资源描述
,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,West China Hospital of S.C.U.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,West China Hospital of S.C.U.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,West China Hospital of S.C.U.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,West China Hospital of S.C.U.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,West China Hospital of S.C.U.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,West China Hospital of S.C.U.,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,West China Hospital of S.C.U.,华西医院,.,胃肠外科,杨 烈,副教授,急性化脓性腹膜炎,Acute suppurative peritonitis,1,.,2024/8/29,华西医院.胃肠外科急性化脓性腹膜炎 Acute suppu,解剖,腹膜,（,peritonium,）：,覆盖于腹腔内完整、连续的膜,壁腹膜,(parietal peritoneum),腹壁、横膈脏面、盆壁,脏腹膜,(visceral peritoneum),内脏表面，浆膜层,网膜、肠系膜、韧带,固定内脏器官,2,.,8/29/2024,解剖腹膜（peritonium）： 2.9/5/2023,解剖,壁腹膜：,体神经支配，痛觉敏感，定位准确,脏腹膜：,自主神经支配，钝痛，定位不准确,3,.,8/29/2024,解剖壁腹膜：3.9/5/2023,解剖,腹膜的特点,间皮细胞及结缔组织构成,皱襞多，面积大（,1.72 ,与皮肤面积相等）,半透膜：腹水循环,4,.,8/29/2024,解剖腹膜的特点4.9/5/2023,生理作用,腹膜,分泌,和,吸收,决定其作用：,润滑作用,分泌少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦,吸收作用,可吸收大量渗液、血液、毒素、空气,防御作用,能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等,稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散,渗出纤维蛋白，易形成纤维性粘连,5,.,8/29/2024,生理作用腹膜分泌和吸收决定其作用：5.9/5/2023,解剖,腹膜腔,(peritoneal cavity):,壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙,人体最大的体腔,6,.,8/29/2024,解剖腹膜腔(peritoneal cavity):6.9/5,解剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊,两者经网膜孔相通,腹腔,网膜囊,温氏孔,7,.,8/29/2024,解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹腔网膜囊温氏孔7.9,解剖,腹膜腔,男性：密闭,女性：,通过,输卵管腹腔口,与体外相通,8,.,8/29/2024,解剖腹膜腔8.9/5/2023,解剖,大网膜,丰富的脂肪组织、血管,“健康卫士”,:,包裹、填塞病灶，使炎症局限,9,.,8/29/2024,解剖大网膜9.9/5/2023,腹膜炎定义、分类,定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致腹膜发生的炎性改变。,分类：,致病因素：细菌性、非细菌性（创伤、出血、炎症）,临床经过：急性、亚急性、慢性,累及范围：局限性、弥漫性,原发病灶：原发性、继发性,非单一疾病：是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现,10,.,8/29/2024,腹膜炎定义、分类定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致,病 因,原发性腹膜炎,:,原发病灶位于腹腔外,自发性腹膜炎,致病途径,血行播散,婴幼儿多见,逆行感染,女性,直接扩散,泌尿系,透壁感染,肠道菌群移位,主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌,11,.,8/29/2024,病 因原发性腹膜炎: 原发病灶位于腹腔外11.9/5/202,病 因,继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变,最常见的腹膜炎,病因：腹内脏器穿孔、坏死、外伤、腹内脏器炎症扩散、手术污染、内脏破裂出血等,主要细菌：大肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等,常混合感染，毒性强,12,.,8/29/2024,病 因继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变 12.9/5/2023,绞窄性肠梗阻,肠穿孔,外伤、憩室炎,并穿孔,肝脓肿破裂,急性胆囊炎,穿孔,胃十二指肠,溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,结肠肿瘤、,梗阻穿孔,宫外孕破裂,卵巢囊肿,/,黄体破裂,病 因,继发性腹膜炎,13,.,8/29/2024,绞窄性肠梗阻外伤、憩室炎肝脓肿破裂急性胆囊炎胃十二指肠急性胰,急性弥漫性腹膜炎,累及整个腹膜的急性化脓性炎症,14,.,8/29/2024,急性弥漫性腹膜炎累及整个腹膜的急性化脓性炎症14.9/5/2,病理生理,腹膜反应：,充血水肿大量渗出,肠道反应：,蠕动增强减弱肠麻痹,水、电解质及酸碱代谢：,体液丢失血容量锐减血管升压素、醛固酮分泌水钠回收增强,失钠大于失水低钠血症、低钾血症、酸中毒,低血容量反应：血容量锐减、毒素、疼痛心血管反应（呼吸快、心率快、血压下降）感染性休克死亡,15,.,8/29/2024,病理生理腹膜反应：水、电解质及酸碱代谢： 低血容量反应：血,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,16,.,8/29/2024,病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器,临床表现,原发疾病表现,+,腹膜炎表现,表现不一,消化道急性穿孔,急性胆囊炎坏疽穿孔,急性阑尾炎坏疽穿孔,急性坏死性胰腺炎,17,.,8/29/2024,临床表现原发疾病表现 + 腹膜炎表现17.9/5/2023,临床表现,腹痛,最主要的临床表现,剧烈,持续性,全腹,程度与病因、炎症轻重、年龄等有关,以原发病灶处最严重,消化道症状,恶心、呕吐,腹胀、停止排便排气,肛门部下坠感，便意,感染中毒症状：发热、心悸、大汗等,18,.,8/29/2024,临床表现腹痛消化道症状感染中毒症状：发热、心悸、大汗等18.,体格检查,一般情况,急性痛苦病容，屈曲体位,体温升高、脉搏增快，血压正常降低,感染性休克表现：,面色苍白、意识障碍（神志淡漠昏迷,),、湿冷,高热、脉细速、呼吸浅快、血压下降,19,.,8/29/2024,体格检查一般情况19.9/5/2023,体格检查,腹部检查,视诊：腹胀 腹式呼吸减弱、消失,叩诊：鼓音 移浊,(+),肝浊音界缩小或消失,听诊：肠鸣音减弱或消失,20,.,8/29/2024,体格检查腹部检查20.9/5/2023,体格检查,腹部触诊,腹膜炎标志性体征：,压痛,(,tenderness,),反跳痛,(rebound tenderness),肌紧张,(,muscular tension,),21,.,8/29/2024,体格检查腹部触诊21.9/5/2023,体格检查,直肠指检,直肠前壁触痛、饱满、包块,妇科检查,宫颈举痛,22,.,8/29/2024,体格检查直肠指检22.9/5/2023,辅助检查,血常规：,白细胞计数和中性粒细胞比例增高,CT,：首选（全腹部增强,CT,最佳）,腹腔渗液、游离气体,腹腔实质性脏器病变,腹部正侧位平片：,肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体,B,超：,腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,23,.,8/29/2024,辅助检查血常规：23.9/5/2023,辅助检查,诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺,24,.,8/29/2024,辅助检查诊断性穿刺：腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺24.9/5/2,辅助检查,诊断性穿刺：,根据穿刺液的性质判断病因,草绿色透明,-TB,黄色 浑浊含胆汁 食物残渣,-,上消化道穿孔,血性 淀粉酶高,-,急性坏死性胰腺炎,脓性略臭,-,急性阑尾炎,脓性恶臭,-,绞窄性肠梗阻,不凝血,-,腹腔实质脏器破裂出血,25,.,8/29/2024,辅助检查诊断性穿刺：25.9/5/2023,诊断与鉴别诊断,诊断,病史 典型体征 辅助检查,是否腹膜炎？原发,or,继发？原发灶？,鉴别诊断,原发性腹膜炎,-,内科治疗,继发性腹膜炎,-,多需外科治疗,26,.,8/29/2024,诊断与鉴别诊断诊断26.9/5/2023,治疗,原发性：内科治疗,继发性：绝大部分需急诊手术，少数保守治疗（小穿孔、病情轻,无并发症的胆囊炎、胰腺炎等）,一般治疗,体位：半卧位,禁食、胃肠减压,积极补液 纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血,抗感染：选用广谱抗生素，首选头孢三代、抗厌氧菌的药物，以后根据药敏试验结果调整抗生素,对症治疗：病情明确后,可适当止痛、镇静,要谨慎！,27,.,8/29/2024,治疗原发性：内科治疗27.9/5/2023,治疗,手术治疗：,剖腹探查术（,Laparotomy,）,适应证,大多数继发性腹膜炎：勿等加重！,感染性休克：积极抗休克，尽快手术！,非手术治疗无效的继发性腹膜炎,腹膜炎原因不明，无局限趋势,28,.,8/29/2024,治疗手术治疗：剖腹探查术（Laparotomy）28.9/5,治疗,剖腹探查术原则：,全面系统探查,处理原发疾病,彻底清理腹腔,建立充分引流,29,.,8/29/2024,治疗剖腹探查术原则：29.9/5/2023,腹腔脓肿,peritoneal abscess,腹腔内包裹性的脓液积聚,继发于急性腹膜炎、腹部手术,分为,膈下脓肿,盆腔脓肿,肠间隙脓肿,膈下脓肿,肠间隙脓肿,盆腔脓肿,30,.,8/29/2024,腹腔脓肿peritoneal abscess腹腔内包裹性的,膈下脓肿,subphrenic abscess,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其,系膜以上,-,膈下脓肿,31,.,8/29/2024,膈下脓肿subphrenic abscess脓液积聚在膈肌,膈下脓肿,临床表现,全身症状明显、局部症状隐匿,腹部手术或腹膜炎后持续高热，弛张热,中毒症状：乏力、纳差、消瘦、全身不适,肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,32,.,8/29/2024,膈下脓肿 临床表现 32.9/5/2023,膈下脓肿,体征,上腹部深压痛,局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高,患侧肺底部呼吸音减弱或消失,肝浊音界扩大,右膈下脓肿,33,.,8/29/2024,膈下脓肿 体征 33.9/5/2023,膈下脓肿,辅助检查,血常规：,WBC,计数及中性粒细胞比例增加,X,线：,患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位,34,.,8/29/2024,膈下脓肿辅助检查 X线：34.9/5/2023,膈下脓肿,辅助检查,B,超,& CT,明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系,可在,B,超,/CT,引导下行诊断性穿刺或置管引流,35,.,8/29/2024,膈下脓肿 辅助检查35.9/5/2023,膈下脓肿,治疗：,根据脓肿位置、大小、单房或多房、脓壁厚度综合决定,非手术治疗,小脓肿：补液支持，合理选用抗生素，常可吸收,表浅、单房、定位准确的脓肿：经皮穿刺置管引流,CT,介导下经皮穿刺引流,36,.,8/29/2024,膈下脓肿 治疗：CT介导下经皮穿刺引流36.9/5/2023,膈下脓肿,手术治疗,经保守治疗、穿刺引流无效的脓肿,脓腔较大、壁厚或多房性脓腔,应用,B,超或,CT,定位，选择最佳进路,常用经,前腹壁肋缘下切口,，或,后腰部途径,肋缘下切口,后腰部切口,37,.,8/29/2024,膈下脓肿手术治疗肋缘下切口后腰部切口37.9/5/2023,盆腔脓肿,常继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,临床表现,全身症状轻、局部症状明显,下腹部坠胀不适,直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便,膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难,38,.,8/29/2024,盆腔脓肿常继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染临床表现,盆腔脓肿,体征,腹部无特殊阳性体征,直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感，直肠前壁饱满、包块,阴道检查：适用于已婚女性,直肠指检,阴道双合诊,39,.,8/29/2024,盆腔脓肿体征 直肠指检阴道双合诊39.9/5/2023,盆腔脓肿,辅助检查,血常规 ：,WBC,计数及中性粒细胞比例增加,B,超和,CT,：显示脓肿大小和部位,经直肠或阴道后穹隆诊断性穿刺,40,.,8/29/2024,盆腔脓肿辅助检查40.9/5/2023,盆腔脓肿,治 疗：,非手术治疗,中小脓肿，大多经治疗后消退吸收,选用合适抗生素,热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠,局部理疗,药物无效者，可行,CT,介导下穿刺引流,手术治疗,脓肿较大、多房、壁厚，保守治疗无效者需手术引流,41,.,8/29/2024,盆腔脓肿 治 疗：手术治疗 41.9/5/2023,急性阑尾炎,Acute Appendicitis,42,.,2024/8/29,急性阑尾炎 Acute Appendicitis42.20,流行病学,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一,多发生于,20-30,岁的青年人,男,/,女,= 2-3:1,误诊率约,20%,死亡率,0.1%-0.5%,43,.,8/29/2024,流行病学急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一43.9/5/20,阑尾的解剖及变异,44,.,8/29/2024,阑尾的解剖及变异44.9/5/2023,病因及发病机制,阑尾管腔堵塞细菌繁殖、压力升高感染,粪石阻塞（成人）,淋巴滤泡增生（幼儿）,异物、蛔虫、肿瘤、食物残渣,邻近感染累及（少）,45,.,8/29/2024,病因及发病机制阑尾管腔堵塞细菌繁殖、压力升高感染45.9,病理分型,单纯性阑尾炎,急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾炎穿孔,46,.,8/29/2024,病理分型单纯性阑尾炎急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎坏疽性阑尾,恶心,临床表现,腹泻,呕吐,腹痛,转移性右下腹痛,：,典型表现,开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围,约经,6,8,小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移， 最后固定于右下腹部,腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。,47,.,8/29/2024,恶心临床表现腹泻呕吐腹痛转移性右下腹痛：典型表现47.9/5,发热,心跳加速,疲劳,临床表现,48,.,8/29/2024,发热心跳加速疲劳临床表现48.9/5/2023,腹部体征,a=Mc Burney,麦氏点固定压痛腹膜刺激征,49,.,8/29/2024,腹部体征a=Mc Burney 麦氏点固定压痛腹膜刺激征4,结肠充气试验,(Rovsing,征,),50,.,8/29/2024,结肠充气试验(Rovsing征)50.9/5/2023,腰大肌试验（,Psoas Sign,）,阳性：阑尾位于腰大肌前方,51,.,8/29/2024,腰大肌试验（ Psoas Sign ）阳性：阑尾位于腰大肌前,闭孔内肌试验（,Obturator,征）,阳性：阑尾靠近闭孔内肌,52,.,8/29/2024,闭孔内肌试验（Obturator征）阳性：阑尾靠近闭孔内肌5,实验室检查,血白细胞数、中性粒细胞升高,老年病人血白细胞总数增高可不显著,尿中可出现少量红细胞和白细胞,53,.,8/29/2024,实验室检查血白细胞数、中性粒细胞升高53.9/5/2023,影像学检查,阑尾彩超：“鼠尾征”、粪石,54,.,8/29/2024,影像学检查阑尾彩超：“鼠尾征”、粪石54.9/5/2023,影像学检查,腹部,CT,55,.,8/29/2024,影像学检查腹部CT55.9/5/2023,腹腔镜检查,诊断,+,手术治疗,56,.,8/29/2024,腹腔镜检查 诊断+手术治疗56.9/5/2023,诊 断,症状：转移性右下腹痛,体征：,体温,麦氏点固定压痛,腹膜刺激征,血常规：白细胞、中性粒细胞升高,B,超：“鼠尾征”,增强,CT,腹腔镜探查,鉴别其他疾病,57,.,8/29/2024,诊 断症状：转移性右下腹痛57.9/5/2023,鉴别诊断,胃,-,十二指肠溃疡穿孔,急性胆囊炎,右下肺炎,妇科疾病：附件炎、,宫外孕、卵巢滤泡,/,黄体破裂,右输尿管结石,Mechel,憩室炎,回盲部肿瘤,58,.,8/29/2024,鉴别诊断胃-十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎右下肺炎妇科疾病：附件,一经诊断，尽早手术,非手术治疗指证：,、轻症急性单纯性阑尾炎,有以下情况：,患者不愿手术；,合并严重的器质性疾病,、阑尾周围脓肿，有局限化趋势者,治 疗,密切观察,如有扩散趋势果断手术！,59,.,8/29/2024,一经诊断，尽早手术治 疗密切观察,如有扩散趋势果断手术！59,手术方式,传统阑尾切除术,McBurney(1889),腹腔镜下阑尾切除术,Kurt Semm,(1983),60,.,8/29/2024,手术方式传统阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm6,阑尾切除术技术要点,61,.,8/29/2024,阑尾切除术技术要点61.9/5/2023,术后并发症,出血,切口感染,粘连性,肠梗阻,残株炎,粪瘘,62,.,8/29/2024,术后并发症出血62.9/5/2023,腹腔脓肿,内、外瘘形成,门静脉炎,阑尾炎并发症,63,.,8/29/2024,腹腔脓肿阑尾炎并发症63.9/5/2023,小儿急性阑尾炎,大网膜发育不全，患儿不能清楚提供病史,病情发展快且较重,右下腹体征不典型,穿孔率较高,处理原则：早期手术,64,.,8/29/2024,小儿急性阑尾炎大网膜发育不全，患儿不能清楚提供病史64.9/,妊娠期急性阑尾炎,临床特点,：,子宫增大导致,-,盲肠上推：,压痛点上移,腹壁抬高：,压痛、肌紧张、反跳痛均不明显,大网膜上移：,不易包裹，腹膜炎不易被局限,炎症刺激子宫：,易引起流产或早产,处理原则：早期手术,产科会诊,65,.,8/29/2024,妊娠期急性阑尾炎临床特点：65.9/5/2023,老年急性阑尾炎,老年人,疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，具有以下特点：,1,、表现轻、病变重：,症状、体征轻微、不典型,体温和白细胞升高可能不明显,2,、穿孔率高：,升高,30%,3,、易误诊、误治,及时手术！,66,.,8/29/2024,老年急性阑尾炎老年人疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，具,病因：,大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始呈慢性过程,病理：,阑尾炎不同程度的纤维化及炎性细胞浸润,临床表现,：既往常有急性阑尾炎发作病史，常有右下腹隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱急性发作。,主要体征,：阑尾部位的局限压痛，经常且固定,治 疗,：手术切除,慢性阑尾炎,Chronic appendicitis,67,.,8/29/2024,病因：大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始呈慢,典型病例,男性患者，,42,岁，以“上腹痛,2,小时”急诊入院。入院前,2,小时，患者晚餐后突发上腹部剧烈疼痛，数分钟后蔓延到右下腹，后蔓延至全腹，伴恶心，呕吐胃内容物。查体：,T 38,，,P 120,次,/,分，,BP 110/70mmHg,大汗，面色苍白，屈膝卧位，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛，板状腹，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。化验：,WBC 12.2109/l,，腹部,X,光平片示膈下游离气体。近,2,月有上腹部痛伴反酸病史。,思考问题：,1,、该病的可能诊断？鉴别诊断？,2,、进一步辅助检查？,3,、治疗原则？,4,、可能的并发症？,68,.,8/29/2024,典型病例男性患者，42岁，以“上腹痛2小时”急诊入院。入院前,Thank You !,欢迎到胃肠外科中心实习,69,.,2024/8/29,Thank You !欢迎到胃肠外科中心实习69.2023/,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,70,.,West China Hospital of S.C.U.,后面内容直接删除就行70.West China Hospit,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,71,.,West China Hospital of S.C.U.,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,72,.,West China Hospital of S.C.U.,感谢您的观看和下载The user can demonstr,
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