感染性疾病的药物治疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性疾病的药物治疗原则,1,感染性疾病的药物治疗原则1,抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室,抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后,抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生,抗感染药物,（,anti-infective agents,）,用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。,单纯感染，混合感染,抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室抗感染药物（an,感染性疾病治疗的三个研究对象,在感染性疾病的治疗中，合理应用抗菌药是个复杂的问题。它涉及到,被感染的机体,、,抗感染药,和,病原体,三者间的相互关系。它要求具备有关感染性疾病的诊断学、抗感染药的临床药学和微生物学等多学科合作,感染性疾病治疗的三个研究对象在感染性疾病的治疗中，,被感染的机体,机体防御机能,被感染的疾病,体内过程（药代动力学,）,不良反应,病原体,抗感染药,抗感染治疗（药效学）,耐药性,被感染的机体机体防御机能被感染的疾病体内过程（药代动力学）不,感染性疾病治疗的临床药理学内容,在治疗感染性疾病的过程中，合理应用抗感染药是个复杂的问题，它涉及到,药效学、药动学,、,药物不良反应和药物相互作用,等四个方面，而这四个方面又相互影响，密切联系。所以必须把它们密切结合，融会贯通，才能达到合理应用的目的。,对细菌耐药性的长远影响,感染性疾病治疗的临床药理学内容在治疗感染性疾病的过程中，合,感染疾病治疗的重要问题,诊断 感染存在,感染部位,严重程度,病原体,治疗,有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果,选择，进行,目标治疗,无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。,感染部位不明确，无明确临床诊断,感染疾病治疗的重要问题诊断 感染存在,目标治疗和经验治疗,抗菌药,病原菌、病原学诊断及敏感试验,机体病灶（感染部位）临床诊断,目标治疗,明确,不明确,经验治疗,目标治疗和经验治疗抗菌药病原菌、病原学诊断及敏感试验机体病灶,抗菌药物分类,青霉素,头孢烯类,头孢菌素类,头霉烯类,-,内酰胺类,碳青霉烯类,单环,-,内酰胺类,-,内酰胺抑制剂及复方制剂,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,抗生素 四环素类,氯霉素类,利福霉素类,抗结核药物,多肽类,抗感染药物 其他抗菌药,喹诺酮类,硝咪唑类,合成抗细菌药,磺胺类,呋喃类,抗真菌抗生素,抗真菌药物,合成抗真菌药,抗病毒药,抗原虫药,抗菌药物分类,树立临床思维，以病人为中心,树立临床思维，以病人为中心,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,2006,社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006,抗菌药物临床应用的基本原则,一、严格掌握适应证,根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药,病因不明、危急时，规范地经验用药,抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握适应证,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选,不产酶青,G,红、林可、青,V,产酶耐酶青红、一代头孢、万古,耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星,(MRSA, MRSE)SMZ-TMP,、磷,利福平,(,合用,),氟喹诺酮,葡萄球菌感染的药物选择首选 可选,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物,流感杆菌,氨苄西林、氯霉素,大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙,类、氟喹诺酮类,大肠杆菌,（尿路感染）,诺氟沙星、头孢氨苄 复方,SMZ-TMP,、其,他氟喹诺酮类,肠杆菌属,（产气、阴沟）,氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟,喹诺酮,变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟,喹诺酮类,抗菌药物的适应症 病原微生物,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,组织浓度,血脑屏障,血,-,胎盘屏障,组织浓度血脑屏障,细菌性脑膜炎的病原治疗,病原宜选药物可选药物,脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素,肺炎链球菌头孢噻肟,青霉素敏感青霉素或氨苄西林头孢曲松,青霉素中度耐药头孢曲松，头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素,青霉素高度耐药万古霉素或去甲万古霉素头孢曲松或头孢噻肟,B,组链球菌氨苄西林,葡萄球菌属,甲氧西林敏感苯唑西林 青霉素过敏者万古霉素或去甲万古霉素,甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素,+,磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素,+,利福平,流感嗜血杆菌,非产酶株氨苄西林,产酶株头孢噻肟或头孢曲松氯霉素,克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美洛培南,大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美洛培南,铜绿假单胞菌头孢他啶,+,氨基糖苷类美洛培南,+,氨基糖苷类,抗菌药物临床应用指导原则,细菌性脑膜炎的病原治疗 抗菌药物临床应,二、尽早确定病原体,*,规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌,*结合临床判断培养结果的意义,*涂片染色,*从症状、体征的特点判断致病菌性质,*建立完善的细菌耐药监测制度,二、尽早确定病原体*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌,三、将抗菌药最突出的特点用于临床,*,抗菌特点,MRSA,、,MRSE,、肠球菌 万古,产,ESBL,S,碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂,产氨基苷钝化酶,G-,杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕,嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹,*药动学特点,*安全性特点,三、将抗菌药最突出的特点用于临床*抗菌特点,次要特点不单独用于临床,单纯,G,+,菌感染不选用：三代头孢,氨基苷类,氟喹诺酮类,次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢,四、按患者具体状况选药,不同生理状况患者,老人,肾功能,儿童,肝肾功能，生长发育,孕妇、授乳妇,四、按患者具体状况选药不同生理状况患者,药物对妊娠危害等级标准,A,级：在对照研究中，在妊娠,3,个月的妇女未见到对胎儿危害,的迹象（并且也没有对其后,6,个月的危害性的证据），,可能对胎儿的影响甚微,。,B,级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。在动物,繁殖性研究中表现有不良反应，但并未在妊娠,3,个月的,妇女得到证实。,C,级：在动物研究证明有对胎儿的不良反应，但并未在妇女,和动物并行地进行研究。权衡利弊谨慎使用。,D,级：有对胎儿危害性的明显证据。但在妇女用药能得到绝,对好处时使用。,X,级：在动物或人的研究中证实可使胎儿异常。禁用于妊娠,妇女。,药物对妊娠危害等级标准A级：在对照研究中，在妊娠3个月的妇女,感染性疾病的药物治疗课件,感染性疾病的药物治疗课件,感染性疾病的药物治疗课件,四、按患者具体状况选药,不同病理状况患者中,肝功能不全,肾功能不全,免疫缺陷者,四、按患者具体状况选药不同病理状况患者中,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，,酯化物具肝毒性避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用,肝功能减退时适用的抗菌药,b,-,内酰胺类多粘菌类,氨基糖苷类磷霉素,万古霉素类,肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、异烟肼、,乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*,在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值,轻度中度重度,内生肌酐清除率,9012050801050442,血尿素氮,(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4,血非蛋白氮,14.32528.642.842.871.471.4,(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值,0.0113mg/dl,血尿素氮值,2.8mg/dl,血非蛋白氮,1.4mlg/dl,肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值肾功能减退注：新,五、科学的给药方案与疗程,病原菌 品种,感染部位 剂量,严重程度 给药途径,患者生理、病理状态 频次,药物作用特点 疗程,五、科学的给药方案与疗程病原菌,抗菌药物临床应用的,3R,原则,Right Time,恰当的时机,Right Patient,合适的病人,Right Antibacterial,正确的抗菌药物,控制感染，提高治愈率,（对患者）,降低细菌耐药的发生率,（对环境）,减轻患者负担，节省社会资源,（对社会）,抗菌药物临床应用的3R原则Right Time恰当的时机,降阶梯,(,De-Escalation Therapy),治疗,一反传统的升阶梯治疗策略的；,针对严重的，可能危及生命之感染的；,所谓“重锤敲击”的初始的适当的治疗策略。,升阶梯治疗,降阶梯(De-Escalation Therapy)治疗一,六、严格控制抗菌药物的预防用药,病原菌 品种,感染部位 剂量,严重程度 给药途径,患者生理、病理状态 频次,药物作用特点 疗程,六、严格控制抗菌药物的预防用药病原菌,抗菌药物预防性应用的基本原则 -内科及儿科预防用药,预防一种或两种特定病原菌入侵，可能有效,预防一段时间内发生的感染，可能有效,患者原发病可以治愈或缓解者,不常规应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患者,抗菌药物预防性应用的基本原则 -,抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科手术预防用药,目的,预防手术切口感染,预防清洁-污染手术后手术部位感染,预防术后可能发生的全身性感染,基本原则,根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物,抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科手术预,I,类：清洁切口,(,感染发生率,1%),手术未进入炎症区，不涉及人体与外界相通的器官，符合上述条件的闭合性创伤手术,II,类：清洁,-,污染切口,(,感染发生率,7%),上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，但无感染,III,类：污染切口,(,感染发生率,20%),新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷,IV,类：污秽,-,感染切口,(,感染发生率,40%),有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术,感染性疾病的药物治疗课件,抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科手术预防用药,清洁手术仅在下列情况预防应用抗菌药物,手术范围大、时间长、污染机会增加,手术涉及重要器官，一旦感染后果严重,异物植入手术,高危人群（高龄、糖尿病、免疫功能低下）,抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科,外科预防用抗菌药物的选择,预防切口感染,针对金葡菌，,预防手术部位感染或全身感染,针对手术野污染或可能污染的菌种,抗菌药物预防性应用的基本原则,-外科手术预防用药,外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物预防性应用的基本原则,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,感染性疾病的药物治疗课件,注意事项,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,注意事项类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,外科预防用抗菌药物给药方法,清洁手术,开始给药：术前,0.5-2h,第二剂：手术时间,3h,，或失血量,1500ml,有效覆盖时间：手术,+,术后,4h,用药时间：一般,24h,必要时,48h,清洁,-,污染手术,用药时间：一般,24h,必要时,48h,污染手术,酌情延长,外科预防用抗菌药物给药方法,外科,治疗性应,用抗菌药物,手术清除,通畅引流,抗菌药物,外科治疗性应用抗菌药物,联合用药指征,病原菌未查明的严重感染,单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,患者的免疫功能低下,降低毒副作用,联合用药指征,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物实行分级管理,非限制使用,限制使用,特殊使用,分级管理依据,抗菌药物特点,临床疗效,细菌耐药,不良反应,药品价格,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及院感染办每季度发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。,抗菌药物临床应用管理抗菌药物实行分级管理 非限制使用,抗菌药物临床应用管理,非限制使用,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,.,如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服头孢菌素，沿用的大环内酯类，一代、二代、旧的三代喹诺酮类，部分氨基糖苷类。,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,临床医师,可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。,抗菌药物临床应用管理非限制使用,抗菌药物临床应用管理,限制使用,与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,如：含,内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯类，新的三代、四代喹诺酮类等。,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；,患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有,主治医师以上,专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。,抗菌药物临床应用管理限制使用,抗菌药物临床应用管理,特殊使用,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。,特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应有严格的临床,用药指征或确凿依据,（细菌培养结果），经“,抗感染专家组”专家会诊并同意,。处方需经具有,高级专业技术职务任职资格,医师签名。,抗菌药物临床应用管理特殊使用,特殊使用抗菌药物的目录,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利,碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南,/,西司他丁、美洛培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南,糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（注射剂），伏立康唑（注射剂），两性霉素,B,。,特殊使用抗菌药物的目录 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、,严格落实抗菌药物分级管理制度,临床医师应用抗菌药物必须严格把握用药指征，,根据诊断和患者病情合理使用。,1,、非限制使用抗菌药物,-,经授权的所有临床医师,2,、限制使用抗菌药物,-,主治级别以上医师,3,、特殊使用抗菌药物,-,经医院抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意，处方或医嘱由副主任以上医师签名。,4,、紧急情况下临床医师可以使用高于权限一级的抗菌药物，用量仅限一天。,严格落实抗菌药物分级管理制度 临床医师应用抗菌药,51,51,52,52,53,53,54,54,55,55,感染性疾病的药物治疗课件,感染性疾病的药物治疗课件,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量,经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染,其他感染性疾病治疗逐步实现参照药敏结果使用,严格控制作为外科围手术期预防用药,对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格掌握临床应用指征，控,建立抗菌药物临床应用预警机制采取相应的干预措施,对细菌耐药率,超过,30%,的抗菌药物，应将预警信息及时,通报,有关医疗机构和医务人员,对细菌耐药率,超过,40%,的抗菌药物，应该,慎重,经验用药。,对细菌耐药率,超过,50%,的抗菌药物，应该参照,药敏试验,结果用药。,对细菌耐药率,超过,75%,的抗菌药物，应该,暂停,该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,建立抗菌药物临床应用预警机制采取相应的干预措施对细菌耐药,抗感染治疗在临床的应用,抗感染治疗,对症治疗,支持治疗,抗感染治疗在临床的应用 抗感染治疗,病例讨论,病例讨论,患者，女，,74,岁，已婚 ，退休,入院时间：,2009,年,05,月,03,日,1AM,出院时间：,2009,年,05,月,13,日,主诉：咳嗽、咳痰,10,天，发热,3,天 。,一般情况,患者，女，74岁，已婚 ，退休一般情况,现病史,患者缘于,10,天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘痰，在家自服止咳消炎药（具体不详）咳嗽好转；,3,天前出现发热、畏寒，体温高达,39.8,度，遂来我院急诊拍胸片提示左肺下野中带斑片状影，考虑左肺肺炎，给予泛生舒复,(,头孢曲松,),及悉能（依替米星）抗感染，每日均有发热 ；,为进一步治疗遂以“肺炎”收住院。起病以来，精神、睡眠、纳差，大小便正常。,现病史患者缘于10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘痰，在,既往史：既往有高血压病史,20,年，长期口服安博维治疗，有风湿性关节炎,1,年，曾住院治疗。,过敏史,:,否认药物过敏。,个人史、月经婚育史、家族史无特殊。,既往史：既往有高血压病史20年，长期口服安博维治疗，有风湿性,入院体格检查,T:38.1 P:83,次,/,分,R:21,次,/,分,BP:170/75 mmHg,神志清，自动体位。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及瘀斑。,双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心率,83,次,/,分。心律不齐，偶及早搏，无杂音。腹平软， 无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿,入院体格检查T:38.1 P:83 次/分 R:21,辅助检查：,1/5,胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定；,3/5,WBC 12.7710,9,/L, PLT 154 10,9,/L,Hb 109 g/L,；,3/5,血生化、肝酶学、肝代谢组合、凝血功能、心酶组,合无异常。,辅助检查： 1/5 胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定；,入院诊断：,1),左下肺炎（,CAP,）,2,）高血压病,2,级 极高危组,3,）风湿性关节炎？,出院诊断：,1),左下肺炎（,CAP,）,2,）高血压病,2,级 极高危组,入院诊断：,5,月,3,日,9AM,患者昨日仍发热，体温,38,39.2,之间，咳嗽、咳痰，白色粘痰,;,查体：,T,：,38.1 P,：,83,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,165/70 mmHg,，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率,110,次,/,分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。,5月3日 9AM患者昨日仍发热，体温3839.2之间，咳,用 药,（,5,月,3,日入院第一天,),NS 100mL+,头孢曲松（泛生舒复）,2.0 iv drip bid,5%GS 250mL+,依替米星（悉能）,0.3 iv drip qd,溴已新葡萄糖,100mLiv drip bid,5%GS500mL iv drip qd +,脂溶性水溶性维生素盒,抽血化验凝血功能、风湿组合,I,和,II,免疫七项,及单侧抽血送血培养和痰培养,约心脏彩超和腹部,B,超检查,用 药（5月3日入院第一天)NS 100mL+头孢曲松,5,月,4,日,9AM,患者仍发热，体温,38.2,39.5,之间，咳嗽、咳痰，白色粘痰；,查体：,T,：,38.5 P,：,90,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,165/84,mmHg,，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率,110,次,/,分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。,尿常规,:,尿,WBC+,5月4日9AM患者仍发热，体温38.239.5之间，咳嗽,用 药,（,5,月,4,日入院第二天,),停用泛生舒复,悉能,溴已新葡萄糖,5%GS 250 mL +,阿米卡星,0.4 iv drip qd,NS 100 mL+,头孢米诺,2.0 iv drip bid,复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命 ）250ml ivdrip qd,5%GS 500 mL +,脂溶性水溶性维生素盒,iv drip qd,氨溴索(沐舒坦)30mg tid,厄贝沙坦(安博维)150mg bid,用 药 （5月4日入院第二天)停用泛生舒复,悉能, 溴,5,月,56,日,5/5,患者治疗同前,仍发热，体温高达,38.5.,6/5,患者仍发热，体温,37.8,38.9,之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，诉头晕不适。查体：,T,：,38.1 P,：,93,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP,：,160/75 mmHg,，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率,110,次,/,分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。,5月56日5/5患者治疗同前, 仍发热，体温高达38.5,辅助检查,血常规：,WBC 7.2610,9,/L,，,Hb 99g/L,，,PLT 14910,9,/L,；,SLE,三项、风湿组合,I/II,、免疫七项无异常无特殊,.,辅助检查血常规：WBC 7.26109/L，Hb 99g/,用 药,（,5,月,6,日入院第四天,),停用阿米卡星,头孢米诺,NS 100mL+,厄他培南（怡万之）,1.0 iv drip qd,5%GS 250mL,胞二磷胆碱,1.0 iv drip qd,5%GS500ml+,脂溶性水溶性维生素盒,iv drip qd,复方氨基酸注射液,18AA-II,（,乐凡命 ）,250ml ivdrip qd,尼莫地平,40mg tid,洛索洛芬钠片（乐松）,60mg bid,氨溴索,(,沐舒坦,)30mg tid,厄贝沙坦,(,安博维,)150mg bid,用 药（5月6日入院第四天)停用阿米卡星, 头孢米诺,5,月,7,日,患者仍发热，体温,38.2,38.8,之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出；,查体：,T,：,37.0 P,：,82,次,/,分,R,：,219,次,/,分,BP,：,148/80 mmHg,。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音,.,心脏彩超和腹部,B,超无特殊,.,5月7日 患者仍发热，体温38.238.8之间，咳嗽、,用 药,（,5,月,7,日入院第五天,),NS 100mL+,怡万之（厄他培南）,1.0 iv drip qd,可乐必妥（左氧氟沙星 ）,0.5 ivdrip qd,NS 20mL +,沐舒坦,30mg iv bid,5%GS 250mL+,胞二磷胆碱,1.0 iv drip qd,5%GS500mL+,脂溶性水溶性维生素盒,iv drip qd,复方氨基酸注射液,18AA-II,（,乐凡命 ）,250ml ivdrip qd,尼莫地平,40mg tid,洛索洛芬钠片（乐松）,60mg bid,安博维,150mg bid,用 药（5月7日入院第五天)NS 100mL+怡万之（厄,5,月,8,日,9,日,8/5,患者治疗同前,仍发热，体温高达,38.8.,9/5,患者仍发热，体温,37.8,38.8,之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出,诉左下肢痛不适,要求开葡立和正清风痛宁。,血和痰培养均,(-),深部真菌抗原检测：念珠菌抗原、曲霉菌抗原、隐球菌抗原均,(-),真菌,1-3-D,葡聚糖检测,(,参考值,0-10):56.07.,5月8日9日8/5患者治疗同前, 仍发热，体温高达38.8,用 药,（,5,月,9,日入院第七天,),加用伊曲康唑(斯匹仁诺),10mL tid,停用厄他培南（怡万之）、,可乐必妥（左氧氟沙星 ）,、洛索洛芬钠片（乐松）,5%GS 250ml+,胞二磷胆碱,1.0 iv drip qd,5%GS 500ml+,脂溶性水溶性维生素盒,iv drip qd,复方氨基酸注射液,18AA-II,（,乐凡命 ）,250ml ivdrip qd,尼莫地平,40mg tid,安博维,150mg bid,盐酸氨基葡萄糖(葡立) 240mg tid,正清风痛宁片,1# bid,用 药（5月9日入院第七天)加用伊曲康唑(斯匹仁诺)10,5,月,10,日,11,日,10/5,患者仍发热，体温,37.1,38.5,之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出,.,患者治疗同前,.,11/5,患者昨晚出现气促,经可必特,2.5ml+,普米克今舒,2mg,雾化,症缓解,仍发热，体温,36.2,37.5,之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出,.,查体：双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音,.,5月10日11日10/5,用 药,（,5,月,11,日入院第九天,),可必特（溴化异丙托品21ug,硫酸沙丁胺醇120ug）,2.5ml+,吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒),2mg,雾化,bid,伊曲康唑(斯匹仁诺),10ml tid,5%GS 250ml+,胞二磷胆碱,1.0 iv drip qd,5%GS500ml+,脂溶性水溶性维生素盒,iv drip qd,复方氨基酸注射液,18AA-II,（,乐凡命 ）,250ml ivdrip qd,尼莫地平,40mg tid,安博维,150mg bid,盐酸氨基葡萄糖(葡立) 240mg tid,正清风痛宁缓片,1# bid,用 药（5月11日入院第九天)可必特（溴化异丙托品21u,5,月,13,日,患者咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰,痰少量,无发热,.,诉嘴吞咽口水痛,.,查体：口腔粘膜红,双扁桃腺,I,度肿大,无脓性分泌物,双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音,.,5月13日患者咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰,痰少量,无发热.,用 药,（,5,月,13,日入院第,10,天,),加用 制霉菌素,50,万,10#+,复方硼砂液,90ml+NS 500ml,Sig. 40 ml,漱口,qid,可必特 2.5ml+普米克今舒2mg雾化bid,斯匹仁诺 10ml bid,5%GS 250ml+胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd,5%GS,500ml+脂溶性水溶性维生素盒iv drip qd,乐凡命 250ml ivdrip qd,尼莫地平 40mg tid,安博维 150mg bid,盐酸氨基葡萄糖,(,葡立,),240mg tid,正清风痛宁片 1#,bid,用 药（5月13日入院第10天)加用 制霉菌素50万1,5,月,13,日出院,患者咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰,痰少量,无发热，要求出院。,带药：伊曲康唑,(,斯匹仁诺,)10mLBid7,天,5月13日出院,感染性疾病的药物治疗课件,PK,参数,吸收速率常数,Ka,吸收半衰期,t1/2a,生物利用度,F,血药浓度,-,时间曲线下面积,AUC,达峰时间,Tmax,峰浓度,Cmax,消除速率常数,Ke,药物消除率,CL,PK参数吸收速率常数Ka,评价抗菌药物治疗作用的,PD,参数,最低抑菌浓度,(minimal inhibitory concentration,，,MIC),最低杀菌浓度,(minimal bactericidal concentration,，,MBC),体外抑制或杀灭细菌所需要的抗菌药物的最低浓度，是抗菌活性的重要指标，可用于比较不同药物的药效强度,MIC,与,MBC,值比较接近说明该药可能为杀菌剂,评价抗菌药物治疗作用的PD参数最低抑菌浓度 (minimal,防耐药突变浓度,（,mutant prevention concentration,MPC,）是指 抑制细菌耐药突变株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。是评价抗菌药物的抗菌效能、反映药物抑制耐药突变株生长能力大学的新的药效学指标,突变选择窗,（,mutant selection window, MPC,）以,MPC,为上界，,MIC,为下界的浓度范围即为,MSW,。,防耐药突变浓度,环丙沙星对牛结核分枝杆菌和金葡菌的作用,细菌数量的两次下降,MIC,99,平台期 突变耐药菌,MPC,第二次下降,阻断突变株的生长,环丙沙星对牛结核分枝杆菌和金葡菌的作用 细菌数量的两次下降,Baquero 19: 731-6,Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33,Cantn et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press),Concentration (g/ml),Time post administration (h),Cmax,MPC,Tmax,MIC,Window,of,selection,MIC,MPC,(MIC of mutants),Resistant mutant,Susceptible bacteria,Baquero & Negri. BioEssays 199,评价抗菌药物治疗作用的,PD,参数,抗生素后效应 （,postantibiotic effect, PAE,）,定义：细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。,机制：药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，导致细菌非致死性损伤，使恢复再生长时间延迟所致。,影响因素：细菌种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等,PAE,较长的抗菌药物有： 喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、糖肽类,评价抗菌药物治疗作用的PD参数抗生素后效应 （postant,抗生素后效应,(post antibiotic effect,，,PAE),细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。,抗生素后效应(post antibiotic effect,评价抗菌药物治疗作用的,PD,参数,杀菌曲线（,Killing Curve,，）,以药物作用时间为横坐标，以不同时间点的菌落数对数为纵坐标绘制的曲线。,是抗菌药物的药效动力学曲线,评价抗菌药物治疗作用的PD参数杀菌曲线（Killing Cu,感染性疾病的药物治疗课件,评价抗菌药物治疗作用的,PD,参数,累积抑菌浓度,以,MIC,试验中的药物浓度为横坐标，累积抑菌百分率为纵坐标描记的量效曲线,可用于比较不同抗菌药物的效价强度,评价抗菌药物治疗作用的PD参数累积抑菌浓度,评价抗菌药物治疗作用的,PD,参数,联合药敏指数,（,fractional inhibitory concentration index,FIC,）,联合药敏试验通常以棋盘法设计，采用微量平板稀释法计算,FIC,。,计算：,A,药联用时,MIC/A,药单用时,MIC+B,药联用时,MIC/B,药单用时,MIC,FIC0.5,协同效应,0.5 FIC , 相加效应,12,拮抗效应,评价抗菌药物治疗作用的PD参数联合药敏指数（fraction,评价抗菌药物治疗作用的,PD,参数,首次接触效应（,the first-exposure Effect, FEE,）,药物在首次接触细菌时有强大的杀菌活性，当再次接触或连续接触时，并不再次出现或显著增加这种明显的抗菌作用,而需间隔相当时间后才能再起作用。,评价抗菌药物治疗作用的PD参数首次接触效应（the firs,抗菌药疗效与抗菌活性、体内过程,(PK),关系密切，,PK/PD,参数可更准确反应药物在体内抗菌作用时间过程,抗菌药疗效与抗菌活性、体内过程(PK)关系密切，PK,药效学药动学指标,0,AUC/MIC,TMIC,C,max,:MIC,Concentration,Time (hours,),MIC,AUC = Area under the concentrationtime curve,TMIC,（,time above MIC,）,PAE,药效学药动学指标0AUC/MICTMICCmax:MI,PK/PD,原则根据杀菌活性对抗菌药物进行分类,第一大类：时间依赖型,在药物浓度超过,MIC4-5,倍以上时杀菌活力不再增加,此类代表药物：,内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素万古霉素和恶唑烷酮等,第二大类：浓度依赖型,药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加,此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,PK/PD原则根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间,感染性疾病的药物治疗课件,感染性疾病的药物治疗课件,时间依赖型抗菌药物：,PK/PD,-,内酰胺类,决定疗效的主要参数血药浓度高于,MIC,的时间,即,TMIC,，要求达到,2,次给药间隙时间的,40-60%,，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔,TMIC,达到,40%-50%,时，细菌清除率可达,85%,以上,时间依赖型抗菌药物：PK/PD -内酰胺类决定疗效的主,感染性疾病的药物治疗课件, -,内酰胺类优化暴露时间,杀菌所需,%TMIC,Required %TMIC for cidal:, 40% for carbapenems, 50% for penicillins,70% for cephalosporins,抑菌所需,%TMIC,Required %TMIC for static,20%.,30%,40%,Drusano GL.,Clin Infect Dis.,2003;36(suppl 1):S42-S50.,-,内酰胺类中不同药物的最优水平不同, -内酰胺类优化暴露时间杀菌所需%TMIC抑菌所需%T,-,内酰胺抗菌药物尽量获得最大的,T,MIC,前提,:,选择适当剂量,选择安全性高的药物,选择抗菌活性高的药,(MIC,值低的抗菌药物,),给药方法,:,增加每次给药量,增加每日给药次数,延长点滴时间或持续给药,-内酰胺抗菌药物尽量获得最大的 TMIC前提:,时间依赖性抗菌药分为两类：,1,）,-,内酰胺类抗菌药，包括青霉素类、头孢菌素类以及氨曲南，它们无广谱或较长的,PAE,，在选择给药方案时，主要依据,t,1/2,和,MIC,，这两个参数都包含在,t,MIC,之中。半衰期较长的如头孢曲松可以一天一次，最多每日,2,次。,时间依赖性抗菌药分为两类：,2,）,碳青霉烯类（以及糖肽类、大环内酯类、林可霉素类等），有广谱和较长的,PAE,，所以在设计给予方案时主要依据,t,1/2,和,MIC,，但还可结合,PAE,，可以适当延长给药间隔。阿奇霉素的分类目前尚有争论。,2）碳青霉烯类（以及糖肽类、大环内酯类、林可霉素类等），有广,半衰期长、时间依赖性药物的给药方案,长半衰期指,t,24h(1,天）的药物，它们一般以固定的剂量一天一次给药，达到稳态之后，根据药物在体内药量的变化规律可以下表来表达,。,（当,24h,）,。,半衰期长、时间依赖性药物的给药方案长半衰期指t 24h,浓度依赖型抗菌药物：,PK/PD,参数：,峰值浓度,(C,max,)/MIC AUC/MIC (AUIC),抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加,提高血药浓度，,1,天,1,次给药,浓度越高，病原菌清除越快,氟喹诺酮类，有较好的,PAE,治疗严重感染时应,AUC,24,/MIC125,，,C,max,/MIC8,治疗肺炎链球菌肺炎时,AUC,24,/MIC,应为,25-63,氨基糖苷类,C,max,/MIC8,浓度依赖型抗菌药物：PK/PD参数：峰值浓度(Cmax)/M,感染性疾病的药物治疗课件,感染性疾病的药物治疗课件,C,max,/MIC,氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物,C,max,/MIC,在,8,10,之间,AUC/MIC,在,100,125,之间,临床能达到较高有效率。,Cmax/MIC氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物,氨基糖苷给药方案一日一次,浓度依赖性，,C,max,/MIC8,12,，疗效高,防止耐药性的产生。多次给药（如,8,12,小时给药一次）是在首次暴露效应（,First Exposure Efect, FEE,）,之后恰好在,“,适应性耐药期,”,给药，不产生杀菌作用，反而强化适应性耐药。适应性耐药,2h,开始,6,16,小时耐药性最高，,24,小时药效部分恢复。,PAE,ADR,不增加,氨基糖苷给药方案一日一次,感染性疾病的药物治疗课件,临床失败率 43% 11.5% 1%,左旋氧氟沙星,PK/PD,的相关性,134位有呼吸道、皮肤或复杂的尿道感染的病人用左旋氧氟沙星500,mg qd,治疗5 14 天,4,3,23,3,100,1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,病人数,AUC:MIC 25,Peak:MIC 100,Peak:MIC 12,成功,失败,临床预后,临床失败率 43% 11.5% 1%左旋氧氟沙星P,依据,PK/PD,抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,酮内酯类、两性霉素,B、,daptomycin、,甲硝唑,多数,-,内酰胺类、,林可霉素类,恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、,碳青霉烯类、糖肽类、,大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,和,AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE，T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持,感染性疾病的药物治疗课件,细菌耐药机制示意图,细菌耐药机制示意图,抗菌药物的防突变浓度（,MPC,）和,突变选择窗（,MSW,）,不同药物浓度的临床疗效,抗菌药物的防突变浓度（MPC）和,选用具有,2,种不同作用靶位的药物或采用,MPC,值,接近,MIC,值的药物，以消除突变选择窗，减少耐药突变株的产生,用杀菌剂时可能并不需要在整个疗程中使血药浓度保持在,MPC,以上,联合用药,抗菌药物的防突变浓度（,MPC,）和,突变选择窗（,MSW,）,合理的给药方案,选用具有 2种不同作用靶位的药物或采用MPC值接近MIC值的,