机械通气指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2019年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2019),机械通气临床应用指南(2019),慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2019),2019年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南急性肺损伤/,1,指南中推荐级别与研究文献的分级,指南中推荐级别与研究文献的分级,2,危重病患者人工气道的选择,危重病患者人工气道的选择,3,建立人工气道,经口气管插管,经鼻气管插管,逆行气管插管,气管切开,经皮气管造口术,机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D 级),短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C 级),建立人工气道经口气管插管机械通气患者建立人工气道可首选经口气,4,人工气道的管理,气囊压的监测,持续声门下吸引,气道湿化,呼吸机管路的更换,吸引,VAP 的危险因素,人工气道的管理气囊压的监测,5,应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级),有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B 级),机械通气时应实施气道湿化。(C 级),呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及时更换。(B 级),密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP 预防策略的一个部份，为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的安全使用时间也是未知的 。,机械通气病人的主管医生应该了解 VAP 的危险因素。,应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级),6,机械通气的目的和应用指征,目的:,纠正急性呼吸性酸中毒,纠正低氧血症,降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳,防止肺不张,为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障,稳定胸壁,应用指征,机械通气的目的和应用指征目的:,7,无创正压通气(NPPV),应用指征,患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。,无创正压通气(NPPV)应用指征,8,NPPV 应用于AECOPD 的基本条件,NPPV 应用于AECOPD 的基本条件,9,禁忌证:,意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合NPPV 或面罩不适等。,禁忌证:,10,NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线治疗手段。(A 级),合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。(B 级),NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线治疗手段,11,NPPV,呼吸机及各配件的功能要求,NPPV 呼吸机的选择,连接方式面罩的选择,通气模式与参数调节,BiPAP 模式参数设置的常用参考值,NPPV 呼吸机及各配件的功能要求NPPV 呼吸机的选择Bi,12,AECOPD使用NPPV的推荐意见,1、对于病情较轻(动脉血pH 7.35 , PaCO2 45 mmHg) 的AECOPD 患者宜早期应用NPPV。(推荐级别: C 级),2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 25 次Pmin) 的AECOPD 患者, 推荐应用NPPV。(推荐级别: A 级),3、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH 0190。若不能达到上述目标, 即可加用PEEP、增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂; 若适当PEEP 和Pmean 可以使SaO 20190, 应保持最低的FiO 2。,ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别: C级),ARDS患者机械通气的调节（2）自主呼吸ARDS病人机械通气,31,若无禁忌证,机械通气的ARDS病人应采用3045半卧位(推荐级别: B级),常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人,若无禁忌证,可考虑采用俯卧位通气(推荐级别:D级),对机械通气的ARDS病人,应制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别: B级),对机械通气的ARDS病人,不推荐常规使用肌松剂(推荐级别: E级),若无禁忌证,机械通气的ARDS病人应采用3045半卧位,32,监 测,监 测,33,呼吸力学的监测,气道压,PEEPi,气道阻力(Raw),气体交换的监测,血流动力学监测,对接受有创正压通气的AECOPD 患者应加强对气道压、PEEPi 和气体交换功能的监测。(推荐级别: E 级),呼吸力学的监测对接受有创正压通气的AECOPD 患者应加强,34,机械通气的并发症,机械通气的并发症,35,气管插管相关并发症,导管易位,气道损伤,人工气道梗阻,气道出血:,气管切开常见并发症:,早期并发症,后期并发症:,气管插管相关并发症,36,正压通气相关的并发症,VILI,气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤,VAP,氧中毒,呼吸机相关的膈肌功能不全,对肺外器官功能的影响,对心血管系统的影响,对其他器官功能的影响,使用镇静剂与肌松剂相关的并发症:,正压通气相关的并发症,37,有创正压通气的撤离,有创正压通气的撤离,38,撤机失败的原因,神经系统因素,呼吸系统因素,代谢因素,心血管因素,心理因素,对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。(B 级),撤机失败的原因神经系统因素对机械通气大于24 h 不能撤机,39,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除。,氧合指标: PaO 2/FiO 2 150 300 mm Hg; PEEP5 8 cm H2O; F iO 20.40; pH 7.25; 对于CO PD 患者: pH 7.30, F iO 2 50 mm Hg。,血流动力学稳定, 无心肌缺血动态变化, 临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物, 如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10,gkg- 1m in- 1 )。,有自主呼吸的能力。,撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或被祛除。,40,自主呼吸试验(SBT),30min SBT,30 min T 管试验,CPA P 5 cm H2O/PSV 试验。,SBT失败则应转为机械通气，SBT通过的标准:,浅快呼吸指数(RVR ) 8 次/min 或35 次/min;,心率 140 次m in 或变化 4 ml/k g;,SaO 2 0190。,自主呼吸试验(SBT)30min SBT,41,常用的耐受SBT 的标准,常用的耐受SBT 的标准,42,气道评估,气道通畅程度的评价,气道保护能力的评价,气道评估气道通畅程度的评价,43,实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A 级),通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级),对通过SBT 的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B 级),若SBT 失败, 应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。(A 级),实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A,44,AECOPD有创正压通气的撤离,条件：,引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制: 这是撤机的先决条件,应仔细分析可能的诱发因素并加以处理;,神志清楚, 可主动配合;,自主呼吸能力有所恢复;,通气及氧合功能良好: PaO2/FiO2 250 mmHg , PEEP 7.35 , PaCO2 达缓解期水平;,血流动力学稳定: 无活动性心肌缺血, 未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,AECOPD有创正压通气的撤离条件：,45,自主呼吸试验(spontaneous breathing trial , SBT) 是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT 成功的AECOPD 患者, 尤其是长期机械通气者, 在拔管后48 h 内仍需重新气管插管。因此, SBT只可作为AECOPD 撤机前的参考。,自主呼吸试验(spontaneous b,46,AECOPD 患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。(推荐级别: E 级),对AECOPD 患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。(推荐级别: E 级),在AECOPD 患者拔管前, 应对其咳嗽功能进行评估。(推荐级别: E 级),AECOPD 患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有,47,无创正压通气在,AECOPD,患者撤机中的应用,无创正压通气在,AECOPD,患者撤机中的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,提供正压通气支持,采取无创正压通气辅助撤机的实施,成功实施NPPV 辅助撤机的关键在于: 病情评估, IPPV与NPPV 切换点的把握, NPPV 的规范操作,”肺部感染控制窗( pulmonary infection control window , PICwindow) ”,无创正压通气在AECOPD 患者撤机中的应用无创正压通气在,48,无创正压通气是AECOPD 患者早期拔管的有效手段。(推荐级别: B 级),对于支气管- 肺部感染为诱发加重因素的AECOPD 患者, 可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。(推荐级别: B 级),无创正压通气是AECOPD 患者早期拔管的有效手段。(推荐级,49,长期机械通气(PMV ) 的撤机,除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV。,PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级),长期机械通气(PMV ) 的撤机 除非有,50,THANKS,THANKS,51,谢谢,谢谢,52,机械通气指南课件,53,