急性ST段抬高型心肌梗死课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（四）,冠状动脉粥样硬化性心脏病（四）,题 录,一、概述,二、动脉粥样硬化,三、稳定型心绞痛,四、不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗塞,五、急性,ST,段抬高型心肌梗死,六、冠状动脉疾病的其他表现形式,题 录 一、概述,急性ST段抬高型心肌梗死课件,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）定义 指冠状动脉血,美国每年约,110,万人,22.5,万人（,25%,）因之死亡,12.5,万人（,50%,）死于院前,绝大部分死亡发生在,1,年内,1/4,1/3,患者在,6,年内发生心衰,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,心肌梗死的危害,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）心肌,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,发病机理,凌晨交感神经兴奋,饱餐、血脂增高、血黏度增加,重体力活动或过度情绪激动,应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化,易损斑块破裂,血栓形成,斑块破裂,常见诱因,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）发病机理凌晨交感神,冠脉粥样斑块的后果,“,稳定”斑块,“,易损”斑块,心肌缺血,劳力性心绞痛，,CHF,等,管腔狭窄或闭塞,斑块破裂,管腔急性狭窄,或闭塞,ACS,(SCD,AMI,UAP),冠脉粥样斑块的后果“稳定”斑块“易损”斑块心肌缺血管腔狭窄或,急性冠脉综合征：共同的病理过程,Fuster V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38, II,46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,不稳定性心绞痛,非,ST,抬高型,心肌梗死,猝死,ST,抬高型,心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁,血栓,急性冠脉综合征：共同的病理过程Fuster V et al,ACS:,动脉粥样硬化血栓形成,冰山之巅,Adapted from,Goldstein JA.,J Am Coll Cardiol.,2002;39,:,1464-1467.,存在多个冠脉斑块,血管炎症,持续性血小板活性增强,临床,亚临床,斑块破裂,ACS (UA/NSTEMI/STEMI),ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅存在多个冠脉斑块血管炎,急性ST段抬高型心肌梗死课件,冠状动脉病变,心肌病变,病理变化,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,冠状动脉病变 病理变化 急性ST段抬高型心肌梗死 （STE,冠状动脉病变,（管腔狭窄、斑块性质）,前降支闭塞,左室前壁、心尖、下侧壁、前,间隔、二尖瓣前乳头肌梗死,左回旋支闭塞,心室高侧壁、下壁、左心房,梗死，可累及房室结,右冠状动脉闭塞,下壁、后壁或右心室梗,死，可累及窦房结、房室结,冠状动脉病变（管腔狭窄、斑块性质） 前降支闭塞左室前壁、,急性ST段抬高型心肌梗死课件,急性ST段抬高型心肌梗死课件,急性ST段抬高型心肌梗死课件,心肌病变,STEMI,NSTEMI,心肌病变 STEMI,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（,Killip,分级）,心室重构（,remodeling,）,梗死区变薄,非梗死区变厚,左室收缩末,期容积,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,病理生理 心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（Killip分级）,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,收缩减弱,无收缩,矛盾运动,左室收缩,末期容积,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,病理生理 心室收缩与舒张功能异常 收缩减弱急性ST段抬高型,病理生理,泵衰竭（,Killip,分级）,型：,CI2.2, PCWP18,型：,CI2.2, PCWP,18,型：,CI2.2, PCWP18,型：,CI18,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,病理生理 泵衰竭（Killip分级） 型： CI2.2,病理生理,心室重构（,remodeling,）,定义：心肌梗死后心室腔大小、形态、室壁厚度发生一系列病理改变。,影响因素：,心肌梗死范围,左室压力负荷,梗死血管畅通,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,病理生理 心室重构（remodeling） 定义：心肌梗死后,病理生理,心室重构（,remodeling,）,内容：,梗死扩展,(expansion),心室扩大,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,病理生理 心室重构（remodeling） 内容：急性ST段,临床表现,梗死前表现,50%,有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约,50%,患者无任何异常。,诱因,50%,有诱因,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,临床表现梗死前表现 50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变,心肌梗死,常见症状,胸 痛,全身症状,上消化道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：,疼痛程度重、时间长，常伴有出汗。,缓慢心律失常,快速,心律失常,休克：,心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：,心源性休克,重度左心衰或肺水肿,心肌梗死胸 痛 全身症状 上消化道症状 心律失常 心力衰竭,心脏轻,-,中度增大,心律不齐,心率快或慢,心音减弱,奔马律,心脏杂音,心包摩擦音,血压变化,体 征,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,心脏轻-中度增大体 征 急性ST段抬高型心肌梗死 （STE,并发症,乳头肌功能失调或断裂,（,Dysfunction or rupture,Of Papillary muscle,）,心脏破裂,(rupture of the heart),栓塞,(embolism),室壁瘤,(cardiac aneurysm),心肌梗死后综合征,(postinfarction syndrome),急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,并发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂(rupture of,急性心肌梗死,（,Acute myocardial infarction,）,实验室及,辅助检查,(1),心,电,图,心电图特征性,变化（,STEMI,）,心电图非特征性,变化（,NSTEMI,）,心电图动态,演变（,STEMI,）,梗死范围定位,ST,段弓背上抬,病理性,Q,波,T,波倒置,ST,段压低、,T,波,倒置；,仅有,T,波倒置,急性心肌梗死实验室及心心电图特征性心电图非特征性心电图动态梗,心肌梗死,ECG,的基本图形,缺血型,T,波,改变,损伤型,ST,段,改变,坏死型,Q,波,改变,心肌梗死ECG的基本图形损伤型坏死型,缺血型,T,波改变,高耸直立,T,波,冠状,T,缺血型T波改变高耸直立T波冠状T,损伤型,ST,改变,损伤型ST改变,坏死型,Q,波改变,坏死型Q波改变,坏死型,Q,波改变,Q,波振幅,1/4,R,波振幅,时间,0.04s,Q,波可有切迹,坏死型Q波改变 Q波振幅1/4,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,基本图形、演变及分期、定位心肌缺血心肌损伤心 肌,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）急性期（充分发,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T,波高耸直立,S T,段 抬 高,梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）T波高耸直立,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：,T,波倒置,损伤：,ST,段抬高,坏死：,Q,波,急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：T波,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q,波,T,波：深倒浅倒直立,近期（亚急性期）梗死后数周至数月Q波 T波：深倒,陈旧期（愈合期）,梗死,3-6,个月后或更久,心电图图形基本保持不变,陈旧期（愈合期）梗死3-6个月后或更久心电图图形基本保持不变,超急性期前壁心梗,超急性期前壁心梗,急性下壁心梗,急性下壁心梗,热点扫描,冷点扫描,PET,检查心肌代谢,实验室及,辅助检查,(2),放射性核,素检查,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,热点扫描实验室及放射性核急性ST段抬高型心肌梗死 （STE,实验室及,辅助检查,(3),超声心动图,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,实验室及超声心动图 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI,实验室及,辅助检查,(4),心肌损伤,标志物,肌红蛋白（,MYO,）,肌酸激酶同工酶,（,CK-MB,）,肌钙蛋白,I,或,T,（,cTnI,或,cTnT,）,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,实验室及心肌损伤 肌红蛋白（MYO） 肌酸激酶同工酶肌钙蛋白,典型,胸痛,心电图,改变,心肌,损伤,标志物,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,心电图心肌急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺栓塞,主动脉夹层,急腹症,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 鉴别诊断 心绞痛,治疗,治疗原则,目的,及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（,IRA,）,及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症,挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治疗治疗原则 目的 及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（,急性ST段抬高型心肌梗死课件,治 疗,一般治疗,与护理,卧床休息,减轻心脏负担,1.,休息,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗一般治疗卧床休息1. 休息 急性ST段抬高型心肌梗死,治 疗,一般治疗,与护理,改善心肌缺血缺氧,减轻疼痛,减少心律失常,2.,吸氧,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗一般治疗改善心肌缺血缺氧2. 吸氧 急性ST段抬高型,治 疗,一般治疗,与护理,心电,血压,呼吸,心功能,3.,监测,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗一般治疗心电 3. 监测 急性ST段抬高型心肌梗死,急性心肌梗死,Acute myocardial infarction,治 疗,一般治疗,与护理,病人教育,饮食,保持大便通畅,早期活动、康复,4.,护理,急性心肌梗死治 疗一般治疗病人教育4. 护理,治 疗,一般治疗,与护理,吗啡,罂粟碱,硝酸酯类：,下壁、右,室心梗，低血压者不适用,受体阻滞剂：,用法与,禁忌症,5.,止痛,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗一般治疗吗啡5. 止痛急性ST段抬高型心肌梗死 （,治 疗,一般治疗,与护理,快速吸收,6.,阿司匹林,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗一般治疗快速吸收 6. 阿司匹林急性ST段抬高型心肌,治 疗,再灌注,治疗,指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗方法。,1.,定义,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的,治 疗,再灌注,治疗,静脉溶栓法,直接经皮冠状动脉介,入干预（,PCI,）,急诊冠状动脉旁路移,植术（,CABG,）,2.,再灌注,治疗方法,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注 静脉溶栓法2.再灌注急性ST段抬高型心肌梗死,治 疗,再灌注,治疗,溶栓（纤溶）药物：,非特异性：尿激,酶、链激酶,特异性：,t-PA,、,rt-PA,3.,静脉溶栓法,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注溶栓（纤溶）药物：3. 静脉溶栓法急性ST段抬高,治 疗,再灌注,治疗,溶栓（纤溶）适应证：,胸痛,30min,、不缓解,ST,段抬高,发病,6h,以内,年龄,70,岁,3.,静脉溶栓法,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注溶栓（纤溶）适应证：3. 静脉溶栓法急性ST段抬,治 疗,再灌注,治疗,溶栓（纤溶）禁忌证：,绝对禁忌证,相对,禁忌证,3.,静脉溶栓法,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注溶栓（纤溶）禁忌证：3. 静脉溶栓法急性ST段抬,治 疗,再灌注,治疗,临床用药方案：,尿激酶,:30min,内静脉滴注,150,万单位,链激酶,:,皮试阴性后,60min,内静,脉滴注,150,万单位,rt-PA: 90min,内静脉给,100mg,3.,静脉溶栓法,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注临床用药方案：3. 静脉溶栓法急性ST段抬高型心,治 疗,再灌注,治疗,如何判断溶栓有效,?,直接指征,:CAG-TIMI,血流,2,3,级,间接指征,:,心电图,胸痛,再灌注心律失常,CK-MB,峰值提前,3.,静脉溶栓法,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注如何判断溶栓有效?3. 静脉溶栓法急性ST段抬高,治 疗,再灌注,治疗,优势,?-,与溶栓比较,有效,持续,充分开通,IRA,保存心功能,改善预后,:,减少死亡,再次心肌,梗死,心力衰竭,4.,直接,PCI,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注优势?-与溶栓比较4. 直接PCI急性ST段,介入干预,直接,PCI,补救,PCI,择期,PCI,介入干预 直接PCI 补救PCI 择期PCI,直接,PCI,优于静脉溶栓的条件,人员技术水平,时间,直接PCI优于静脉溶栓的条件 人员技术水平,就地溶栓,or PCI,决策,评估时间、危险性、指征：,12h,高危与低危,有无溶栓或,PCI,条件,决定治疗方式：,溶栓或,PCI,均可：,3h,、无高危、无再灌注治疗禁忌,首选溶栓：,3h,、,PCI,条件不够、时间延误、,首选,PCI,：高危、时间较晚、,PCI,条件好、未明确,STEMI,就地溶栓 or PCI决策评估时间、危险性、指征：,前降支病变,前降支病变,前降支病变,1,前降支病变1,前降支病变,2,前降支病变2,前降支病变,3,前降支病变3,回旋支病变,回旋支病变,回旋支病变,1,回旋支病变1,回旋支病变,2,回旋支病变2,回旋支病变,3,回旋支病变3,回旋支病变,4,回旋支病变4,右冠病变,右冠病变,右冠病变,1,右冠病变1,右冠病变,2,右冠病变2,右冠病变,3,右冠病变3,右冠病变,4,右冠病变4,治 疗,再灌注,治疗,适应症,?,溶栓或,PCI,不成功者,高危复杂冠状动脉病变,合并机械并发症,5.,急诊,CABG,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗再灌注适应症?5. 急诊CABG急性ST段抬高型心肌梗,治 疗,控制,心律失常,快速心律失常,缓慢心律失常,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗控制急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,控制,休克,补充血容量,应用升压药物,扩血管药物,纠正酸中毒,保护脑肾功能,主动脉内球囊反,搏,(IABP),急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗控制 补充血容量 急性ST段抬高型心肌梗死 （ST,治 疗,防治,心力衰竭,以扩血管,利尿为主,强心药物可选用多,巴酚丁胺,急性期洋地黄应避,免应用,右室梗死利尿剂慎用,必要时主动脉内球囊,反搏,(IABP),急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗防治 以扩血管,利尿为主 急性ST段抬,治 疗,其他用药,ACEI,他汀药物,抗血小板及抗凝治疗,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗其他用药 ACEI 急性ST段抬高型心肌梗死 （,治 疗,右室梗死,治疗策略,再灌注治疗,补充血容量,缓慢心律失常处理,慎用扩血管药物及利尿剂,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,治 疗右室梗死 再灌注治疗 急性ST段抬高型心肌梗死 （,康复,机体康复,心理康复,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,康复机体康复 心理康复 急性ST段抬高型心肌梗死 （STE,预防,一级预防,二级预防,ABCDE,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）,一级预防 二级预防 ABCDE 急性ST段抬高型心肌梗死,冠状动脉疾病的其他表现形式,变异型心绞痛,X,综合征,无症状心肌缺血,心肌桥,冠状动脉疾病的其他表现形式变异型心绞痛X 综合征无症状心肌缺,变异型心绞痛,冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性,ST,段抬高；,吸烟为其重要危险因素；,多在静息时发作；,钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物是治疗变异型心绞痛的主要手段。,变异型心绞痛冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性ST段抬高,X,综合征,具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现,ST,段下移而冠状动脉造影无异常发现；,以绝经前女性多见；,无特异疗法；,预后良好。,X综合征具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段,无症状性心肌缺血,即隐匿型冠心病，分为两型（,I,型和,II,型）；,发生机制,：,1.,与自主神经疾病有关；,2.,患者疼痛阈值增高；,3.,产生大量内源性阿片类物质,4.,心肌缺血程度轻或侧支循环好,治疗,：抗缺血药物和血运重建术。,无症状性心肌缺血即隐匿型冠心病，分为两型（I型和II型）；,心肌桥,冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉；,大多数心肌桥没有临床意义；,“挤奶现象”；,治疗：,药物：,受体阻滞剂，避免硝酸酯类药物等,手术：心肌桥松解术,心肌桥冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于,无创电子束,CT,冠脉造影,无创电子束CT冠脉造影,。,。,心肌桥松解术,切 暴,断 露,冠 肌,脉 桥,上 内,面 冠,的 脉,心 解,肌 除,组 压,织， 迫,(supraarterial myotomy),心肌桥松解术 切,THE END,谢谢！,THE END 谢谢！,