MAS胎粪吸入综合征的诊断及治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胎粪吸入综合征,(,发病机制和治疗现状,),Tsu F. Yeh, M.D,Ph.D.,Professor emeritus,University of Illinois, Chicago,Chaired Professor,Department of Pediatrics,Taipei Medical University,Taipei,AndChina Medical University,Taichung,2,胎粪吸入综合征,发生率,发病机制,胎粪吸入,(MAS),肺动脉高压,(PPHN),临床和研究结果,临床特征,肺功能,影像学图片,治疗,预后,3,Wiswell et al (1997, U.S.A.),活产,4,000,000/,年,羊水胎粪污染,(MASF, 10-15%),400,000-600,000/,年,呼吸窘迫,(MAS) 5%,20,000-30,000/,年,间歇指令通气,IMV (33%)6,700-10,000/,年,病死率,(5%) 1,000-1,500/,年,MAS,发生率,0.5%,活产儿,4,胎粪排出,迷走神经兴奋,脐带受压,偶发性,反复性,自发性胃肠道蠕动,感染和,/,或,缺氧直接刺激肠道,胎粪排出的病因,5,人类胎粪的特征,水: 80%,干重: 20%,成分: 胎毛, 脱落细胞, 胎儿皮脂, 羊水,肠道分泌物包括胰酶, 胆汁酸和胆色素,外观: 黑绿, 或黄绿, 粘稠 , 无臭,促进细菌生长,外表活性物质受抑或失活,6,Gooding C.A. Et al: Ped. Radiology 100:137-140,9,10,11,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,12,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,13,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,14,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,15,Yeh T. F. et al: Critical Care Med. 10:588-592,16,MAS,功能因素概要,高气道阻力是MAS发生第一个48小时最显著的特征,低顺应性可能过度膨胀或局部性肺不张或终末呼吸单位不张,肺容量(功能残气量FRC封闭系统氦稀释技术) 可能降低或正常,除外气漏，PCO2 通常在正常范围或降低,个体化治疗,17,MAS,通气策略,时间常数,使用PEEP,I:E 比 ,通气血流比值失调和气漏 高频振荡通气HFOV( 15HZ) 最为适宜。,外表活性物质治疗,18,MAS,肺动脉高压,发生率: 20-40%,一般特征:,* 通常在出生后6-24h发生持续低氧血症 * 假设患儿存活一般3-4天自愈 * 最常发生功能性血管收缩,19,MAS,肺动脉高压,慢性宫内缺氧引起后腺泡肺毛细血管增生或产生新生血管。,缺氧，高碳酸血症或酸中毒导致功能性肺毛细血管收缩。,炎症导致功能性肺毛细血管收缩。,20,Thurren P.J. et al : Am J. Obs. And Gyn. 176: 967-975,21,MAS,幼猪实验,(Wu. J. M., Yeh T.F. , Wang J. N. et al : Ped. Pulm. 2000, 18: 205-208),气道吸出,:,MAS ,白三烯,B,4, C,4, D,4,血栓素,B,2,6-,酮,PGF,1 ,MAS,地塞米松干预,血栓素,B,2,6-,酮,PGF,1,22,幼猪,MAS,实验,( Wu J. M, Yeh T. F. , Wang J. Y. et al Ped. Pulm. 2000, 18: 205-208),新,生猪出生后,建立,MAS,模型，出现肺动脉压升高，双相，早期阶段，从,2,至,6,小时，后期阶段，从,48,小时开始。,气道吸出物中,TXB,2,白三烯,D,4,的浓度与平均肺动脉压呈正相关。,使用地塞米松干预可降低气道吸出物中,TXB,2,和,6-,酮,PGF1,的浓度。,地塞米松显著增加心脏每搏输出量，机体平均血压以及改善肺部通气血流比值。,23,MAS,发病机制,宫内缺氧,肺毛细血管增生,平滑肌增厚,气道阻塞(局部或完全),MAS,外表活性物 质失活,胎粪刺激,细菌感染,化学性刺激,肺不张,过度充气,气漏,V/P,失衡,PO,2,PCO,2,PH,急性,肺动脉高压,急性,肺源性心脏病,炎 症,类固醇,类固醇,炎症介质,亚急性肺动脉高压,V/P,失衡,PO,2,PCO,2,PH,慢性,Subacute,功能性,功能性,解剖学,急性,24,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,25,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,26,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,27,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,28,Yeh T F, Harris V. Pyati S. et al JAMA 242:60-65,29,MAS,合并,consolidation,或,肺不张,MAS,无,consolidation,或,肺不张,p,(44),(36),胎粪粘稠度,粘稠,32,8,0.02,稀薄,10,25,0.02,未知,2,3,呼吸衰竭,23,2,0.001,死亡,13,1,0.001,严重,RDS,5.30.3,3.90.3,60%,room air,31.8,+,8.4,81.7,+,15.9,6.1,+,2.2,33.5,+,4.9,0.01,0.01,Time for radiological Clearance (d),6.50.6,3.20.4,0.01,血气,FIO,2,0.580.03,0.440.03,0.05,PO,2,(mmHg),66.211.4,90.69.8,n.s.,PCO,2,(mmHg),33.629.0,31.511.5,n.s.,PH,7.250.01,7.310.01,0.01,A-a DO,2,(mmHg),55916,41826, 5 min,31(3.1%),29(2.9%),1.07(0.65-1.77),5- min Apgar score 7,26(2.7%),29(3.0%),0.90(0.53-1.51),动脉,p,H 7.05,22(4.3%),23(4.9%),0.88(0.50-1.56),羊水灌注治疗的预后,Adapted from Fraser W.D. et al (2005) NEJM 353; 9: 909-917,36,抽吸,未抽吸,相对风险,(n=1263),(n=1251),(95% CI),全部患儿,(N=2514),MAS,52(4%),47(4%),0.9(0.6-1.3),需要,IMV,24(2%),18(1%),0.8(0.4-1.4),病死率,9(1%),4(0.3%),0.4(0.1-1.5),Thick consistency MSAF (n=319 , 13%),n=151,n=168,MAS,22(15%),23(14%),0.9(0.5-1.6),需要,IMV,10(7%),8(5%),0.7(0.3-1.8),病死率,5(3%),3(2%),0.5(0.1-2.2),活动时心率异常,n=145,n=130,(n=275,11%),MAS,19(13%),17(13%),1.0(0.5-1.8),需要,IMV,11(8%),9(7%),0.9(0.4-2.1),病死率,5(3%),2(2%),0.4(0.0-2.3),Adapted from Vain N.E. et al (2004) Lancet 364; 9: 597-602,MAS,气管插管抽吸,37,气管插管抽吸,分娩至胸部时先抽吸口咽和鼻咽的分泌物,产房中治疗胎粪污染,A. F,.,稀薄的胎粪,粘稠的胎粪,APGAR,评分较好,7-10,APGAR,评分不佳, 7,气管插管抽吸,无呼吸系统,DIST,有呼吸系统,DIST,气管插管抽吸,观 察,38,Recommendation,美国儿科学会(AAP 2000),美国心脏病学会， 新生儿复苏程序(AHA 2000)1) 无论胎粪性状粘稠或稀薄，皆采取气管内抽吸,(2005 AAP 不推荐)2) 假设婴儿精神萎靡，呼吸抑制，肌张力下降或心率 100 beats / min需进行产后气管内抽吸,(Wiswell etal, Ped. 2000, 105:1-7)3) 假设胎粪粘稠污染羊水，进行羊水灌注治疗。,39,MAS,并发,PPHN (,治疗,),适当的通气支持,高频振荡通气,高频振荡通气,+,一氧化氮,类固醇,(?),体外膜肺,40,41,42,43,44,PPHN,治疗的新方法,钙通道阻滞剂,硝苯地平，地尔硫卓，维拉帕米,V,型磷酸二酯酶,(PDES),抑制剂,西地那非,前列环素,( PGI,2,),依前列醇,曲罗地尔,伊洛前列素,内皮素受体拮抗剂,(ETRA),波生坦,西他生坦 和 安立生坦,45,心血管，肺，肾，中枢神经系统窒息的后果,心血管系统窒息的后果 低氧血症相关的肺动脉高压,低氧血症相关的心肌功能障碍,肺窒息的后果,外表活性物质减少,肺水肿,胎粪吸入综合症,肾脏窒息的后果,肾小管和髓质坏死,膀胱麻痹,中枢神经系统窒息的后果,缺血缺氧性脑病,脑室内出血,46,MAS,的愈后,立即病死率,气道阻塞,不适当的通气支持,医源性问题,新生儿期病死率,不适当的通气支持,PPHN,长期并发症,宫内缺氧,缺血缺氧性脑病,