抗体的筛选检查，再进而作有关眼及口的检查,根据病情轻重、病期和疾病活动性的评价选择不同的治疗措施,早期谨慎的使用激素治疗可能有效,总 结对一些有猖獗性龋齿、腮腺反复肿大、眼睑反复有化脓性,57,谢 谢,谢 谢,58,干燥综合征ppt课件,59,