一例PCI术后双联抗血小板致消化道出血病例讨论课件

一例,ACS,患者,PCI,术后,DAPT,致消化道出血病例讨论,一例ACS患者PCI术后DAPT致消化道出血病例讨论,主要内容,Main Contents,1,2,3,病史摘要,病例讨论,总结,主要内容Main Contents123病史摘要病例讨论总结,病史摘要,病史摘要,病史摘要,主诉,现病史,AAA,病史,摘要,现病史,ABC,一般情况,患者于,1,年前活动后出现胸痛、胸闷，持续约,10,分钟，休息或含服硝酸甘油后可很快缓解,1,个月前，患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，症状较前加重，持续时间较前延长，来我院行“冠状动脉药物洗脱支架置入术,+,经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术”，于回旋支中段置入支架两枚,发作性胸痛、胸闷,1,年，,PCI,术后,1,月余，乏力,10,余天,10,余天前患者出现活动时乏力症状、偶有头晕，无明显胸痛，并发现大便发黑，,2-3,天,/,次，为成形便，遂于我院门诊就诊，查血常规示血红蛋白,63g/L,，门诊以“冠心病，,PCI,术后，消化道出血”收入院,患者老年男性，,67,岁，身高,172cm,，体重,80kg,，,BMI 27kg/m,2,于,2017,年,11,月,16,日入院,病史摘要 主诉现病史AAA病史现病史ABC 一般情况,病史摘要,个人史、婚育史,家族史,AAA,病史,摘要,既往用药史,ABC,既往史,高血压病史,20,余年,冠心病史,1,年余，,PCI,术后,1,个月,慢性支气管病史,10,余年,有“头孢类”药物过敏史,有吸烟史,40,年，,20,支,/,天，有饮酒史,40,年，半斤白酒,/,天,已婚，育有,1,女，孩子与家人体健，婚姻家庭关系和睦,父母已故，家族中无同类病人，无家族遗传病史、传染病史及肿瘤病史,地尔硫卓缓释胶囊,90mg bid,阿司匹林肠溶片,100mg qd,替格瑞洛片,90mg bid,瑞舒伐他汀钙片,10mg qd,单硝酸异山梨酯缓释胶囊,50mg qd,病史摘要 个人史、婚育史家族史AAA病史既往用药史ABC,病史摘要,辅助检查,入院诊断,AAA,病史,摘要,入院诊断,ABC,入院查体,贫血貌，其余无明显阳性体征,血常规：红细胞计数,1.85X10,12,，血红蛋白,63.00g/L,，红细胞压积,19.8%,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入后状态,不稳定性心绞痛,心功能级,2.,消化道出血,3.,高血压,3,级，极高危,4.,支气管哮喘，,非,危重,5.,慢性非萎缩性胃炎,病史摘要 辅助检查入院诊断AAA病史入院诊断ABC,入院后完善相关辅助检查,予以,输血、抑酸、保护胃黏膜,治疗,予氯吡格雷抗血小板治疗，扩冠、降脂等对症治疗患者病情稳定后，加用阿司匹林肠溶片,患者于第十二天（,11,月,28,日）出院,处理,诊断,诊疗过程,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入后状态,不稳定性心绞痛,心功能级,2.,消化道出血,3.,高血压,3,级，极高危,4.,支气管哮喘，危重,5.,慢性非萎缩性胃炎,出院诊断,入院后完善相关辅助检查处理诊断诊疗过程1.冠状动脉粥样硬化性,住院期间主要治疗药物,药品名称,用量,用法,用药时间,氯吡格雷片,75mg,po qd,11.16-11.27,瑞舒伐他汀钙片,10mg,po qd,11.16-11.27,单硝酸异山梨酯缓释胶囊,50mg,po qd,11.16-11.27,曲美他嗪片,20mg,po tid,11.16-11.27,0.9%,氯化钠注射液,注射用兰索拉唑,100ml,30mg,iv-gtt q12h,11.16-11.23,铝碳酸镁片,1g,po tid,11.16-11.27,替普瑞酮胶囊,50mg,po tid,11.16-11.27,兰索拉唑肠溶片,30mg,po bid,11.24-11.27,阿司匹林肠溶片,100mg,po qd,11.24-11.27,住院期间主要治疗药物药品名称用量用法用药时间 氯吡格雷片75,出院带药,药品名称,用量,用法,阿司匹林肠溶片,100mg,po qd,氯吡格雷片,75mg,po qd,瑞舒伐他汀钙片,10mg,po qd,单硝酸异山梨酯缓释胶囊,50mg,po qd,曲美他嗪片,20mg,po tid,铝碳酸镁片,1g,po tid,替普瑞酮胶囊,50mg,po tid,兰索拉唑肠溶片,30mg,po qd,出院带药药品名称用量用法 阿司匹林肠溶片100mgpo qd,诊疗过程,诊疗过程,病例讨论,病例讨论,问题讨论,双联抗血小板致消化道出血的机制,机制,PCI,术后发生消化道出血抗栓策略如何调整,调整,如何预防,PCI,术后抗栓治疗引起消化道出血,预防,问题讨论 双联抗血小板致消化道出血的机制机制 P,阿司匹林致消化道损伤的机制,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,阿司匹林,直接作用于胃黏膜磷脂层,破坏胃粘膜的疏水保护屏障,抑制胃粘膜,COX-1,和,COX-2,活性,在胃内崩解,促进白三烯等细胞毒性物质释放,前列腺素,E,2,合成减少,直接损伤胃粘膜,胃粘膜血流量减少,黏液和,HCO,3,-,合成、分泌减少,黏膜的保护屏障作用减弱,消化道黏膜损伤、出血,阿司匹林致消化道损伤的机制中国医师协会心血管内科医师分会.,氯吡格雷致消化道损伤的机制,氯吡格雷,非竞争性抑制,ADP,受体,血小板衍生的生长因子,释放减少,抑制血小板释放的,血管内皮生长因子,新生血管形成减少,消化道黏膜损伤修复受阻,出血,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,氯吡格雷致消化道损伤的机制氯吡格雷非竞争性抑制ADP受体血小,替格瑞洛与氯吡格雷比较,PLATO,研究中，尽管替格瑞洛组的主要出血发生率与氯吡格雷组比较差异无统计学意义,(11.6%,比,11.2%,，,P=0.43),，但其,非,CABG,相关的主要出血发生率,(4.5,比,3.8,，,P=0.0264),与,PLATO,总体主要,+,次要出血发生率,(16.1%,比,14.6%,，,P=0.0084),较高,替格瑞洛与氯吡格雷比较PLATO研究中，尽管替格瑞洛组的主要,双联抗血小板上消化道出血风险,抗血栓药物与严重上消化道出血相关性,DAPT(,阿司匹林,+,氯吡格雷,),患者上消化道出血的风险是单用阿司匹林的,4,倍,Hallas J, Dall M, Andries A, et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control studyJ. Bmj, 2006, 333(7571):726-728.,双联抗血小板上消化道出血风险抗血栓药物与严重上消化道出血相关,双联抗血小板致消化道出血的发生率,54.9%,30%,77.2%,4184,例稳定性冠心病患者随访,2,年，严重出血的年发生率为,0.6%,。,半数以上,BARC 3,型出血发生在消化道,(54.9%),6212,例经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),患者随访所有的出血事件，,30d,内消化道出血比例不到,20,，而,1,年内消化道出血超过,30%,真实世界中，行,PCI,出院后自发性出血人群中，,消化道出血约占,77.2%,双联抗血小板致消化道出血的发生率54.9%30%77.2%4,PCI,术后发生消化道出血抗栓策略如何调整,获 益,风 险,减少支架内血栓,降低自发心梗,由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较,冠心病尤其是急性冠状动脉综合征,(ACS),的抗栓治疗不断强化,国外指南的,DAPT,疗程也已突破,12,个月,增加出血,PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整获 益风,血栓,支架内血栓。,自发性心梗。,出血,停不停？,怎么停？,PCI,术后发生消化道出血抗栓策略如何调整,血栓出血PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整,BARC,出血定义和分型：, 2011,年出血学术研究会（,Bleeding Academic Research Consortium,BARC,）制定的出血分类标准,多项研究显示，,BARC,出血定义对,PCI,术后,1,年死亡率的预测价值最高,出血学术研究会（,BARC,）出血分型,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,BARC出血定义和分型： 2011年出血学术研究会（Bl,PCI,术后发生消化道出血抗栓策略的调整,如,BARC,出血分型,30 g,或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑,首先停用阿司匹林,出现,危及生命的活动性出血,，可停用所有抗血小板药物,病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般,3,5 d,后恢复氯吡格雷，,5,7 d,后恢复阿司匹林。,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,.,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,J.,中华心血管病杂志, 2018(4).,PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整 如BARC出血,PCI,术后发生消化道出血抗栓策略的调整,满足以下条件考虑出血已经得到控制，,5d,后可恢复使用,抗血小板药物：,(1),血流动力学稳定；,(2),不输血情况下，血红蛋白稳定；,(3)BUN,不继续升高；,(4),肠鸣音不活跃；,(5),便潜血转阴,(,非必需条件,),服用,替格瑞洛,发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑,直接换用氯吡格雷,，重度出血需停用,P2Y12,抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,.,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,J.,中华心血管病杂志, 2018(4).,PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整满足以下条件考虑出血已,出血学术研究会（,BARC,）出血分型,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,出血学术研究会（BARC）出血分型中国医师协会心血管内科医师,PCI,术后发生消化道出血抗栓策略的调整,开始,DAPT,治疗（阿司匹林,+,替格瑞洛）,（,11.24,）重新开始,DAPT,治疗,(,阿司匹林,+,氯吡格雷,),入院,氯吡格雷单药抗血小板治疗,11.23,大便潜血转为阴性,PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整开始DAPT治疗（阿司,PCI,术后消化道出血,DAPT,长期抗栓的方案调整,ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.,PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整ngen Z,PCI,术后消化道出血,DAPT,长期抗栓的方案调整,ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.,对于置入支架的存在高出血风险（如,PRECISE-DAPT,评分,25,分）的,ACS,患者，应考虑,6,个月后,停用,P2Y12,受体抑制剂（,IIa B,）,高出血风险,PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整ngen Z,抗栓治疗出血的预防策略,抗栓药物选择,优化介入操作,减少联合用药,应用,PPI,预防,品种,时程,联用,OAC,高风险,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,抗栓治疗出血的预防策略抗栓药物选择优化介入操作减少联合用药应,DAPT,患者,PPI,的使用,胃肠道溃疡或出血病史；,长期使用非甾体类消炎药,(NSAIDs),或泼尼松；,具有下列两项或更多危险因素：年龄,65,岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌,(Hp),感染或长期饮酒,胃肠出血高风险,PPI,与氯吡格雷相互作用对临床事件的影响尚无定论；,尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物；,建议在长期抗血小板治疗前检测,Hp,，必要时给予,Hp,根治治疗,建议：,在,DAPT,基础上合用,PPI(3-6,个月,),，,6,个月后可考虑继续或间断服用,DAPT患者PPI的使用胃肠道溃疡或出血病史；胃肠出血高风险,总结,总结,总结,对于抗栓治疗合并出血的,ACS,患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地,一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案,消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应，合理选择和使用抗栓药物、减少联合用药、应用质子泵抑制剂等是预防消化道出血的有效措施,总结对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并,参考文献,中国医师协会心血管内科医师分会,.,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,J.,中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,.,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,J.,中华心血管病杂志, 2018(4).,抗栓治疗消化道损伤防治专家组,.,抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议,(2016,北京,)J.,中华内科杂志, 2016, 55(7):564-567.,ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.,参考文献中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征,请各位老师批评指正,请各位老师批评指正,