宫腔粘连的诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,.,*,宫 腔 粘 连 的 诊 治,1,.,宫 腔 粘 连 的 诊 治1.,人工流产是避孕失败的补救措施。,全球每年,2500-5500,万次流产，中国,1000,万次。,年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率。,.,1996,年郑州报道重复流产率,56.4%,；,.1998,年北京报道重复流产率,55.2%,；,.2001,年全国,20-25,岁人流者中，,3/4,未育，重复流产率,32.4%,；,宫腔粘连（,IUA,）是人工流产诸多并发症之一，严,重要影响女性生育。,现状：,2,.,人工流产是避孕失败的补救措施。现状：2.,宫腔粘连概述,发生率：,1.37%,概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连,影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜异位症等,研究表明不孕症中宫腔粘连因素占,6.3%,3,.,宫腔粘连概述 发生率：1.37%3.,宫腔粘连分型、分度,中央型 粘连位于子宫前后壁,分型 周围型 粘连位于子宫底或侧壁,混合型,轻度,1/4,宫腔,按范围分度 中度,1/4,且,1/2,宫腔,4,.,宫腔粘连分型、分度 中央型 粘连,宫腔粘连分型、分度,根据欧洲妇科内镜协会分度标准：,度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见,度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见,度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁,度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁,a,度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄,b,度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失,5,.,宫腔粘连分型、分度根据欧洲妇科内镜协会分度标准：5.,宫腔粘连病因,任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连,与妊娠有关的宫腔粘连占,91%,，常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮宫，将子宫内膜基底层刮掉,非妊娠引起的宫腔粘连占,9%,，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。,6,.,宫腔粘连病因 任何引起子宫内膜破坏的因素都,宫腔粘连病因,创伤 反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子宫内膜,感染 宫腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘连,神经反射学说 刮宫时反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分易于粘连,7,.,宫腔粘连病因 创伤 反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底,临床表现,月经异常（经量过少或闭经），占,68%,妊娠相关问题和合并症：不育（占,43%,）、自然流,产（,23%),、早产（,23%,）、前置胎盘（,13%),、异位,妊娠（,12%),等,疼痛 痛经少见。宫颈内口阻塞可导致周期性腹痛,8,.,临床表现 月经异常（经量过少或闭经），占68%8.,诊 断,HSG,敏感性（,75-81%,）、特异性（,80%,），阳性预测值,50%,。,可作为,IUA,的首选方法，尤其是不育患者。,宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损,的表现，引起很高的假阳性（,39%,）。,无法发现范围不大的膜状粘连。,9,.,诊 断 HSG 9.,诊 断,HSG,典型图片,宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则,10,.,诊 断 HSG典型图片宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则,诊 断,HSG,典型图片,宫 腔 内 不 规 则,充 盈 缺 损,11,.,诊 断HSG典型图片宫 腔 内 不 规 则 充 盈 缺 损1,诊 断,宫腔镜,诊断,IUA,金标准,确诊病变位置、范围和性质，评估内膜情况,注意宫腔远端或宫颈的严密堵塞和粘连防碍,宫腔镜对宫腔上段进一步探查,12,.,诊 断 宫腔镜12.,诊 断,宫腔镜典型图片,13,.,诊 断宫腔镜典型图片13.,诊 断,宫腔镜典型图片,14,.,诊 断 宫腔镜典型图片14.,诊 断,宫腔镜典型图片,混合型宫腔粘连，重度,15,.,诊 断 宫腔镜典型图片 混合型宫腔粘连，重度,诊 断,超声,超声成像是宫腔镜治疗,IUA,前进行评估、诊断的重要检查，尤其是阴道超声。敏感性,52%,，特异性,11%-43%,。三维超声敏感性和特异性分别提高到,45-87%,。,超声子宫造影（,SHG,）敏感性,75%,，阳性预测值,43%,，未广泛应用,16,.,诊 断 超声16.,诊 断,超声,子宫内膜厚薄不均，内膜线中断,17,.,诊 断 超声子宫内膜厚薄不均，内膜线中,诊 断,超声,宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失,18,.,诊 断 超声宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线,诊 断,宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声,子 宫 冠 状 切 面 三 维 图,19,.,诊 断 宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不,治 疗,无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经异常（包括）宫腔积血）或生育相关的问题，则有治疗指征,手术是唯一治疗方法，单纯药物治疗无效,治疗首要目的是恢复宫腔正常容积和形态，建立宫腔和宫颈管的正常沟通。,防止粘连复发的治疗也很重要,20,.,治 疗 无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经异常,治 疗,宫颈探查,适用于仅有宫颈狭窄而宫腔没有受累,探针行宫颈探查和再通,盲目探查易致子宫穿孔,目前极少应用,宫颈扩张和刮宫,宫腔镜广泛应用前常采用的方法,开腹手术,仅用于无法用宫腔镜治疗或治疗失败,21,.,治 疗宫颈探查 21.,治 疗,宫腔镜下手术,最主要的治疗，在具有放大作用的适时观察监控下进行微创操作。粘连组织越靠近子宫侧壁、密度越高，手术越困难，出现并发症的风险越大。,包括宫腔镜剪刀分离法、使用能源系统的宫腔电切镜切除法和激光光纤切除法。有倾向于仅使用锐性分离粘连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的,IUA,22,.,治 疗 宫腔镜下手术 22.,治 疗,宫腔镜下手术，注意：,1.,减少出血，否则导致粘连复发,2.,在原有粘连空间或空隙进行，避免在肌层造成假性通道或打开新的空间,3.,避免子宫穿孔 有多种监测方法，如术中腹部超声监测。,3,度,IUA,患者宜采用腹腔镜监测,23,.,治 疗 宫腔镜下手术，注意：23.,治 疗,剪刀分离宫腔粘连,24,.,治 疗剪刀分离宫腔粘连24.,治 疗,针状电极分离宫腔粘连,粘连带,针状电极,25,.,治 疗针状电极分离宫腔粘连粘连带针状电极25.,辅助 治疗,粘连复发率,3%23%,药物促进内膜生长,物理屏障保持宫腔形态,预防复发,雌激素应用,抗生素预防感染,IUD,Foely,尿管,羊膜移植物,支持屏障,26,.,辅助 治疗 粘连复发率3%23% 预防复发雌激素应用IU,辅助治疗：高雌激素的应用,目的,:,通过大剂量的雌激素刺激,最大可能促进内膜的 修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘连,.,缺点,:,口服药物对高危人群不适用,药物的副作用使病人的依从性不高,.,但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足,27,.,辅助治疗：高雌激素的应用 目的 :通过大剂量的雌激素刺激,最,辅助治疗,：,IUD,目的,保持宫腔内的间隙，防止其再粘连,用法,和人工周期联合使用，三月后取出,缺点,如再粘连时取出困难,28,.,辅助治疗：IUD 目的 28.,辅助治疗,：,Foley,导尿管,目的,保持宫腔内的间隙，止血，防止再粘连,用法,术后留置，注入生理盐水,3-5ml,，隔日充水,1 ml,2 ml,，充水总量,6 ml,8 ml,，,一周后拨除，,与人工周期联合使用,缺点,住院时间延长，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的风险增加，阻碍内膜的生长,。,29,.,辅助治疗：Foley导尿管目的 29.,预 防,宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠率低,资料显示术后妊娠率,22-45%,，分娩率,28-32%,预防,IUA,非常重要，尤其是预防人流后,IUA,30,.,预 防宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠率低30.,预 防,几丁糖,有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性,抑制成纤维细胞过度增殖，加速上皮细胞、内皮细胞生长，降低粘连形成,抑菌，预防宫腔感染,润滑、生物屏障、生物降解,31,.,预 防几丁糖31.,预 防,2.,改进人流手术方式,避免过度吸（刮）宫，采用,B,超介导下手术，进行孕囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮宫,3.,人工周期治疗,补佳乐,1mg qd 21d,后,6,天加用黄体酮胶囊,100mg bid,促进内膜生长及恢复，减少因内膜基底层受损裸露形成肌性粘连；改变宫颈粘液性状，防止细菌入侵，防止宫腔粘连,32,.,预 防2. 改进人流手术方式32.,预 防,4. PAC,推广,即流产后计划生育优质服务,核心是让流产后妇女落实避孕措施,发放宣传资料，提供咨询、避孕药具,提供人性化服务,受孕前预处理：月经中期,B,超测子宫内膜厚度，如小 于,8mm,，视情况给与补佳乐口服,33,.,预 防4. PAC推广33.,注意事项,雌激素的 禁忌症,知情同意,沟通交代,加用阿司匹林,以内膜形态补充厚度的不足,34,.,注意事项雌激素的 禁忌症34.,