院前急救风险分析与医患纠纷防范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,院前急救风险分析与医患纠纷防范,一、对院前急救平安的认识,院前急救平安的概念：发生在医院之外急、危、重伤病员和需要其他医疗急救效劳的病人，在急救过程中涉及到伤病人员平安问题，都是院前急救平安问题。,院前急救活动,是指从急救 受理，出救，现场检查，抢救，用药，转送等效劳活动。,对急救质量的认识,急救质量是急救中心站的生命线，是急救中心站管理中最核心、最重要的局部。快速到达，救治高效，就是急救中心站的根本质量。急救质量的管理要从职工的素质、技术水平、效劳、收费、救治条件等方面来抓。职工的素质、技术水平、思想道德素质是关键。,提高对急救平安的认识,急救平安不是业务、工作概念，而是依法执业的概念，必须从新的视角，新的高度去认识急救平安问题。急救平安要从法制建设、道德建设、队伍建设、制度建设等方面入手，要把平安第一，病人第一来设计急救工作。,急救质量与平安的辨证关系,急救质量是急救中心站生存和开展的根本。优质的效劳是医疗质量的根底，急救平安是急救质量的保证，急救质量是效益的前提，是急救技术水平和效劳质量的集中表达。急救平安是最大的效益，是最大的节约，没有平安就谈不上效劳质量。,1,、,人的因素,2,、,机、物的因素,3,、,法的因素,4,、,环境的因素,5,、其他因素,院前急救风险因素,1、人的因素,人即是指参与急救的有关人员，是院前急救管理的重点与难点。院前急救人员急救观念、责任意识不强、值班在岗制度执行不严、会对急救反响速度、出诊到位时间造成影响;护理人员缺乏过硬的心理素质或急救技术水平不高，不能准确落实急救措施或操作各种急救器械，有可能导致病人错失急救时机;转运前未对病人进行全面评估，转运过程缺乏敏锐的观察力或急病人所急、痛病人所痛的职业操守，没有全程密切观察，将导致病人病情变化不能及时发现和得到妥善处理;医护人员缺乏紧急情况下有效沟通的技巧，与处于应激状态的家属发生言语冲突，或未能让病人或家属对现场急救工作有所了解，有可能引发医疗纠纷，甚至发生对医务人员的暴力伤害。,2机、物的因素,机、物指的是从事院前急救工作所需要的设备、车辆、器械、药品、物品等。急诊急救 专线占用，会导致急救呼叫或“120调度不能及时接收;救护车急救器械没有处于完好备用状态，药品配备不全或失效，将影响现场急救措施的落实;出诊前未对病情或现场状况进行准确评估，没有携带所需要的物品、器械、药品，将影响现场施救工作的开展;缺乏专业的搬运设备，有可能导致医护人员搬运、转送病人时肌肉、腰椎损伤或病人发生继发性损伤;医护人员未做有效防护或救护车缺乏根本的防护设备，有可能造成急救人员发生锐器伤、生物危害暴露或接触感染;救护车车况不佳、保养不到位，中途发生故障，或车速过快与其他车辆发生碰撞，引发交通事故，直接影响是否能及时到达出诊地点甚至有可能对医护人员造成人身平安危害;在给没有家属的病人在实施急救时，未及时清点、保管病人的随身财物或没有相关证人，有可能导致后续经济纠纷。,3法的因素,法指的是院前急救工作有关规章制度、工作质量标准、工作流程、操作标准等。规章制度不健全或执行不严、工作缺乏标准的指引或工作流程欠缺科学性、操作规程缺乏指导性和可操作性、交接程序不标准、不严谨等均影响院前急救工作的顺利开展，管理上不能有效引导与控制急救人员的工作行为，工作质量、急救平安受急救人员素质的影响波动较大，风险系数高，容易发生不受管理者掌控的状况。,4环境的因素,环境是指院前急救工作的环境。院前急救人员对出诊环境不熟悉，未询问清楚地址、有效标志物或出车时遭遇堵车将导致出诊不能及时到位，延误对病人的救治。现场施救未进行环境评估或未有效控制现场，有可能因围观群众而影响施救工作开展。在道路中央或高速公路施救，在易燃易爆环境、未绝缘环境操作急救机器，救治现场富有毒气体时未采取防护措施等，有可能导致事故的发生，不仅不能有效救治病人，反而危害病人和医护人员的人身平安。,5、其他因素,1,、社会风险因素,社会上不稳定的因素和矛盾也在急救工作上反映出来,2,、,媒体的关注,媒体的关注与偏向，炒作，不讲道理，只讲故事情节的报道,3,、病人维权的意识不断增强,对医疗状况医疗过程关注,抓住一点纠缠不休，维权锲而不舍，都把经济赔偿作为目的,。,救命的救护车停车要的不是钱而是命,邳州法院 朱玉军发布时间：2021-06-19 14:52:55,据?羊城晚报?报道，近日，河南信阳光山县4岁的小男孩谢俊强，因为感冒引起发烧，到信阳市光山县人民医院看病。医护人员为其输液前未做皮试，导致情况突然危急。光山县人民医院让孩子立即转院，转院途中，救护车停驶十几分钟，逼着家长掏钱才肯继续行驶，以致耽误了最好的抢救时机，4岁的谢俊强不治身亡，由此引发了全国网友的广泛关注。,据谢俊强的妈妈回忆，“5月26日下午4时30分左右，她带着因为感冒引起发烧的孩子到光山县人民医院看病，在医院门诊部挂号治疗。医生说没事，开点输液的药就好了。开完药后，医生又说他们要下班了，叫回家到村卫生室输液，配药已经写清楚了，没事。“从县城回到家大概是晚上10点半左右，输完液已是第二天凌晨0点30分。输液两个小时后，孩子开始呕吐，喊胃疼，早上7点30分，我们就把孩子送到光山县医院，医生叫住院。“办好住院手续后，就直接在病房输液，第一瓶输完没事，第二瓶输到一半时，孩子蹦了起来大声叫痛。这时，医护人员才想起来没给孩子做皮试，就赶紧给孩子做皮试。但当时，孩子嘴巴已经乌青，快没呼吸了。这时的医生草草抢救后，让往大医院转院。在转院的路上，县人民医院的救护车突然停了，说让给1200元车费，不给钱不开车，前后停了十几分钟，直到付钱才继续开车。,结果大家很容易猜到了，4岁的谢俊强一个活生生可爱的生命，就这样凋谢下，而他的死仅仅是因为救护车行驶途中停车要钱，耽误了珍贵的抢救时间。试想，在救命面前，还有什么比命更重要的东西？但光山县人民医院在救护车上的工作人员却视人命如草芥，竟然停下车来，以孩子的命相逼要钱，当然他们的目的到达了，车费顺利到手，而他们的良心恐怕今生难安，因为，这1200元车费，是4岁的谢俊强用生命换来的。,在这时，笔者不想过多地谴责光山县人民医院当天在救护车上的工作人员，也许他们被这样的事情搞怕了，病人给送了，结果车费却要不来，由此引发的纠纷使他们总结了教训，与其事后要钱闹翻天，不如送病人途中闹翻脸，这样一来，不仅钱好要，而且也防止了事后可能带来的麻烦。但有一点他们忘了，救护车只所以叫救护车是因为用它来救人命的，为此，救护车在抢救运送病人过程中，享有优生通行权，因为它的速度决定了被救病人生命的长度，它是用秒来计算的，不是用分更不是用小时，所以，笔者在此呼吁，人的生命只有一次，当有人需要救助时，不管涉及到谁，真诚希望大家都能伸出援手，钱可以事后算，但人命失去了不可能再重来。,三、院前急救风险防范,依法执业，执行标准制度，强化工作责任，提高业务技术，改善效劳态度。,履行义务，强化职责。,改善急救装备，提升急救效劳环境。器械故障，车辆老化，设备简陋，药品材料的质量等。,平安与风险防范管理,有效的管理和建设一支高素质的队伍。,平安、风险在任何单位都存在，凡事只要可能出错，那就一定会出错，只是迟早的事，防范是为了推迟或淡化问题的发生。,院前急救医患纠纷的防范,医疗活动作为人们社会生活重要组成，必然存在医疗纠纷。,正确审视及处理纠纷是完善医疗、效劳群众的必要环节，应引起院前急救工作者的重视。,一、院前急救医患纠纷特征,多 贵 疑 懂 闹,乱 穷 轰 红 通,多：面临的特发事件多、医患矛盾冲突多。,贵：一点过失事故赔偿费用高。,疑：一点不按规那么办，可能造成很惨。人家可能在摄象、录音、一起事故，楼上,懂：对专业要求越来越高，有的专业人员充当家属来谈医疗纠纷，法律事务所等参与。,闹：上访 网站造成压力 躺：女人、老人 挡：车辆人员不得进出。,乱：政府哪个部门分管院前急救体系 发改委 财政局 规划编办 卫生局。责任分担混乱、体系乱、应急预案乱太多无实用价值。全国、省、市内容大体相同，仅改正文头而已。其实各级职能不同，但领导不切实际，医患纠纷发生后通用条件太多，条例、法律等。,穷：车辆人员配备缺乏，收入低。,轰：院前急救事故，暴露与医院不动、社会轰动大。,红：特发事件、伤亡、事故都离不开120。南京毒鼠强事件；淮安氨气泄漏事件；洋口港事件。去年江山农化氯气泄漏事件,通：不同行业机构通过消防相通、媒体相通、把困难与媒体沟通。,二 院前急救医患纠纷常见原因,1 救护车不能在黄金时间到达现场：,由于院前急救的患者起病突然, 病情紧急, 患者及家属十分期望一拨打“120, 医务人员能够立即赶到现场急救。但往往患者发病现场与120总有一段距离, 当120人员赶到时, 患者及家属那么抱怨来迟了。尤其是呼吸、心跳已停止, 通过心肺复苏失败后宣布死亡者, 其家属更加无法接受。,救护车不能在黄金时间到达现场,影响急救反响时间的因素有:,( 1) “120接线员未记或记错出诊地点或联系 , 导致空诊或延误抢救的时间。,( 2) 未详细询问患者病情, 更好地针对患者的病情准备抢救用物。,( 3) 有些出救医驾人员受利益驱使, 不按就近、就急、就条件的原那么，把病人送到某个较远的医院或关系医院。,( 4) 出诊半径过大、道路交通不畅,无专用救护车通道；很多病人在家发病是因为交通不便而呼“120，但因道路狭窄车无法进入，造成医护人员行走较远而影响救治；患者等待时间过长。,( 5) 急救人员抢救意识不强, 没有及时出诊。,( 6) 车况不良, 或120车辆、急救人员配备缺乏不能及时出诊, 延误了急救人员到达现场的时间, 也影响了对患者的抢救。以上因素都会延误抢救患者的时间,发生医患纠纷。,二院前急救医患纠纷常见原因,2 责任心不强, 效劳态度差: 由于院前急救的对象大多是急、危、重症患者, 患者及患者家属心情都比较急躁, 因此对急救人员的语气较为敏感, 对医护人员效劳要求就更高, 迫切希望患者马上可以得到处置。,而有局部医务人员长期接触急、危、重症患者,院前急救过程却可能急救不急、漫不经心、动作缓慢, 甚至对患者的痛苦漠不关心。,无视患者及家属焦急的心理状态, 单纯从医学角度考虑问题, 未及时给患者以相应的处理。,态度不严谨, 语言不温和, 用命令的语气指挥患者及患者家属,导致患者及患者家属的不满, 引起患者投诉而发生纠纷3,二院前急救医患纠纷常见原因,3 急救药品、器材准备不齐全：现在有些县以下很多医院的救护车还是只有氧气、药箱、担架老三件的运输型救护车，无心电监护仪、除颤仪、呼吸机等现代化急救设备。,以致急救车辆和医务人员到达现场后, 无法实施现场急救及途中监护,只能转运患者, 一定程度上影响了对患者的救治。,急救药品、设备准备不充分, 未做到抢救设备完好率为100%, 就会造成患者及患者家属的不信任, 也影响了对患者的救治。引起患者及患者家属的不满, 进而产生医患纠纷4。,二院前急救医患纠纷常见原因,4 口头医嘱执行不当: 院前急救时受环境和条件限制, 护士都是执行口头医嘱, 这就增加了出现过失的机率。,医务人员疏忽大意或忙中出错, 执行口头医嘱时护士未认真复述一遍就用药, 易导致用错药或处理不当的现象。,二院前急救医患纠纷常见原因,5 医护人员的急救技能不够熟练：主要是参加院前急救的医护人员技术参差不齐，经验和应急能力差，抢救时一旦出现失误，容易给病人、家属抓住把柄引起纠纷。,二院前急救医患纠纷常见原因,1.6 医护人员法律意识淡薄：如病人转送医院途中有时有的医生没有守护在病人身边，病人病情变化时不能及时救治；有时医护人员在救护车上病人家属面前谈论与病人病情无关的事等，一旦病人病情变化便会引起纠纷。,二院前急救医患纠纷常见原因,7 抢救时忽略了病人及家属的知情同意权：如病人病情严重抢救无法成功、病情有进一步开展的危险性、或转送医院途中危险性等没有及时告知病人及家属，当病人死亡时家属无法接受，导致纠纷的发生。有时因患者死因不详, 医务人员无法填写死亡证明, 又跟家属解释不清, 就会引起纠纷5。,二院前急救医患纠纷常见原因,8 偶有因院前急救费用引起纠纷： 收取院前急救费和抢救费时,只能凭收费标准收取, 但是有些情况下收费标准上没有明确规定, 致使局部患者及家属对收费产生误解。有时甚至存在多收费、乱收费, 不给患者收据, 或因患方无收费清单, 不能了解收费标准, 形成医患纠纷。,二院前急救医患纠纷常见原因,9 医疗文书书写不重视: 有些医务人员法制观念淡薄, 自我保护意识不强, 抢救患者结束后未及时、客观、准确、标准、全面记录院前急救过程及患者病情变化, 没有或不写转运病历, 甚至对一些病情未加仔细观察, 进行估计填写, 一旦出现医疗纠纷,对院方120极为不利。,二院前急救医患纠纷常见原因,10 其他: “120院前急救网络的开通为广阔的危重患者提供了方便快捷地急救效劳, 但有些患者家属误认为“120急救是免费效劳, 拒绝交纳急救费用; 或认为他们既然付了钱, 急救人员理应全部承担搬运患者的工作。或遇到一些既无亲属, 又无单位、无有效证明的“三无人员, 误以为我们延误诊治和转运而引起纠纷等。,三 医患纠纷防范措施,1 加强效劳意识, 重视医患沟通:,应从提高医务人员的职业素质着手, 不断强化优质效劳意识, 树立“以人为本, 以患者为中心的效劳思想。掌握医患沟通技巧, 尊重患者的合法权益,在病情危急、家属急躁的情况下, 要充分理解家属的心情, 换位思考, 切忌急躁, 尽量防止因语言不当造成不必要的纠纷。,改善效劳态度, 提供优质效劳, 为患者及家属提供合理建议及帮助, 想方设法满足患者的需求。与患者多一些同情和耐心, 多一些理解和宽容。,当患者家属对治疗或收费有疑问时, 应积极向其解释清楚, 减少不必要的误会。院前急救医务人员要做到“五心: 即对患者疾苦关心、效劳热心、救护细心、解答问题耐心、听取意见虚心。,通过有效的沟通与亲情效劳, 一般能消除急危重患者及其家属的不安心理和不满情绪, 不少医疗纠纷隐患因此而被消除6。,三 医患纠纷防范措施,2 加强调度人员的岗位培训:,院前急救调度工作应抽调责任心强、工作认真负责、临床经验丰富, 以及反响灵敏、应急能力强、有协调能力的人员担任。不断地进行医学根底知识、识图知识及对急救事件协调能力的培训。接线员在接听求救 时要记清楚出诊的地点( 最好有标志性的建筑) 、联系 、病情、时间、患者的人数, 同时给予 急救指导, 防止他们盲目的行为或错误的操作, 发生新的意外损伤。医驾人员上岗前要进行岗前培训, 熟悉市内的道路、熟练掌握急救技能急救中心要维护院前急救人员的权利, 改变不合理的医疗程序和工作方法, 保证急救的绿色通道畅通。,3 加强医疗文书书写, 落实院前急救记录:,出诊登记本要记录寻呼时间、地点、联系方式及简要病情。遵循客观、及时、准确、连续的原那么认真填写抢救记录。,院前急救病历要特别注意记录出诊的时间、到达现场的时间、到达医院的时间、患者的病情、在抢救中用的药物。医护人员应向患者家属及时交待病情及治疗方案, 并要求家属或患者签名, 确实做到有据可查。,到达医院时要与医院接诊科室做好患者的交接工作, 留下医疗证据。对拒绝来院、途中有危险或到现场患者已死亡时, 要做好院前急救知情同意书的填写并让家属或患者签字认可, 留下凭证。,完整的院前急救病历或登记本既可反映病情变化和治疗情况, 又为以后可能发生医疗纠纷提供举证的直接证据。,三 医患纠纷防范措施,4 提高急救人员的素质: 应从以下几个方面着手:,( 1) 提高院前救护人员的专业素质: 安排有丰富的院前急救经验的医生与护士组成急救小组, 增强急救人员的急救意识, 提高院前急救水平。要求院前急救人员牢固树立“急救第一观念, 任何情况下都不能找借口拖延急救时间。素质的提高取决于技术水平的提高, 技术水平决定于素质的上下。采取定期岗位培训和外出进修学习相结合的方法, 让医务人员不断充电, 到达抢救技术过硬, 操作技术娴熟, 使患者及家属产生信赖感和平安感,从而赢得患者及家属对院前急救护理工作的理解和支持。,( 2)加强应对行为训练, 提高处置水平。抢救患者的工作态度严肃认真, 急救技术娴熟、精湛、观察力敏锐, 判断力迅速准确, 具有丰富而有预见性的想像力, 紧张而有序地参与院前急救。,( 3) 加强心理素质和身体素质培训, 提高应急环境下的心理承受能力。,( 4) 加强业务技术培训。定期对出诊人员进行心肺复苏、中毒的抢救、气管插管、人工呼吸、心电监护、复合外伤处理的培训, 演练及考核, 以提高急救队伍的应急能力, 不断提高业务技术水平和技能。抢救时, 要正确、及时执行医嘱, 口头医嘱要重复一遍, 无误后执行, 并及时补充各种记录。以防止引起纠纷。,5 加强急救车辆、急救设备的维护和药械的配备: “120急救 是维系生命的绿色通道, 要求车辆、通讯、人员、药品、器械、用物随时处于应急备用状态。急救车辆必须保持随时待发的良好状态, 严格执行仪器保养检修制度, 建立抢救仪器使用登记制度, 以维护仪器的良好功能。医务人员坚守岗位、正规着装随时待命, 时刻保持高度责任心, 把患者的生命放在首位, 急患者所急, 想患者所想, 认真做好急诊急救工作。,三 医患纠纷防范措施,6 院前急救途中如偶遇救护车故障，医护人员应积极想方法，必要时携带急救箱及氧气等必要的抢救物品乘的士前往救助地点，司机尽快与医院联系二线救护车前去接应，防止因此而引起的纠纷。,三 医患纠纷防范措施,7 院前急救过程中对不明身份的病人应根据病人的病情轻重及时与警察及“120总台取得联系，病情危重者先抢救后解决费用等问题。院前急救中有肢体离断伤的病人，不管离断时间有多长，都应该带回。,三 医患纠纷防范措施,8 院前急救的搬运环节是一个不可忽略的重要环节，担架员应该进行较标准的上岗前培训。目前120的担架工从社会上招聘而来，文化程度低，缺乏根本的医学知识，上岗培训应以示范操作并定期强化为主，培训内容主要有医德教育、搬运时患者的体位正确放置，搬运方法，搬运工具的合理操作，本卷须知及简单维修、保养方法。应专人负责，定时抽查考核。特别是高层无电梯的楼房重病人的搬运，注意体位及病情观察。医护人员应紧跟随，发现病情变化随时进行抢救，在送往医院途中医护人员应坐在病人身边，注意观察病情，重病人随时做好抢救的准备。,三 医患纠纷防范措施,9 重视人文关心：院前急救病人多为急危重症，很多涉及自杀、工伤、交通事故、火灾等意外伤害，病人家属、同事们短时间内无法接受现实，有的表现出冲动情绪，所以医护人员要特别注意语言表达艺术及工作态度，倾听患者或家属吐露心中的悲伤并用通俗易懂的语言做好病人及家属的心理护理，解释工作要把握好分寸，恰到好处。,三 医患纠纷防范措施,10 加强急救人员法制教育:,以纠纷实例举一反三进行教育,吸取教训, 组织学习相关法律法规知识。提高法律意识和纠纷意识, 依法标准急救效劳行为。,( 1) 客观、及时、准确、连续地填写“120出诊记录, 作为院内延续治疗的信息参考和医疗纠纷的重要书证。,( 2) “120院前急救网络的开通为广阔的危重患者提供了方便快捷的急救效劳, 对一些无法明确身份的患者要本着救死扶伤的原那么, 给予积极救治。同时报告相关部门查证患者的身份。懂得运用法律手段保护自身合法权益, 防止发生纠纷。,( 3) 遇重大事故、突发事件及纠纷苗头要及时上报主管领导,采取有效的补救措施, 以防势态扩大。行政管理部门应注重事实查证, 分清责任。妥善处理医患间的意见分歧, 减少、化解、防止医患纠纷的发生。,( 4) 与行政管理部门一起承担社会教育责任, 广泛宣传教育, 使公民认识到“120的重要性, 让“120救护车为真正的急危重患者效劳, 提高抢救成功率, 并能减少和防范医疗纠纷的发生。,四 院前急救中易被无视的几个法律问题,在现实生活中,院前急救医疗纠纷时有发生。究其原因,效劳态度差、责任心不强和医疗水平低是引起院前急救纠纷的常见原因。除此之外尚有一些易被无视的法律问题,急救中如果处理不慎,也将会导致非常严重的后果。,四 院前急救中易被无视的几个法律问题,1 院前急救的医生自我保护和伦理道德冲突：,实行“举证责任倒置后,心电图可作为救护车到达前病人业已死亡确实认证据之一。,但“1 医1驾救护模式,急救医生对心跳呼吸骤停病人究竟应先做心电图还是先实施CPR存在医生自我保护与伦理道德的冲突。,先做心电图不符急救原那么,会导致CPR时间的延迟,不做心电图没有先行证据,有可能冒家属说是医生把病人“治死,到诉讼时因没有心电图,举证不充分而败诉之风险。而且如果在同样救治措施不力的情况下,救护车到达前已死亡与救护车到达后死亡,所承担的法律后果差距极其巨大。,四 院前急救中易被无视的几个法律问题,2 签字单的法律属性：在病情危重请病人及家属签字的同时,必须将病情及可能的不良预后明确以书面形式告知对方,否那么患方据此而做出的决定造成损害的,医方不能免责。例“病人拒绝救治,责任自负病人签字证明。这样的格式内容,因为不能证明医方已告知病人不救治的严重不利后果,如果发生严重不良后果,病家可以“不知病情严重性所以才做出这种错误决定即“不知情同意为由提出抗辩,而医方却拿不出已告,知相应病情与不救治的严重不良后果的证据,陷于被动,至少不能证明没有侵犯患方的知情权。所以,必须在签字单中明确相关病情的告知情况,如增加 “病人病情严重,医生已向家属说明如不救治,病人随时有死亡危险等病情及不利后果的告知内容,四 院前急救中易被无视的几个法律问题,3 证据的采集： “打官司要的就是证据,证据采集的再好,需要时找不到,效果与没有采集是一样的。所以采集的证据应有专人妥善保管,应象对待急救病历一样对待已采集的证据。较好的方法是将有关书证粘附于相应的病历后面如死亡病人的心电图。此外,还有多个相关证据的一致性问题。由一方提供,证明同一事件的两个证据发生矛盾时,该证据的证明力就明显降低,甚至被相互排斥而不具有证明力。如目前许多急救中心通讯调度系统都有接听 的录音功能与救护车GPS定位轨迹回放,与院前急救病历一样是证明及时出车及时救治的证据材料,但最易被无视的是这两个证据材料在时间记录上的一致性问题,通常医生记录到病历上的是自己手表的时间,而通讯调度系统记录的是电脑内计时器的时间,如果不注意校对通常会发生不一致。所以值班人员上岗后应统一校正时间,只有这样才能防止时间记录上的不一致,保证证据的一致性。除此以外,还应防止病历与“签字单内容的不一致与矛盾。,四 院前急救中易被无视的几个法律问题,4对病人知情同意的无视和侵犯：知情同意的权利主体是病人本身,而实践中医生常有意或无意对病人,尤其是对有自主决定能力病人的知情同意权无视和侵犯。,送不送医院、放不放弃治疗等重大的医疗决定(措施)需要病家作决定签字时,医生往往首先考虑或找到的是病人家属,让家属签署书面意见,而没有首先让病人自主作出决定。,不可否认,家属代理同意在我国目前仍有它存在的合理性,如对某些病人来说可以防止因各种因素而对病人心理、情绪产生的不良影响 8 。然而在神志清醒、智力正常的成年病人没有授权委托的情况下,这么做无疑是对病人知情同意这一民事权利的侵犯,特别是有内部矛盾家庭中的病人。只有当患者年幼或神志不清时,患者的监护人即法定代理人或委托代理人,才有这个权利。病人的自主权首先是病人自己或监护人,然后才是家属或授权之人。,四 院前急救中易被无视的几个法律问题,5 权利冲突：当患者神志不清或年幼患者亲属的主张不同,甚至相互矛盾时按谁的主张处理,许多医务人员常常不能把握。我国的民事法律规定,只有其法定代理人或委托代理人才能代表被代理人做出意思表示。所以在处理该类病人时关键是要明确了谁是合法代理人;只有合法代理人的签字才是合法的书面意思表示,否那么可能就要承担侵权责任。但当具有同等地位的权利人主张不一致时,如患儿的父母其中一人主张救治,一人拒绝甚至有书面签字责任自负时,医务人员的选择却只有一个,即积极救治;因为救治病人是医生的法定职责,这时还不存在对医生不救治承担责任的法定阻却事由。而只有当拒绝者的行为阻碍到医生的救治行为时,才能出现不救治免责的法定事由。但此时应特别注意做好有关 “救治因客观受阻而不能的书证。书证制作不能的,应由不相关人员如邻居或公共权利部门如110等出面证明,以防事后举证不能。,谢 谢！,