糖尿病的综合治疗-课件

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的综合治疗,.,糖尿病的综合治疗.,糖尿病的综合治疗,五架马车,健康教育,饮食疗法,运动锻炼,药物治疗,代谢监测,五架马车缺一不可,并驾齐驱!,糖尿病的综合治疗 五架马车健康教育,健康教育,饮食疗法,运动锻炼,药物治疗,代谢监测,健康教育,糖尿病健康教育的内容,糖尿病知识传授,心理教育,生活技巧的学习,行为的改变,糖尿病健康教育的内容糖尿病知识传授,健康教育最终达到的目标评估,血糖水平尽可能接近正常。,预防或推迟慢性并发症的发生。,减轻超重或肥胖者体重。,控制病情，减少药量。,能切实遵守饮食计划的建议，觉得有效。,能持之以恒遵守运动计划建议，觉得有效。,患者有主动求知的欲望，懂得应当终生严格控制。,减少医疗费用。,最终目标，应该是糖屎病发病率的下降或延缓发展。,健康教育最终达到的目标评估血糖水平尽可能接近正常。,健康教育,饮食疗法,运动锻炼,药物治疗,代谢监测,健康教育,饮食治疗的观点,饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一,正确的观念是将健康饮食当成一种新的生活方式,由糖尿病医师,营养师,与患者共同制定,符合患者的口味,定时,定量,使之能坚持不懈的实施,并能使血糖稳定,饮食治疗的观点饮食治疗是糖尿病最基础的治疗之一,饮食治疗的总原则,控制总热量,建立合理的饮食结构,将体重 控制在理想范围, 改善血糖,血脂,保持体力是糖尿病的治疗原则,饮食治疗的总原则 控制总热量,建立合理的饮食结构,将体重,健康教育,饮食疗法,运动锻炼,药物治疗,代谢监测,健康教育,运动量的选择,用心跳次数来判断运动量,不适用于糖尿病神经病变或服用减慢心率药物的患者;,中老年患者应使用60%以下运动强度,用运动强度来判断运动量,最大耗氧量是评价运动强度的重要指标,分为: 最低强度运动, 低强度运动,中等强度运动,高强度运动.,运动量的选择用心跳次数来判断运动量,健康教育,饮食疗法,运动锻炼,药物治疗,代谢监测,健康教育,糖尿病的药物治疗,药物治疗包括：,口服药物治疗：,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,-,糖苷酶抑制药物,胰岛素治疗,糖尿病的药物治疗药物治疗包括：,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,非磺脲类药物:瑞格列奈(诺和龙),磺脲类药物:格列吡嗪(达美康,糖适平),增加胰岛素敏感性,双胍类药物:二甲双呱(格华止),胰岛素增敏剂:罗格列酮(文迪雅),葡萄糖苷酶抑制剂:,阿卡波糖(拜糖平),DPP-4,抑制剂：,西格列汀（捷诺维）,口服降糖药分类促胰岛素分泌剂,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA,1c,7%,否,是,a,+,基础胰岛素,疗效最佳,+,磺脲类,比较经济,+,格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,否,是,a,否,是,a,否,是,a,+,格列酮类,b,强化胰岛素,c,+,基础胰岛素,c,+,磺脲类,b,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,否,是,a,否,是,a,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,+/,格列酮类,+,基础,/,强化胰岛素,c,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,EASD/ADA,2006,年共识,诊断生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否是a+基础胰岛素,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病；,2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治,疗后血糖仍然未达标的患者；,口服降糖药治疗继发失效,-,胰岛素联合治疗；,妊娠糖尿病,感染,手术等；,对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治,疗。,胰岛素治疗的适应症1型糖尿病；,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin,(U/mL),Glucose,(mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌与血糖的关系 302010078910111212,胰岛素分泌和代谢,基础状态,:,血糖 3.9-6.1,mmol/L,(70-110mg/dl),胰岛素分泌,1u/1h,高血糖时,:,胰岛素分泌,5u/1h,低血糖时:血糖,1.7mmol/L(30mg/dl ),胰岛素,停止,分泌,胰岛素分泌和代谢基础状态: 血糖 3.9-6.1mmol/L,胰岛素治疗的方法,胰岛素的补充治疗,胰岛素的替代治疗,胰岛素的强化治疗,胰岛素治疗的方法胰岛素的补充治疗,胰岛素的补充治疗,以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗,补充治疗的适应症：,口服药物治疗下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖过高的患者,补充治疗的方法：,睡前或早餐前,睡前和早餐前注射中效胰岛素,胰岛素的补充治疗以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗,过渡到胰岛素替代治疗,每日,2,次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,过度到胰岛素替代治疗,过渡到胰岛素替代治疗每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,胰岛素替代治疗,指征:,内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症,补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗,胰岛素替代治疗指征:,胰岛素替代治疗,要求:,符合生理模式: 40-48,U/,日; 由基础率(1-,U/h) +,餐前大剂量(6-8,U/,餐)组成,NPH,或长效胰岛素,基础率不应过低.在基础率铺垫好后,餐前量不应过高,胰岛素替代治疗要求:,胰岛素替代治疗的方案选择,两次/日注射法：,两次预混或自混合:,R,中长效,(,Novolin30R,或,Humiline70/30:,早2/3, 晚1/3,),优点:简单,减少了午餐前注射,缺点:午餐后血糖很难控制;晚餐前易出现低血 糖(活动或进餐晚),适应症：1型,DM,尚存部分内生胰岛功能,2型,DM,自我监测及知识性好,禁忌症：内生胰岛功能差的,DM,胰岛素替代治疗的方案选择两次/日注射法：,胰岛素替代治疗的方案选择,三次/日注射法:,R + R + R&NPH,优点: 接近生理模式,缺点: 晚餐前,NPH,量过大时: 12-3,AM,发生低血糖;晚餐前,NPH,量不足时,FBG,控制不好,胰岛素替代治疗的方案选择三次/日注射法:,胰岛素替代治疗的方案选择,四次/日注射法:,R + R + R +,睡前,NPH,优点: 是目前临床上最常用的替代治疗方案,缺点: 基础率分泌不足的患者, 易发生日间基础胰岛素不足.,胰岛素替代治疗的方案选择四次/日注射法:,胰岛素强化治疗,什么是胰岛素强化治疗,DCCT,的定义:,强化治疗是指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（,3-4,次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动.,胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗的目标,保持正常或接近正常的血糖水平,避免急性并发症的发生,尽可能地减少慢性并发症的出现,胰岛素强化治疗的目标保持正常或接近正常的血糖水平,1,3,5,7,9,11,13,15,6,7,8,9,10,11,12,视网膜病变,肾脏病变,神经病变,微血管病变,相关危险性,HbA,1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并发症的进展与,HbA1c,水平的相关性,Based on DCCT Data,135791113156789101112视网膜病变肾脏病变,1,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.,2,DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.,3,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.,4,UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,DCCT,1,2,Kumamoto,3,UKPDS,4,HbA,1c,9% to 7%,9% to 7%,8% to 7%,视网膜病变,63%,69%,1721%,肾脏病变,54%,70%,2433%,神经病变,60%,大血管病变,41%*,16%*,*Not statistically significant in intervention analysis.,血糖控制接近正常的益处,1DCCT Research Group. N Engl J,胰岛素强化治疗的适应症,1,型糖尿病患者,妊娠期糖尿病患者,2,型糖尿病患者，当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗,胰岛素强化治疗的适应症1型糖尿病患者,胰岛素强化治疗的方案选择,每日多次胰岛素注射(,MDI),持续皮下胰岛素注射(,CSII),胰岛素强化治疗的方案选择每日多次胰岛素注射(MDI),每日多次胰岛素注射(,MDI),的缺点,只降低注射期间的血糖,不能完全按照血糖变化曲线控制血糖,容易产生低血糖,较难克服黎明现象,患者痛苦多,依从性差,不能有效提高生活质量,每日多次胰岛素注射(MDI)的缺点只降低注射期间的血糖,持续皮下胰岛素注射(,CSII),CSII,与,MDI,相比,显著降低了黎明现象和低血糖的发生率,显著改善血糖控制水平,使血糖更平稳,使用,CSII,治疗可以提供接近生理状态的胰岛素供给，改善代谢，从而使糖尿病的慢性并发症发生率减低,。,持续皮下胰岛素注射(CSII)CSII 与MDI相比,胰岛素泵治疗,目前,CSII,基本等同于胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗 目前CSII 基本等同于胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的适应症,血糖控制不理想,经常发生低血糖,黎明现象,喜欢参加运动,糖尿病儿童,糖尿病妊娠,胃轻瘫,工作、生活日程经常变化,2,型糖尿病,Marcus AO, Postgraduate Medicine, 1996, 99;125-32, 142-4.,胰岛素泵治疗的适应症血糖控制不理想Marcus AO, Po,胰岛素泵治疗的适应症,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的糖尿病患者,胰岛素泵治疗的适应症所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：,预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量,解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足,胰岛素泵治疗的优越性,显著提高血糖控制水平,显著改善黎明现象,显著改善低血糖,胰岛素泵治疗的优越性显著提高血糖控制水平,健康教育,饮食疗法,运动锻炼,药物治疗,代谢监测,健康教育,代谢监测,血糖监测,其他代谢状态监测,代谢监测血糖监测,血糖监测,静脉血（浆）糖（,VPG）,测定,毛细血管全血糖（,CBG）,测定,指尖以外部位测血糖（,AST）,唾液糖的测定,组织液、细胞液糖测定,无创伤性测定,血糖监测静脉血（浆）糖（VPG）测定,无创伤性测定,偏振测定法、光谱测定法、近红外吸收及散射法、,Gluco Watch,等,无创伤性测定偏振测定法、光谱测定法、近红外吸收及散射法、,血糖监测时间,空腹血糖,68,am,抽血检测，用于诊断及监测病情变化,餐前血糖,每餐前测定，主要用于监测病情变化,餐后两小时血糖,用于诊断及监测病情变化,3,am,血糖,1型糖尿病患者多用,随机血糖,血糖监测时间空腹血糖,谢谢大家,谢谢大家,