妇科肿瘤学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,妇 科 肿 瘤 学,1,-,妇 科 肿 瘤 学1-,妇科肿瘤,外阴肿瘤,宫颈癌,子宫肿瘤,卵巢肿瘤,输卵管肿瘤,2,-,妇科肿瘤外阴肿瘤2-,子 宫 肌 瘤,3,-,子 宫 肌 瘤 3-,概 述,最常见的良性肿瘤，根据尸检资料35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。,由平滑肌、结缔组织组成，年龄以30-50岁多见,发病因素,1、雌激素作用：肿瘤中雌二醇含量及ER高,2、孕激素作用：孕激素及PR，促进肌瘤增殖,3、遗传:25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。,4,-,概 述4-,分 类,1、生长部位,宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）,2、与子宫壁的关系：,（1）肌壁间肌瘤60-70%,（2）浆膜下肌瘤20%,（3）黏膜下肌瘤10-15%,3、多发性子宫肌瘤,5,-,分 类5-,病 理,巨检：实质性、球型、单个、多个、,镜检：梭形平滑肌细胞及纤维结缔组织,6,-,病 理6-,变 性,由肌瘤局部供血不足引致退形性变或恶变,1、玻璃样变：,2、囊性变,3、红色变性,4、肉瘤样变 0.4%0.8%,5、其他：钙化、感染,7,-,变 性 7-,临床表现,1、症状（1）无明显症状，检查时偶尔被发现,（2）月经量增多、经期延长,（3）下腹包块,（4）压迫症状,（5）其他：不孕、白带增多、继发贫血,2、体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。子宫增大、不规则,肌瘤脱出于子宫颈口、阴道内,8,-,临床表现8-,诊断及鉴别诊断,1、妊娠子宫,2、卵巢肿瘤,3、子宫腺肌瘤,4、子宫恶性肿瘤,5、其他,9,-,诊断及鉴别诊断9-,处理,1、随诊：肌瘤小，无症状，3-6月随访一次。,2、药物：肌瘤较小、症状轻或不明显、近绝经年龄及全身情况不能手术者。,雄激素、GnRH-A、孕三烯酮、米非司酮,3、手术治疗,10,-,处理10-,手术治疗,手术指征：子宫大于妊娠2个半月大小，症状明显致继发贫血，黏膜下肌瘤或怀疑有恶变者。,手术方式： 1、肌瘤切除术 2、子宫切除术,11,-,手术治疗手术指征：子宫大于妊娠2个半月大小，症状明显致继发贫,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠期：流产、早产；胎位异常；胎盘前置；肌瘤变性等。,分娩期：阻塞产道造成难产；宫缩乏力引起产后出血、产程延长,产褥期易发生肌瘤变性。,12,-,子宫肌瘤合并妊娠妊娠期：流产、早产；胎位异常；胎盘前置；肌瘤,子宫内膜癌,Endometrial Carcimma,13,-,子宫内膜癌 Endometrial Carcimma13,概 述,子宫内膜癌又称子宫体癌,指子宫内膜发生的癌，以腺癌最常见,占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%,女性生殖道三大恶性肿瘤之一,女性全身恶性肿瘤7%。近年发病率上升,14,-,14-,发病相关因素,1. 雌激素对子宫内膜的长期刺激,2. 子宫内膜增生过长,3. 体质因素：肥胖、高血压、糖尿病等,4. 绝经后延,5. 遗传因素,15,-,发病相关因素15-,病 理,巨检：,局灶型：息肉菜花状,癌灶小，可浸润肌层。, 弥散型：面广,较少有肌层浸润。,镜检:, 内膜样腺癌：最常见, 腺癌伴鳞状上皮分化 (腺角化癌、鳞腺癌）, 透明细胞癌, 浆液性腺癌,16,-,病 理16-,转移途径,1. 直接蔓延,2. 淋巴转移,宫底部阔韧带上部淋巴网盆伞韧带卵巢,腹主动脉旁淋巴结,宫角部圆韧带腹股沟淋巴结,子宫下段、宫颈管宫旁、髂内、髂外、髂总,子宫后壁宫骶韧带直肠淋巴结,3. 血行转移,17,-,转移途径17-,临床分期,18,-,临床分期18-,临床表现,1.症状：, 阴道流血：绝经后流血占65%70%,围绝经期妇女月经紊乱,40岁以下月经过多、紊乱。, 阴道排液：血性、浆液性, 下腹疼痛, 全身症状,19,-,临床表现19-,临床表现,2.体症,早期：一般无明显症状，部分患者子宫增大，软。,晚期：子宫 明显增大，触痛。,附件 包块，增厚。,贫血、全身衰竭、恶液质,20,-,临床表现20-,诊 断,1.病史：症状、体征,2.,分段诊刮,：最常用、最有价值的方法,3.辅助诊断：,（1） 细胞学检查：涂片找癌细胞，作为筛选,（2） B超,（3） 宫腔镜,（4） MRI、CT、淋巴造影、CA125,21,-,诊 断21-,鉴别诊断,1、绝经过渡期功血:诊断性刮宫,2、老年性阴道炎:阴道壁粘膜有出血点,3、子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉：分段诊断,宫腔镜,4、原发性输卵管癌：“三联症”分段诊断,5、宫颈管癌：分段刮宫，宫颈活检，B超,子宫肉瘤：分段刮宫，宫颈活检，B超,6、子宫内膜炎，宫腔积脓,22,-,鉴别诊断22-,治疗,手术,手术加放疗,放疗,孕激素治疗,抗雌激素治疗,化疗,23,-,治疗手术23-,1、手术治疗：,期：筋膜外子宫切除+双附件切除术,透明细胞癌，浆液性乳头状癌，,未分化癌浸润肌层1/2,须行盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术,期：广泛子宫切除+双侧盆腔淋巴清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术,24,-,1、手术治疗：24-,2、手术加放疗,手术后放疗:,目的是减少肿瘤局部复发、提高生存率。,期患者腹水中找到癌细胞,期患者有深肌层浸润,手术前放疗:,、期患者可在术前放疗,25,-,2、手术加放疗25-,3、放疗,有严重合并症,不能耐复手术,、期不宜手术者。,26,-,3、放疗26-,4、孕激素治疗:,辅助性治疗和姑息性治疗。,晚期或复发者不能手术者年轻、早期者,孕激素受体阳性者,甲羟孕酮200-400g/d3月，密切随访,5、抗雌激素治疗:,单独应用TAM对子宫内膜癌,的治疗作用很弱。,6、化疗:,子宫内膜癌对化疗药物敏感性不高，加之其治疗对象多为晚期和复发患者，化疗疗效并不理想。,27,-,4、孕激素治疗:辅助性治疗和姑息性治疗。27-,预 后,影响因素：病理类型、分级,肌层浸润深度,患者全身状况,治疗方案,5年生存率：,b,期94%,c,期87%,期84%,期40%-60%,28,-,预 后28-,随 访,术后2年内：每3-6个月疗,3-5年：每6个月-1年,盆腔检查、CA125、B超、CT、MRI、胸片,29,-,随 访29-,预 防,1、定期妇科检查，注重高危因素。,2、围绝经期，绝经后妇女，阴道出血，,应加以警惕,3、正确应用雌激素,30,-,预 防30-,卵 巢 肿 瘤,31,-,卵 巢 肿 瘤 31-,概 述,女性生殖器常见肿瘤，,女性生殖器三大恶性肿瘤之一。,因卵巢深藏盆腔，不易触及。,卵巢癌早期无症状。,卵巢癌五年存活率2030%,32,-,概 述32-,发病高危因素,1、遗传、家族因素,2、环境因素,3、内分泌因素，未孕，易发病,乳腺癌，子宫内膜癌合并卵巢癌机会高,33,-,发病高危因素33-,病 理,1、卵巢上皮性肿瘤,好发年龄3060岁,良、恶性、临界恶性,（1）浆液性肿瘤,（,2）粘液性肿瘤,34,-,病 理34-,病 理,（1）浆液性肿瘤,良：,浆液性囊腺瘤：占良性肿瘤25%,单侧：球形，大小不等。,镜下：囊壁为纤维结缔组织,内为单层立方形,或柱状上皮间质的砂粒体,35,-,病 理 35-,病 理,交界性浆液性囊腺瘤：,双侧多见，乳头向囊外。,上皮层不超过3层，无间质浸润。,5年存活率90%以上。,36,-,病 理 36-,病 理,恶性,浆液性囊腺瘤，占4050%,5年存活率2030,%,双侧多见，半实质性，结节状，有乳头,镜下：上皮增生45层以上。,细胞异型明显；癌细胞向间质浸润,37,-,病 理 恶性 浆液性囊腺瘤，占4050%37-,病 理,（,2）粘液性肿瘤,良性：,粘液性囊腺瘤，占20%,单侧，巨大、光滑、多层,囊内面胶冻 粘液。,镜下：囊壁为纤维结缔组织；,内为单层高柱状上皮；,穿破后形成腹膜粘液瘤,38,-,病 理 38-,交界性粘液性囊腺瘤：,较大，多为单侧，多房。囊壁厚，有实质性区域和乳头，上皮不超过3层，核分裂少，无间质浸润,恶性粘液性囊腺癌：,占卵巢恶性肿瘤的10%,单侧，囊实性，镜下，腺体多，腺上皮超过3层有间质浸润，5年存活率4050%。,39,-,交界性粘液性囊腺瘤：较大，多为单侧，多房。囊壁厚，有实质性区,病 理,2、卵巢生殖细胞肿瘤,好发于儿童、青少年,（1）畸胎瘤：由两个或两个以上的胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分,良、恶性，,成熟畸胎瘤，良性，最常见,双侧占10%17%；恶变率2%4%,未成熟畸胎瘤，为恶性,肿瘤含未成熟胚胎组织，以原始神经组织为主，具有向成熟转化特点，易复发，转移。5年存活率20%。,40,-,病 理 40-,病 理,（2）无性细胞瘤：中等恶性肿瘤,单侧，右侧，多见,对放疗敏感，5年存活率90%。,（3）内胚窦瘤,又称卵黄囊瘤,产生甲胎蛋白，血AFP增高,恶性程度高，手术加化疗，生存期提高,41,-,病 理 41-,病 理,3、卵巢性索间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质,（1）颗粒细胞瘤,低度恶性，占36%,分泌雌激素，单侧，大小不一，分叶状，组织软，实质性或囊实性。,5年存活率80%，远期复发倾向。,42,-,病 理 42-,病 理,（2）卵泡膜细胞瘤,良性，分泌雌激素,实质性，常与颗粒细胞瘤合并存在。,（3）纤维瘤,良性，单侧，中等大小，实性，硬。,偶有伴有腹水、胸水，称,梅格斯综合症,43,-,病 理 43-,病 理,4、卵巢转移灶肿瘤,库肯勃氏瘤：,原发部位为胃肠道,双侧性，中等大小，肾形，活动,实性，镜下见印戒细胞,预后差,44,-,病 理44-,卵巢肿瘤术中所见,45,-,卵巢肿瘤术中所见45-,卵巢肿瘤手术标本,46,-,卵巢肿瘤手术标本46-,双侧卵巢肿瘤,47,-,双侧卵巢肿瘤47-,卵巢肿瘤,48,-,卵巢肿瘤48-,卵巢肿瘤剖视,49,-,卵巢肿瘤剖视49-,转移途径,1、直接蔓延，种植，腹膜，大网膜等。,2、淋巴转移,卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结,卵巢淋巴管髂内、髂外、髂总、腹主动,脉旁淋巴结,圆韧带髂外、腹股沟淋巴结,3、血行少,50,-,转移途径50-,临床表现,1、卵巢良性肿瘤,早期无症状，逐步腹胀、腹部肿块,压迫症状,妇科检查、触及包块,51,-,临床表现51-,临床表现,2、卵巢恶性肿瘤,早期无症状,腹胀、腹水、腹部肿块、下肢浮肿，,功能性肿瘤可产生雌激素过多症。,恶液质，贫血。,妇检：盆腔肿块质硬，不活动，高低不平,52,-,临床表现52-,诊 断,1、症状、体征,2、B超,3、CT、MRI,4、CA125、AFP、HCG、性激素,5、腹腔镜,6、腹水穿刺找癌细胞,53,-,诊 断53-,鉴别诊断,1、卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断,2、良性鉴别：,黄体囊肿、滤泡囊肿,输卵管卵巢囊肿,子宫肌瘤,妊娠,腹水,54,-,鉴别诊断54-,鉴别诊断,3、恶性肿瘤,子宫内膜异位症,盆腔结缔组织炎,TB,腹膜后肿瘤,转移性卵巢肿瘤,55,-,鉴别诊断55-,并发症及处理,1、蒂扭转：,2、破裂：,3、感染：,4、恶变：,56,-,并发症及处理56-,治 疗,1、良性手术,2、恶性手术,期,期以上肿瘤细胞减灭术,3、化疗：PC方案、PAC方案、VBP方案、PT方案,4、放疗：,57,-,治 疗 57-,预 后,临床分期,组织类型,患者年龄,治疗方式,58,-,预 后 临床分期58-,随 访,术后1年：每月1次,2年：3月1次,3年：6月1次,3年以上：1年以上,内容：症状、妇科检查、B超、CA125、CEA,59,-,随 访59-,妊娠合并卵巢肿瘤,对妊娠影响：易流产、胎位不正、难产,对肿瘤影响：中等大小肿瘤易扭转,晚期肿瘤易破裂，易扩散,处理：手术切除肿瘤,临产时若阻塞产道剖宫产，切除肿瘤。,卵巢癌应尽早手术,60,-,妊娠合并卵巢肿瘤60-,宫 颈 癌,61,-,宫 颈 癌 61-,概 述,最常见的妇科恶性肿瘤之一；,北美、欧洲发病率第3、4位，发展中国家居首位；,原位癌年龄以30-35岁为多，浸润癌以50-55岁为主。,宫颈癌发病趋于年轻化:北京肿瘤医院报道，年轻宫颈癌发生率由20世纪80年代的1.4 %上升至2002年的12.7 %；,62,-,概 述62-,发病相关因素,宫颈癌的病因尚未完全明了，目前认为与早婚、早育、性生活紊乱等有关系,高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡有阴茎癌、前列腺癌或其前妻患宫颈癌的男子均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌,病毒与宫颈癌的发病可能有一定的关系,（1） HPV16、18、31、33等,HPV16宫颈鳞癌，HPV18宫颈腺癌,（2）单纯疱疹病毒型,（3）人巨细胞病毒,63,-,发病相关因素 宫颈癌的病因尚未完全明了，目前认为与早婚、,组织发生和发展,宫颈组织学特殊性：1、宫颈阴道部鳞状上皮2、宫颈管柱状上皮3、移形带：原始鳞柱交界处和生理性鳞柱交界处之间的区域。,64,-,组织发生和发展 宫颈组织学特殊性：1、宫颈阴道部鳞状,组织发生和发展,癌前病变及原位癌：,（,1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：,移行带区的未成熟的鳞状上皮在一些物质刺激下，发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常，有丝分裂增加。CIN分三级包括不典型增生和宫颈原位癌。,（2）原位癌：,不典型增生的异常细胞累及上皮全层，发生癌变，基底膜完整，无间质浸润。异型细胞沿宫颈腺腔开口进入宫颈腺体，但腺体的基底膜完整，称宫颈原位癌累及腺体。,65,-,组织发生和发展癌前病变及原位癌：65-,组织发生和发展,CIN转归 ：,（1）CIN10%发展成CIN及CIN,30%存在；60%消退,HPV16、18浸润癌,HPV 6、11CIN,（2）原位癌：10-15年浸润癌,（25%在5年内）,66,-,组织发生和发展CIN转归 ： 66-,病 理,鳞状细胞癌 占80-85%,（1）巨检 外生型、内生型,溃疡型、颈管型,（2）镜检 镜下早期浸润癌,宫颈浸润癌（细胞分化分、级）,67,-,病 理鳞状细胞癌 占80-85%67-,病 理,腺癌 占1525%,（1）巨检,宫颈外观正常，,宫颈管增粗如桶状,（2）镜检 黏液腺癌,宫颈恶性腺病,宫颈腺鳞癌,68,-,病 理腺癌 占1525%68-,宫颈癌大体标本,69,-,宫颈癌大体标本69-,宫颈鳞癌,70,-,宫颈鳞癌70-,宫颈癌I期,71,-,宫颈癌I期71-,宫颈癌II期,72,-,宫颈癌II期72-,转移途径,1、直接蔓延,2、淋巴转移,一级组：宫颈旁，闭孔，髂内，髂外，髂总，,骶前,二级组：腹主动脉旁淋巴结,3、血行转移：极少见,分 期,FIGO（1995）,73,-,转移途径73-,临床表现,症状,（1）阴道流血,（2）阴道排液,（3）晚期症状：,体征,（1）宫颈光滑、轻度糜烂,（2）外生型：息肉状、菜花状,（3）内生型：肥大、颈管膨大,（4）结节状溃疡型：空洞,74,-,临床表现74-,诊 断,临床表现、妇检（必须三合诊）、病理检查,1、,宫颈细胞学检查：,2、碘试验 ：对癌无特异性，主要识别危险区，提高活检率。,3、宫颈和宫颈管活检：,4、阴道镜检查：,5、宫颈锥切术：,6、,其他，CT、MRI等。,75,-,诊 断75-,鉴别诊断,（1）宫颈糜烂、息肉、结核,（2）宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤,（3）宫颈淋巴瘤、肉瘤等,76,-,鉴别诊断76-,处 理,根据分期、年龄、全身情况等制定治疗方案,1、手术治疗：aa,a1：子宫全切术,a2a：广泛子宫切除术，盆腔淋巴清扫,77,-,处 理 77-,处 理,2、放疗,3、手术+放疗,4、化疗:,目前对于病变4cm的B期肿瘤和中、晚期宫颈癌患者，多采取化疗，包括术前化疗、术后化疗和巩固化疗等，以联合药物化疗为主。,化疗的途径有静脉化疗和动脉化疗。经股动脉行双侧髂内动脉灌注给药。也有报道在行双侧髂内动脉给药后，再行子宫动脉超选，予栓塞治疗，有较好的疗效。,78,-,处 理 78-,预 后,5年生存率, 85%, 50%, 25%, 5%,79,-,预 后79-,随 访,每三月复查一次（2年内）,每6月复查一次（3-5年）,妇科检查、阴道涂片、胸片、血常规等,80,-,随 访80-,合并妊娠,（1）早期手术治疗，中晚期放疗,（2）孕3234周a2剖宫产+子宫全切,a1可阴道分娩,预 防,普及防癌知识，重视高危因素,早期防治CIN，普查普治,81,-,合并妊娠81-,