高钾血症的病因与治疗修改-课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肾病科业务学习,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,高钾血症的病因与治疗,汇报人单位：,汇报人：,年月日,高钾血症的病因与治疗,定 义,血清 K+ 浓度大于 5.5mmol/L 称为高钾血症（hyperkalemia），因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏而导致死亡，应及早发现，及早防治。,定 义血清 K+ 浓度大于 5.5mmol/L 称为高,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,高钾血症的病因与治疗修改-课件,4,钾的代谢,钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正常机体钾的代谢必须实现二种动态平衡，即进出平衡和分布平衡。,一、进出平衡：主要依靠肾的调节，肾脏排钾 的特点：多进多排，少进少排，不进不排。其主要影响因素有以下两方面：,1. 醛固酮的作用：醛固酮的作用主要为“保钠排钾”，有赖于细胞膜上的Na-K-ATP酶激活,2. 肾小管的作用：远曲小管和集合管中尿液的流速和流量均能影响钾的排出。,钾的代谢钾98%存在于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，体内正,5,钾的代谢,二、钾的分布平衡：,细胞内外钾离子浓度差十分显著，主要依靠细胞膜Na-K-ATP酶，每消耗一个分子的ATP，从细胞泵出3个Na,同时泵入2个K .,血钾的浓度,：血钾浓度升高可激活细胞膜上的Na-K-ATP酶，促进钾进入细胞内。相反，低血钾时促进钾从细胞内溢出。,激素的作用,：儿茶酚胺对钾的分布的影响与受体不同而异，兴奋a受体能降低细胞对钾的摄取，兴奋p受体，促进细胞摄取钾。,酸碱平衡状态,： 酸中毒时，细胞外液H,+,浓度增加，为了维持细胞外液的PH值不变，氢离子进入细胞内，交换出细胞内的钾离子，使细胞外液的钾离子浓度升高。而碱中毒时，细胞外液氢离子浓度减少，细胞内氢离子释出，同时换入相应量的钾，使细胞外液钾离子浓度降低，一般认为PH值每升高或降低0.1，血清钾降低或升高0.6mmol/l,因此，酸中毒时伴有高钾血症，而碱中毒时伴有低钾血症。,细胞代谢状况,：细胞合成旺盛时，钾进入细胞内，如合成1g糖原约有0.33mmol/l 钾进入细胞内，合成1g 蛋白质时约有0.44mmol/l钾进入细胞内。相反组织分解代谢过程中，可有细胞内释放过多的钾离子。故组织在生长，修复过程中，钾进入细胞内增多。而当组织破坏，溶血时，钾从细胞内释出，使血钾浓度升高.,钾的代谢二、钾的分布平衡：,6,病 因,一、肾脏排钾减少,二、钾摄入过多,三、细胞内钾外移,四、钾在体内分布异常,病 因一、肾脏排钾减少,7,病 因,病 因,8,病 因,肾功能不全少尿或无尿期排钾减少；,肾上腺皮质功能不全及长期应用抗醛固酮,类利尿药(如安体或三氨喋啶)时，醛,固酮减少，可抑制肾脏排钾；,脱水、失血、休克、细胞外液容量减少可造成少尿，因而排钾减少。,肾脏排钾减少-,是引起高血钾最常见的原因,1,袁发焕. 慢性肾衰竭高钾血症的预防与处理J. 中国中西医结合肾病杂志, 2013,14(8):659-662,病 因肾功能不全少尿或无尿期排钾减少；肾脏排钾减少-,9,病 因,钾摄入过多：,1、短期内口服或静脉输入的钾过多。,2、输入大量库存较久的血液，因库存较久的血液中红细胞内的钾进入血浆，库存2周的血浆中钾浓度可增加45倍，3周后可增加10倍。,3、药物：肾功能障碍的病人口服罗内酯和ACEI、 ARB类降压药物。,病 因 钾摄入过多：,10,病 因,细胞内钾外移：,1、酸中毒时，细胞外液氢离子浓度增高。为了降低血中氢离子浓度，一个氢离子和两个钠离子进入细胞内，交换出3个钾离子,结果血钾可严重升高。,2、大面积烧伤、挤压综合征、 溶血都可以引起血钾增高。若同时伴有肾功能不全，便会发生致命的高血钾。,3、淋巴瘤及白血病治疗时大量细胞溶解，也能引起高血钾。,4、中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。,病 因细胞内钾外移：,11,病 因,钾在体内分布异常：,1、剧烈运动,2、高钾性家族性周期性,3、某些药物，如-肾上腺素能阻滞药、洋地黄,和单盐酸精氨酸等,（即细胞外高钾、细胞内低钾）而产生高钾血症。,病 因 钾在体内分布异常：,12,特殊情况-假性高钾血症,最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增高27mmol/L之多。,标本溶血是另一个引起误差的常见原因。,白细胞数增加（如白血病时白细胞达7010/L）或血小板超过100010/L，均能导致血清钾水平增高，因为白细胞和血小板都含有丰富的钾离子，在凝血过程中细胞内储备的大量钾离子释放出来。,心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。,特殊情况-假性高钾血症最常见的是采血时压脉带捆扎过紧，局,13,临床表现,轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继发于一些严重疾病，故很难描述其本身的确切症状。临床表现又取决于原发疾病、血钾升高程度以及是否有其他电解质紊乱存在，若同时合并低钠及低钙则更严重。临床症状主要涉及,神经、肌肉、呼吸、循环、消化等各系统。,临床表现 轻中度高血钾尚不致引起症状，同时高血钾往往继,14,临床表现-神经肌肉症状,高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋性改变。早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。,高血钾时，可致代谢性酸中毒。,2,胡伟. 高钾血症急诊治疗J. 中外健康文摘, 2011, 08(6),:,1672-5085,临床表现-神经肌肉症状高钾血症能引起神经肌肉系统的兴奋,15,临床表现-心脏表现,抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏骤停，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关，血钾快速增高时出现心动过缓,心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。,临床表现-心脏表现抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，,16,临床表现-心脏表现,高钾血症引起心律失常：,血钾高于5.5mmol/L，QT间期缩短,血钾高于6.5mmol/L，QT间期延长,血钾高于7.0mmol/L，QT间期进一步延长。,结性和室性心律失常，并伴有QRS波群增宽和PR间期延长,3,朱建华,张盛高,张永林,.,心电图诊断高钾血症的临床价值,J,.,临床合理用药杂志,2006,3,(,8,),:83,临床表现-心脏表现 高钾血症引起心律失常：3朱建,17,临床表现-心脏表现,最初心电图上出现高尖的T波，而后R波振幅减低，QRS波群增宽，P-R间期延长，P波降低或消失，最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形,。,T波高耸是轻、中度高钾,的最常见表现(与血钾增高程度相关),临床表现-心脏表现最初心电图上出现高尖的T波，而后R波振,18,临床表现-心脏表现,最终QRST波融合，形成典型的高血钾正弦波形。,临床表现-心脏表现最终QRST波融合，形成典型的高血钾,19,高钾血症临床表现其他系统,泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使,乙酰胆碱,释放增加，引起,恶心,、,呕吐,、,腹痛,。高钾抑制,呼吸肌,时，可致呼吸停止。,高钾血症临床表现其他系统 泌尿、消化及呼吸系统：高钾也可使,20,高钾血症治疗,高钾血症治疗,21,高钾血症治疗,治疗原则,：视血钾增高的程度、持续时间及神经肌肉反应状态而异，急性高钾血症，即使血钾低于6.5mmol/L，无任何心电图改变或仅有T波高尖，也需1、减少钾的摄入；2、停用任何能减少钾排泄的药物,如果血钾超过6.5mmol/L，并伴有明显的心电图异常，或血钾浓度超过7mmol/L，则必须采取果断措施。在治疗过程中，必须进行心电图连续监护。,高钾血症治疗治疗原则：视血钾增高的程度、持续时间及神经肌肉反,22,治疗-轻度高血钾,1.轻度高钾血症(血钾6.0mmol/L),立即停止应用一切钾盐和含钾的药物;,对于酸中毒者，纠正酸中毒，以促进钾向细胞内转移;,给予排钾利尿药;,必要时注射生理盐水充实血管内容量，以保证肾脏最大的排钾功能。,治疗-轻度高血钾1.轻度高钾血症(血钾6.0mmol/,23,治疗-重度高血钾,重度高钾血症(血钾6.0mmol/L) 特别是有肾功能不全或出现房室传导阻滞和QRS波群增宽者，应采取积极的治疗：,（1）,停止钾的摄入：停用钾盐或含钾丰富的食物，清除损伤组织，减少钾的释放，禁用贮期过久的库存血。,(2)使用钾对抗药：,(3)促进血钾向细胞内转移：,(4)促进钾排泄：,治疗-重度高血钾重度高钾血症(血钾6.0mmol/L),24,治疗钾拮抗药,使用钾对抗药,： 10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020ml，等量稀释后静脉注射，注射后数分钟即可见效；但持续时间较短(仅半小时),故半小时后可重复12次,随时观察心电图变化。但使用洋地黄制剂者，使用钙剂应特别小心。,治疗钾拮抗药,25,治疗-促使钾向细胞内转移,促使钾离子从细胞外液向细胞内液转移,包括以下两种方法。,注射碱性溶液，可纠正酸中毒，提高血pH，碱化作用可加强钾向细胞内的转移，并可促进肾脏排钾。一般用5碳酸氢钠125250ml缓慢静脉滴注，可根据病情需要重复滴注。待心电图好转后，即可减量或停用。,静滴葡萄糖-胰岛素溶液：可用10葡萄糖 500ml加入胰岛素1015单位静脉滴注，一般于注射后1015分钟血钾下降。其作用能维持 4小时以上。可反复静注或持续静脉注射。,治疗-促使钾向细胞内转移促使钾离子从细胞外液向细胞内液转,26,治疗-钾的去除,钾的去除包括以下三种方法：1、口服或直肠灌注离子交换树脂。该剂能与肠道中的钾离子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯磺酸钠。同时可口服20山梨醇。若不能口服，可用树脂50g及70山梨醇50ml加水至150ml作保留灌肠(保留时间约3060分钟)由于树脂可释放钠以交换钾，可引起液体滞留，故有心力衰竭者慎用。2、应用排钾利尿药，如双氢氯噻嗪，速尿及利尿酸等。3、若以上方法不能奏效，可用透析疗法。,治疗-钾的去除钾的去除包括以下三种方法：1、口服或直,27,透析疗法,血液透析较腹膜透析更为有效，每小时可排钾50mmol。,4,马丽洁,周亦伦,孙芳.维持性血液透析患者高钾血症的影响因素J.首都医科大学学报,2009,30(2):150-153,透析疗法,28,参考文献,1,袁发焕. 慢性肾衰竭高钾血症的预防与处理J. 中国中西医结合肾病杂志, 2013,14(8):659-662,2,胡伟. 高钾血症急诊治疗J. 中外健康文摘, 2011, 08(6),:,1672-5085,3,朱建华,张盛高,张永林,.,心电图诊断高钾血症的临床价值,J,.,临床合理用药杂志,2006,3,(,8,),:83,4,马丽洁,周亦伦,孙芳.维持性血液透析患者高钾血症的影响因素J.首都医科大学学报,2009,30(2):150-153,参考文献1袁发焕. 慢性肾衰竭高钾血症的预防与处理J,29,高钾血症的病因与治疗修改-课件,30,