WHO三阶梯止痛课件

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,WHO,三阶梯止痛治疗,2020/11/3,1,WHO三阶梯止痛治疗2020/11/31,疼痛定义,WHO(,世界卫生组织),:,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受，不仅是一种简单的生理应答，同时也是一种主观的心理经验，随着个人经验的不同，疼痛的意义各异。,2020/11/3,2,疼痛定义WHO(世界卫生组织):2020/11/32,疼痛定义,国际疼痛研究会（,IASP:Internation Association for the Study of Pain),疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情的体验，伴随着带有实际上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受,2020/11/3,3,疼痛定义国际疼痛研究会（IASP:Internation A,疼痛分类,急性疼痛,：,有可知的原因，明确的开始时间，持续时间短；有明显的外显性行为，动作反应类型可测。与自主神经系统刺激有关。,慢性疼痛,：,可无明确的开始时间，无明显的外显性行为，表现为自主神经系统的适应性反应，是一种更加主观的感受，可出现其他慢性疾病的行为，如抑郁、焦虑等,。,2020/11/3,4,疼痛分类急性疼痛：有可知的原因，明确的开始时间，持续时间短；,疼痛分类,癌痛,慢性疼痛,无意义，不可逆；,持续大于3月；,产生自主神经适应和植物神经表现；,阿片受体增加。,2020/11/3,5,疼痛分类癌痛慢性疼痛2020/11/35,不同患者对疼痛的体验不同,并非所有的疼痛都具有共同特点,并非,所有患者都有相同的疼痛敏感性,并非所有患者采用阿片类治疗均能获得同样的镇痛效果,并非所有患者产生相同的阿片副作用,并非所有阿片具有相同作用,2020/11/3,6,不同患者对疼痛的体验不同2020/11/36,癌痛产生的原因,躯体的原因,癌症本身引起的疼痛：,肿瘤压迫或侵犯神经组织，肿瘤侵犯骨骼、空腔脏器或实体器管道的梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵，占70%,80%。,与肿瘤相关的疼痛：,副瘤综合征，活动障碍引起的疼痛，如褥疮、便秘、幻肢痛等。,2020/11/3,7,癌痛产生的原因躯体的原因2020/11/37,癌痛产生的原因,由诊断及治疗引起的疼痛：,各种穿刺，手术后疼痛，放化疗后各种组织损伤。,与肿瘤无关的疼痛,：关节炎、痛风、风湿等。,2020/11/3,8,癌痛产生的原因由诊断及治疗引起的疼痛：各种穿刺，手术后疼痛，,癌痛产生的原因,社会心理的因素,：,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等。,2020/11/3,9,癌痛产生的原因2020/11/39,癌痛评估,重要性,：,评估正确与否直接影响治疗,原则,：,相信病人的主诉；,全面、详细的疼痛病史；,注意患者的精神状态；,分析有关的心理社会因素；,仔细的体格检查,。,2020/11/3,10,癌痛评估重要性：评估正确与否直接影响治疗2020/11/31,癌痛评估原则-,ABCDE,法,A（ask）,：,定期询问病人疼痛情况,A（assess）,：,系统地评估疼痛情况,B（believe）,：,相信病人和家属对疼痛及,缓解疼痛的方法的描述,C（choose）,：,根据病人极其家庭、生活,背景选择合适的镇痛方法,2020/11/3,11,癌痛评估原则-ABCDE法A（ask）：定期询问病人疼痛情况,疼痛评估原则,ABCDE,法,D（deliver）,：,采取及时、科学、合理、,协调的疼痛干预措施,E（empower）,：,赋予病人及家属权力,E（enable）,：,促使病人尽最大可能控制,自己的病情,2020/11/3,12,疼痛评估原则ABCDE法D（deliver）：采取及时、科,癌痛程度评估主诉分级法（,VRS）,0,级,：,无痛,；,I,级,（轻度疼痛）：虽有疼痛感，可以忍受，睡眠不受干扰；,II,级,（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，要求服用止痛药；,III,级,（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。,2020/11/3,13,癌痛程度评估主诉分级法（VRS）0级：无痛；2020/11,癌痛程度评估数字分级法（,NRS）,用,010,个数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为病人能想象的最大疼痛。,2020/11/3,14,癌痛程度评估数字分级法（NRS）2020/11/314,癌痛程度评估-目测模拟法（,VAS）,划一条直线，一端代表无痛，一端代表最痛，由病人自己在线上划出最能代,表自己疼痛的部位。,2020/11/3,15,癌痛程度评估-目测模拟法（VAS）2020/11/315,癌痛程度评估-综合,临床上常将上述三法结合使用：,012345678910,（无痛） （最痛）,（,I,级：,13,分；,II,级：,46,分；,III,级：,710,分）,2020/11/3,16,癌痛程度评估-综合临床上常将上述三法结合使用：2020/1,癌痛治疗,癌痛治疗目的：缓解疼痛，控制疼痛,最初以疼痛不影响睡眠为目标,其次以在白天安静时无痛为目标,最后以站立，活动时无痛为目标,2020/11/3,17,癌痛治疗癌痛治疗目的：缓解疼痛，控制疼痛2020/11/31,癌痛治疗,对癌症本身的治疗,化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放,手术：原发灶或转移灶的切除，可解除局部压迫，减轻或消除疼痛。,放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照射。,2020/11/3,18,癌痛治疗对癌症本身的治疗2020/11/318,癌痛治疗,心理治疗,理疗，如微波热疗等,神经外科治疗,消除肿瘤相关性疼痛及减少治疗疼痛，如抗感染、减少不必要的检查等,止痛药物治疗，遵循,WHO,三阶梯治疗原则,其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效,2020/11/3,19,癌痛治疗心理治疗2020/11/319,药物治疗,WHO,三阶梯 止痛治疗,原则,方便途径给药,按时给药,按阶梯给药,个体化给药,注意具体细节,2020/11/3,20,药物治疗WHO三阶梯,药物治疗给药途径,口服,经皮吸收,直肠给药,静脉注射,肌肉注射,皮下注射(自控镇痛，,PCA）,脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药,2020/11/3,21,药物治疗给药途径口服2020/11/321,WHO,三阶梯止痛治疗,第三阶梯,：重度疼痛,强阿片类止痛,药,+,辅助药物,第二阶梯,：中度疼痛,弱阿片类止痛,药,+,辅助药物,第一阶梯,：轻度疼痛,非阿片类止痛,药,+,辅助药物,2020/11/3,22,WHO三阶梯止痛治疗第三阶梯：重度疼痛 强阿片类止痛,第一阶梯非甾体类抗炎药,代表药物：,阿斯匹林,常用药物：,阿斯匹林 扑热息痛 消炎,痛 布洛分,2020/11/3,23,第一阶梯非甾体类抗炎药2020/11/323,第一阶梯非甾体类抗炎药,作用原理,：,通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果。,2020/11/3,24,第一阶梯非甾体类抗炎药作用原理：通过抑制环氧化酶来阻断花生,第一阶梯非甾体类抗炎药,药物特点：,对轻度疼痛疗效确切，与阿片类合用可增加疗效，不产生耐药性及生理或心理依赖。但有剂量极限性，即所谓,天花板效应,，增加剂量也不会增加疗效。,不良反应,：,抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用可致肝脏中毒性改变。,2020/11/3,25,第一阶梯非甾体类抗炎药药物特点：对轻度疼痛疗效确切，与阿片,第二阶梯弱阿片类,代表药物：,可待因,常用药物,：,双氢可待因 强痛定 曲马多,2020/11/3,26,第二阶梯弱阿片类2020/11/326,第二阶梯弱阿片类,作用原理,：,激动脑内阿片受体，抑制延,脑咳嗽中枢。,药物特点,：,镇痛作用弱于吗啡，镇咳作,用强于吗啡,。,不良反应：,轻度便秘,2020/11/3,27,第二阶梯弱阿片类2020/11/327,第二阶梯弱阿片类,可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过,65,mg,。,近年二阶梯药物的使用有弱化趋势,。,2020/11/3,28,第二阶梯弱阿片类可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对,第三阶梯强阿片类,代表药物：,吗啡,。,作用原理,：,阿片受体完全激动剂。,药物特点,：,对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等作用。,无天花板效应,，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。,不良反应,：,便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。,2020/11/3,29,第三阶梯强阿片类2020/11/329,辅助用药,使用原则,治疗特殊类型的疼痛；,改善癌症病人通常发生的其它症状；,增加主要药物镇痛效果或减轻副作用；,不能常规给予，而应根据病人的需要而定。,2020/11/3,30,辅助用药使用原则2020/11/330,辅助用药,分类,皮质类固醇类：,有抗炎、止吐、减轻神经组织水肿的作用。,抗惊厥药：,对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效,。,抗抑郁药：,增加镇痛药效果或直接镇痛，改善心情。,抗焦虑药：,镇静，改善睡眠，增加止痛药的疗效。,2020/11/3,31,辅助用药分类2020/11/331,阿片类药物-心理依赖,定义,“,成瘾”表现为对药物的渴求，有强迫性用药行为及复用倾向，其用药目的是为了体验药物的精神效应，用药品种属违禁毒品，其结果是人格丧失，道德败坏，行为违法，生活质量下降。即,心理依赖,行为。,2020/11/3,32,阿片类药物-心理依赖定义2020/11/332,阿片类药物-心理依赖,疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂,癌症患者长期使用阿片类药物出现心理依赖的比例极低,2020/11/3,33,阿片类药物-心理依赖疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂202,阿片类药物-戒断综合症,因治疗的目的使用吗啡，病情发展或突然停药或使用吗啡拮抗剂而造成的戒断综合症，属正常的药理反应，亦称,生理依赖,。,临床表现：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、流泪、散瞳、汗毛竖起、震颤、食欲下降、恶心呕吐、腹泻、发热、自觉腰背剧烈疼痛、转辗反侧。,2020/11/3,34,阿片类药物-戒断综合症2020/11/334,阿片类药物耐受性,反复用药后，作用下降，作用时间缩短，需增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。,癌症病人使用吗啡必然会产生生理依赖和耐受，这是一种正常的药理现象，不能同成瘾混淆。,2020/11/3,35,阿片类药物耐受性2020/11/335,阿片类药物-急性中毒,表现,：,呼吸抑制，神志不清，瞳孔缩小呈针尖样瞳孔。,2020/11/3,36,阿片类药物-急性中毒2020/11/336,阿片类药物-急性中毒,处理,给予疼痛刺激,纳络酮0.42,mg，,静脉推注至呼吸恢复正常，如5分钟不能恢复呼吸，再加50%70%的起始量，总剂量达10,mg,仍无效，则应怀疑诊断的正确性。,吸氧。,注意：纳络酮应慎用于已有或怀疑对吗啡有生理依赖的患者。,2020/11/3,37,阿片类药物-急性中毒处理2020/11/337,关于度冷丁,癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！,止痛强度弱，作用仅为吗啡的1/8,作用时间短，需不断反复用药，使用不方便；,代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达,1216,小时，长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作等副作用。,2020/11/3,38,关于度冷丁2020/11/338,开始三阶梯治疗的时间,疼痛的治疗应伴随在癌症治疗的各个阶段，对有疼痛的病人应果断的采用各种止痛手段，而不应受传统观念的影响，等待所谓的终末期，让病人忍受不必要的痛苦。,2020/11/3,39,开始三阶梯治疗的时间2020/11/339,理想的阿片类镇痛药物,高选择性，强效镇痛作用,给药方式无创, 方便,起效时间短,用药间隔时间长，峰谷比低,代谢完全，代谢产物无毒副作用,不良反应少，程度轻,2020/11/3,40,理想的阿片类镇痛药物高选择性，强效镇痛作用2020/11/3,常用阿片类制剂,吗啡,吗啡注射液 10,mg/,支 皮下注射,盐酸吗啡控释片 10,mg/,片 30,mg/,片,（美施康定/美菲康） 口服/直肠给药,2020/11/3,41,常用阿片类制剂吗啡2020/11/341,常用阿片类制剂,芬太尼,芬太尼注射液,芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）：,5,mg/,帖（50,ug/h），2.5 mg（25ug/h）,贴于前胸等处皮肤,2020/11/3,42,常用阿片类制剂芬太尼2020/11/342,阿片类常见副作用,恶心、呕吐,短期耐受,发生机制,：,药物刺激延髓化学感受器,药物直接作用于胃肠道,处理办法,：胃复安、恩丹西酮等止吐药,2020/11/3,43,阿片类常见副作用恶心、呕吐短期耐受2020/11/343,阿片类药物副作用,便秘,终身不耐受,发生机制,：,直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体,作用于脑干相关部位的阿片受体,通过植物神经调节产生作用,处理办法,：,足够饮水和纤维素饮食,使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药,使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、,氯化镁等强效泻药,2020/11/3,44,阿片类药物副作用便秘终身不耐受2020/11/344,芬太尼透皮贴剂的使用,有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的75100倍,芬太尼与吗啡均为作用于,受体的强阿片类药物,代谢产物无活性、无蓄积,独有的透皮控释系统使多瑞吉的镇痛效果持续三天,2020/11/3,45,芬太尼透皮贴剂的使用有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的7,芬太尼帖剂的使用,指导,患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的,“,3P,”,原则,多瑞吉,贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、完好无损,以,清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清洗液,剪,去毛发；不应使用剃刀,贴,至相应位置后应用力按压,30,秒,可能,需要使用急救绷带帮助固定,2020/11/3,46,芬太尼帖剂的使用指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的“3P,芬太尼帖剂的使用,3P,原则：,Prepare,：,将贴剂贴在干净(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有机溶剂)、干燥、,无破损及少毛发的皮肤上.建议部位为,前胸,后背或上肢、大腿内侧。,Peel：,撕开保护膜,Press：,用手掌按压至少30秒,确认粘贴完好特,别是边缘部分,2020/11/3,47,芬太尼帖剂的使用3P原则：2020/11/347,阿片类药物剂量调整,剂量增加幅度,疼痛程度7，剂量增加50%-100%；,疼痛强度5-6，剂量增加25%-50%；,疼痛强度,4，剂量增加,25%。,长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小。,镇痛无极限,2020/11/3,48,阿片类药物剂量调整剂量增加幅度2020/11/348,总结,肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发痛；,疼痛是一种主观体验，疼痛评估的标准是相信病人主诉；,准确评估疼痛程度是控制疼痛的基础,2020/11/3,49,总结肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发痛；2020/11/3,总结,癌痛的药物治疗以,WHO,三阶梯治疗原则为指南；,癌痛的治疗还应配合其他如抗肿瘤治疗、社会、心理治疗等；,2020/11/3,50,总结癌痛的药物治疗以WHO三阶梯治疗原则为指南；2020/1,总结,癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程；,睡眠质量是衡量止痛效果的标准；,癌痛治疗过程中注意爆发痛的处理；,2020/11/3,51,总结癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程；2020/,总结,癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键；,由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗，阿片类产生成瘾性可能极小，不要因为使用“毒麻药”产生内疚感；,癌痛治疗“谢绝”度冷丁。,2020/11/3,52,总结癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提高顺应性是癌痛治疗成功,癌痛综合治疗,2020/11/3,53,癌痛综合治疗2020/11/353,谢 谢 ！,2020/11/3,54,谢 谢 ！ 2020/11/354,2020/11/3,55,2020/11/355,