第8版内科学ppt课件二尖瓣狭窄

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,二 尖 瓣 狭 窄,(mitral stenosis MS ),丽水市中心医院心内科,赵瑞英 主任医师,二 尖 瓣 狭 窄 (mitral sten,心脏血流动力学,心脏血流动力学,心 脏 瓣 膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜的口径保持一定血量,心 脏 瓣 膜瓣膜向心室或动脉方向开放单向阀门瓣膜的口径保持,左室解剖,二尖瓣,乳头肌,左室流出道,左室解剖二尖瓣,心脏瓣膜病定义,是指心脏瓣膜存在结构和,(,或,),功能异常。,瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则防止血液返流。,瓣膜口狭窄使心脏压力负荷增加，瓣膜关闭不全使心脏容量负荷增加。这些血流动力学改变可导致心房或心室结构改变和功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等。,心脏瓣膜病定义是指心脏瓣膜存在结构和,第8版内科学ppt课件二尖瓣狭窄,心脏瓣膜病分类,按病因分类：,风湿性、老年退行性、先天性、相对性,按受累部位、类型分：,二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全,三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全,肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全,多瓣膜病,心脏瓣膜病分类按病因分类：,1,、二尖瓣狭窄,2,、二尖瓣关闭不全,3,、主动脉瓣关闭不全,4,、主动脉瓣狭窄,常见临床类型,常见临床类型,(1,）,风湿热：,最常见，,2/3,为女,性，至少,2,年，通常需,5,年以上。,半数患者无急性风湿热史,单纯二尖瓣狭窄占风心病的,25%,，,二尖瓣狭窄伴关闭不全占,40%,。,主动脉瓣可同时受累。,(2,）,其他病因：,先天性畸形，老年二,尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环,下区钙化）、类风湿及,SLE,。,病因,(1） 风湿热：最常见， 2/3为女病因,荚膜：透明质酸酶,细胞壁：,M,蛋白、,M,相关蛋白,N-,乙酰葡糖胺、鼠李糖,细胞膜：蛋白、脂质、糖,关节,心肌,心内膜,下丘脑,/,尾核,心肌,A,组,链球菌,相同的抗原性，产生免疫交叉反应,链球菌感染诱导的异常免疫反应,荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白,环形红斑（箭头处）,环形红斑（箭头处）,皮下小结（标示处）,皮下小结（标示处）,1992,年修订的,Jones,诊断标准,主要表现 次要表现 链球菌感染证据,心脏炎 发热,多发性关节炎 关节痛,咽拭子培养阳性,舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性,皮下结节,CRP,阳性 抗链球菌的抗体滴度增高,环形红斑,P-R,间期延长, 2,项主要表现，或,1,项主要指标伴,2,项次要表现者，可诊断为风湿热。, 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。, 主要表现为心脏炎者，,P-R,间期延长不再作为次要表现。,1992年修订的Jones诊断标准 主要表现,Jones,标准的例外,有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一,的应考虑风湿热,:,排除其他原因的舞蹈病,;,无其他原因可解释的隐匿性心脏炎,;,以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或,几个次要表现时提示风湿热复发。,Jones 标准的例外 排除其他原因的舞蹈病;,病 理,瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄,；,瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。,病 理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和,分为两型：,隔膜型：,瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、,僵硬；,漏斗型：,粘连波及腱索甚至乳头肌，,瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结,构融合呈漏斗状，常伴关闭,不全。,可引起左心房增大、右心室增大等。,分为两型：,二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压,正常,4,6cm,2,0,（舒张期 ） 正常,轻度狭窄,1.5,2.0cm,2,轻度升高 轻度升高,中度狭窄,1.0,1.5cm,2,中度升高 中度升高,重度狭窄,20mmHg 25mmmHg,MS,对左房室跨瓣压差和左心房压影响,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响,病理生理,左房压力,三,部,曲,肺循环压力,右心室压力,病理生理左房压力三肺循环压力右心室压力,二尖瓣狭窄,左房压力 ,肺静脉压和肺毛细血管压,左室充盈不足,心输出量,肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化,肺动脉压 ,劳力性呼吸困难,右室肥大,右心衰,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三,部,曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,临床表现,-,症状,无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三食欲不振腹胀恶心、呕吐,1,、,呼吸困难：,瓣口面积,1.5cm,2,始症状明显,1、呼吸困难：瓣口面积 1.5cm2始症状明显,2,、咯血,：,1,）支气管静脉破裂,鲜血,2,）微血管破裂,血性痰,3,）急性肺水肿,粉红色泡沫痰,4,）肺梗死伴咯血,暗红色血,3,、,支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管,咳嗽,4,、,扩大左房压迫,左喉返神经,声嘶,2、咯血：,心脏外体征,二尖瓣面容,：,见于重度二尖瓣狭窄者。,心脏外体征 二尖瓣面容：见于重度二尖瓣狭窄者。,心脏体征,心尖区可闻第,1,心音亢进、,开瓣,音,-,隔膜型,心尖部局限低调递增型,舒张中晚期,“,隆隆,”,样,杂音,伴震颤为特征性体,征。轻度二尖瓣狭窄的病,人杂音可不明显，需于活动,后左侧卧位时才能听到。,严重狭窄的病人可无杂音，,称为安静型二尖瓣狭窄。,心脏体征,肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第,2,心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及,Graham,Steell,杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。,肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢,二尖瓣狭窄,左房血流入左室受阻,左房代偿性扩张、肥大,左房血液淤积,肺静脉回流受阻,肺淤血、水肿,腔静脉回流受阻,体循环淤血,血液,经,狭窄口出现湍流,心尖部舒张期,隆隆样杂音,呼吸困难，咳嗽，,咳粉红色泡沫样痰,颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿,肺动脉高压,右室扩张,右房淤血,右室代偿性肥大,二尖瓣狭窄左房血流入左室受阻左房代偿性扩张、肥大左房血液淤积,心影：左心房大：,后前位：右心缘可有双心房；,左前斜位：左心房使左主支气管上抬；,右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。,右心室大、主,A,结小、肺,A,扩张,-“,梨形”心,肺淤血征象,X,线检查, 心影：左心房大：X线检查,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。,左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心,电轴右偏、右心室肥厚,重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”,可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，,P,波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,心电图,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右,是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法,M,型：,EF,斜率、,A,峰消失、后叶前向移动 和瓣叶增厚,B,型：,瓣膜形态及活动度，测量瓣口面积。房、室大小,Doppller,：,测量跨瓣压差、瓣口面积,彩色多普勒：,观察二尖瓣的射流。,超声心动图,是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法超声心动图,二尖瓣前后叶波群,二尖瓣前后叶波群,M,型超声心动图,曲线呈城墙样,M型超声心动图曲线呈城墙样,左房,左心耳血栓形成,瓣口呈鱼嘴形,左房,左心耳血栓形成瓣口呈鱼嘴形,二尖瓣口面积测量,二尖瓣口面积,二尖瓣口面积测量二尖瓣口面积,E,A,二尖瓣正常频谱,EA二尖瓣正常频谱,二 狭 血 流 频 谱 图,二 狭 血 流 频 谱 图,平均压力解差 肺动脉压 二尖瓣开口面积,1.5 cm,2,轻度狭窄,5,10mmHg,30,50mmHg 1.0,1.5 cm,2,中度狭窄,10mmHg 50mmmHg 1.5cm,2,一般无明显症状，可暂缓手术, 0.7cm,2,插管多有困难,2,）心功能为,级或心衰已被控制,3,）无风湿活动,5,）经外科分离术后再狭窄者,PBMV适应症1）单纯二尖瓣狭窄，瓣口面积0.7-1.5cm,PBMV,创伤小，痛苦少，恢复快,不开胸，不全麻，住院时间短,不需长期服用抗凝药,PBMV创伤小，痛苦少，恢复快,第8版内科学ppt课件二尖瓣狭窄,扩张前,扩张后,扩张前扩张后,累及瓣膜、检索、乳头肌等,瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全,S,1,减弱,二尖瓣置换术,漏斗型,累及瓣膜、检索、乳头肌等 瓣膜弹性差，一,人工,瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,人工机械瓣置换生物瓣置换,人工瓣置换,人工瓣置换,