登革热ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,登革热诊疗指南（2014年版）,广西南宁市第四人民医院 宋晓玲,2014年9月25日,1,.,1.,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过,埃及伊蚊或白纹伊蚊,叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。其临床特征为突起高热、皮疹、头痛、全身肌肉、骨关节疼痛、淋巴结肿大、出血倾向和外周血白细胞计数减少等。,2,.,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊,一、病原学,登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4）， 4型之间有交叉反应。4种血清型均可感染人。,登革病毒对热敏感，56 30分钟可灭活，但在4条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 79时最为稳定，在-70或冷冻干燥状态下可长期存活。,3,.,一、病原学3.,二、流行病学,（一）传染源。登革热患者（,发病前1天至病程第6天传染性最强,）、隐性感染者（在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源）和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。,（二）传播途径 。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。 医务人员应该特别警惕通过黏膜和针头暴露发生的登革热院内感染。,4,.,二、流行病学4.,（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护（因此可以发生二次感染），若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,5,.,5.,（四）流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。（雨季为发病高峰季节。广东省510月流行。其中8、9月份为高峰。）,6,.,6.,埃及伊蚊（左）和白纹伊蚊（右）雌蚊,7,.,埃及伊蚊（左）和白纹伊蚊（右）雌蚊7.,白纹伊蚊雌蚊,8,.,白纹伊蚊雌蚊8.,发病机制,登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。,9,.,发病机制 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系,发病机制,体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。,10,.,发病机制 10.,三、临床表现,登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。,登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即,急性发热期、极期和恢复期,。根据病情严重程度，可将登革热感染分为,普通登革热和重症登革热,两种临床类型。,11,.,三、临床表现11.,（一）急性发热期。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。,12,.,12.,急性发热期一般持续27天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,13,.,13.,14,.,14.,15,.,15.,16,.,16.,17,.,17.,18,.,18.,（二）极期。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。,极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。,19,.,19.,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为,进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。,不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。,如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,20,.,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少,少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。,21,.,少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出,（,三）恢复期。极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，多有皮肤瘙痒(,无脱屑及色素沉着,）。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。,多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。,22,.,（三）恢复期。极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻,四、 重症登革热的预警指征,（一）,高危人群,。,1.二次感染患者；,2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；,3.老人或婴幼儿；,4.肥胖或严重营养不良者；,5.孕妇。,23,.,四、 重症登革热的预警指征23.,（二）,临床指征。,1.退热后病情恶化；,2.腹部剧痛；,3.持续呕吐；,4.血浆渗漏表现；,5.嗜睡，烦躁；,6.明显出血倾向；,7.肝肿大 2 cm；,8.少尿。,24,.,（二）临床指征。24.,（三）,实验室指征,。,1.血小板快速下降；,2.HCT 升高。,五、并发症,可出现中毒性肝炎（50%）、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。,25,.,（三）实验室指征。25.,六、实验室检查,1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第45天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x 109/L以下。,2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,26,.,六、实验室检查26.,3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子、和减少。,27,.,27.,4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,急性发热期可应用,登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测,进行早期诊断，有条件进行病毒分离。,28,.,28.,初次感染患者，发病后35天可检出IgM抗,体，发病2周后达到高峰，可维持23月；发病1,周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终,生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性,IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的,IgM/IgG抗体比值进行综合判断,(,1.8为初次感染，相反为二次感染）,。,29,.,29.,七、影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者,有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患,者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹,腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿,、颅内出血、皮下组织渗出等。,30,.,七、影像学检查30.,八、诊断与鉴别诊断,（一）登革热的诊断。,根据流行病学史、临床表现及实验室检查结,果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的,情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测,结果作出诊断,。,31,.,八、诊断与鉴别诊断 31.,1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病,学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居,住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板,减少者。,32,.,32.,2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流,行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份,血清,登革病毒特异性IgM抗体阳性,。,33,.,33.,3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期,血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出,登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转,或滴度呈4倍以上升高。,34,.,34.,诊断要点,流行病学资料,发病前15天的活动情况，有否去过流行区,蚊虫叮咬史,临床特征,突然起病，发热，“,三痛三红,”,(头痛、腰痛、眼眶痛，颜面、颈、上胸部皮肤充血）,皮疹,实验室检查,白细胞、血小板下降,实验室确诊：血清特异性IgM阳性,恢复期IgG比急性期有4倍增长,分离到病毒或特异性抗原,35,.,诊断要点流行病学资料35.,（二）,重症登革热的诊断,。,有下列情况之一者：,1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；,2.休克；,3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,36,.,（二）重症登革热的诊断。36.,（三）鉴别诊断。,登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发,热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血,小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻,疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表,现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血,小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,37,.,（三）鉴别诊断。37.,九、治疗,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支,持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、,早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是,降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附,件。,38,.,九、治疗 38.,（一）一般治疗。,1.卧床休息，清淡饮食；,2.防蚊隔离至退热及症状缓解；,3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。,39,.,39.,（二）对症治疗。,1.退热：以物理降温为主；,2.补液：口服补液为主；,3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,40,.,40.,（三）重症登革热的治疗。,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。,41,.,（三）重症登革热的治疗。41.,2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,42,.,42.,3.出血的治疗：,（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；,（2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,（3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,43,.,3.出血的治疗：43.,4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同,时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；,预防并及时治疗各种并发症。,44,.,44.,十、中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂。,1. 卫气同病证,临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。,治法：清暑化湿，透表解肌。,参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。,45,.,十、中医辨证治疗45.,2. 热郁气分证,临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。,治法：清热保津，宣郁透邪。,参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,46,.,2. 热郁气分证46.,3. 邪伏膜原证,临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。,治法：疏利透达，辟秽化浊。,参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。,47,.,3. 邪伏膜原证47.,4.瘀毒交结证,临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。,治法：凉血止血，解毒化瘀。,参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。,48,.,4.瘀毒交结证48.,5.阳气暴脱证,临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。,治法：益气固脱。,参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。,49,.,5.阳气暴脱证49.,6.毒陷心包证,临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢,抽搐,。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。,治法：清营养阴，豁痰开窍。,参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。,50,.,6.毒陷心包证50.,7.余邪未净证,临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。,治法：益气养阴，解毒透疹。,参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。,（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。,可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。,51,.,7.余邪未净证51.,十一、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,52,.,十一、预后52.,十二、解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,十三、出院标准,登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,53,.,十二、解除防蚊隔离标准53.,54,.,54.,蚊虫及其防制,白纹伊蚊,1. 中胸背部有一条有白纵条,2. 后足14跗节有基白环，末节全白,3. 触须末端白,色,55,.,蚊虫及其防制 白纹伊蚊55.,成蚊的吸血性,白纹伊蚊对人的攻击性强，多次吸血。有光照比无光照对吸血有利,。,56,.,成蚊的吸血性 56.,白纹伊蚊栖息习性,成蚊多在孳生场所附近栖息：,居民区，多栖息在草丛、灌木丛、空房内等；,建筑工地，多栖息在工地内部积水和阴暗杂物堆放处；,室内，容器积水孳生的成蚊，有在室内栖息的倾向，并多栖息在悬挂的衣服上及墙面阴暗处,。,总之，这些地方能够提供适宜温度和湿度条件。,57,.,白纹伊蚊栖息习性成蚊多在孳生场所附近栖息：57.,58,.,58.,59,.,59.,登革热防治总目标,及时,发现,登革热疫情,预防控制登革热,续发,病例,避免出现,较大暴发或流行,，减轻登革热的危害。,60,.,登革热防治总目标及时发现登革热疫情60.,具体行动：,技术措施-,灭蚊、防蚊,对疫点、疫区必须进行室内外的紧急杀灭成蚊。,重中之重是,消灭孳生地,。,61,.,具体行动：技术措施-灭蚊、防蚊对疫点、疫区必须进行室内外的紧,62,.,62.,具体行动：,技术措施-,保护易感人群,教育公众做好加强个人防护（进入疫区人员使用驱避剂），使用纱门纱窗、衣物，防止蚊媒叮咬传染。,63,.,具体行动：技术措施- 保护易感人群,医疗机构的职责,救治病人。急性期病人是主要传染源，要求做到早发现、早诊断，早报告，早隔离，早就地治疗。,病例救治与管理。疑似、临床诊断或实验室确诊登革热病例病人治疗，卧床休息，要做好灭蚊防蚊工作。有条件的或重症病人要住院治疗并做好防蚊隔离。登革热病例防蚊隔离期限从发病日起不少于,7天,。,64,.,医疗机构的职责救治病人。急性期病人是主要传染源，要求做到早发,谢谢！,65,.,谢谢！65.,