案例分析心肌梗死课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,案例分析,-,急性心梗,1,案例分析1,基本情况：,床号：,CCU5,姓名：,XXX,性别：男,年龄：,63,岁 民族：汉族,入院时间：,2014-02-19,主诉：,反复胸闷胸痛,6,年，加重半小时,入院诊断：,1,、急性,ST,段抬高型广泛前壁心肌梗塞,(killip1,级,)2,、高血压,(2,级 极高危,),2,基本情况：2,、患者,2008,年,4,月因突发胸痛就诊，诊断为急性下壁心肌梗死，于,RCA,植入支架一枚。于,2009,年,3,月复查造影后，于,LAD,植入支架一枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治疗。偶有胸闷胸痛发作，持续时间,3-5,分钟，休息后可好转。近,4,天来，患者出现胸闷胸痛加重，伴心悸不适，位于心前区，呈阵发性，持续时间约,10,分钟左右。,2014-2-10,因胸痛再发,3,小时，急诊冠脉造影检查：,LM,：短，正常；,LAD,：近段（原支架前）,100%,闭塞；,LCX,：近段异常扩张，,OM1,近段,50%,左右狭窄；,RCA,：全程管壁不规则，多处异常扩张及,50%,左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于,LAD,近段植入,3.5x24mm Resolute,支架一枚。术后第,9,天，患者胸痛再发半小时入院，伴全身大汗，烦躁不安，持续无好转，遂我院急诊就诊，,CTnI0.31ng/ml,，,CK-MB0.7ng/ml,，,MYO32.5ng/ml,拟“,AMI”,收治入院。 病程中，患者神清，精神萎，纳可，夜眠可，二便正常，近期体重无明显改变。,现病史：,3,、患者2008年4月因突发胸痛就诊，诊断为急性下壁心肌梗死,辅助检查：（,2012-4,）冠脉造影：,LM,（,-,），,LAD,近中段,70%,狭窄，中远段,90%,狭窄，,RCA,远段,60%,狭窄，于,LCX,远端行,PTCA,。（,2014-1-26,急诊）心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，,ST-T,改变。床边心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，,HR74bpm,，,I,avL ST,段抬高约,0.2mv,。,2014-2-10,急诊冠脉造影检查：,LM,：短，正常；,LAD,：近段（原支架前）,100%,闭塞；,LCX,：近段异常扩张，,OM1,近段,50%,左右狭窄；,RCA,：全程管壁不规则，多处异常扩张及,50%,左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于,LAD,近段植入,3.5x24mm Resolute,支架一枚。,4,辅助检查：（2012-4）冠脉造影：LM（-），LAD近中段,既往史,：,患者有高血压病,10,余年，血压最高,160/100mmHg,，平素服用缬沙坦片,80mg qd,，血压控制在,130/80mmHg,。,2014-1-17,因鼻出血于五官科医院急诊就诊，予以电凝后好转，停用阿司匹林。既往有间歇性,II,度,II,型房室传导阻滞，故不服用美托洛尔类药物。,5,既往史：患者有高血压病10余年，血压最高160/100mmH,明确诊断：,1,、,急性,ST,段抬高型广泛前壁心肌梗塞,（,killip1,级,)2,、高血压,2,级（极高危）,6,明确诊断：1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞,诊疗计划：,诊疗计划：,1,、心电监护；,2,、降低心肌耗氧量（美托洛尔）；,3,、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替罗非班,),；,4,、调脂（阿托伐他汀）,5,、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、螺内酯）；（二）进一步完善检查：血生化、多功能心电图、,Holter,等。,7,诊疗计划：诊疗计划： 1、心电监护； 2、降低心肌耗氧量（美,冠脉介入治疗情况,LM,：正常。,LAD,：,LAD,开口,100%,闭塞，,LCX,：近段,70%,狭窄，远段,80%,狭窄，,RCA,近段,30%-50%,狭窄，中段,75%,狭窄。于,LAD,开口至近段植入,3.0*18mm EXCEL,支架一枚。,8,冠脉介入治疗情况LM：正常。8,入院后治疗经过,2014-2-19,夜间,BP,：,81-93/56-65mmhg,，血流灌注不足，于,2014-2-20,下午行主动脉球囊反搏术支持治疗,9,入院后治疗经过2014-2-19夜间BP：81-93/56-,目前情况,患者目前为,PCI,术后第,6,天,生命体征：,T: 36.5,C,P: 84,次,/,分,R:20,次,/,分,BP: 113/65mmHg,入量,: 2400 ml,出量,: 3605 ml,spo2: 98%,10,目前情况患者目前为PCI术后第 6 天10,AMI,急性心肌梗死,指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌,严重,而,持久,地急性缺血导致心肌,坏死,11,AMI 急性心肌梗死指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动,心肌梗死基本病因,冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔,狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。,12,心肌梗死基本病因冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔12,临床表现,（,1,）与心绞痛相关的鉴别诊断,鉴别项目,心绞痛,心肌梗死,疼痛,1.,部位,胸骨上、中段之后,相同，但可在较低位置或上腹部,2.,性质,压榨性或窒息性,相似，但程度更剧烈,3.,诱因,劳力、情绪激动、受寒、饱食,不常有,4.,时限,短，,1-5,分钟或,15,分钟以内,长，数小时或,1-2,天,5.,频率,频繁发作,不频繁,6.,硝酸甘油,显著缓解,作用较差或无效,气喘或肺水肿,极少,可有,血压,升高或无显著改变,可降低，甚至发生休克,心包摩擦音,无,可有,坏死物吸收的表现,1.,发热,无,常有,2.,白细胞,无,常有,3.,血沉增快,无,常有,4.,心肌坏死标记物,无,有,心电图变化,无变化或暂时性,ST,段和,T,波变化,有特征性和动态性变化,13,临床表现（1）与心绞痛相关的鉴别诊断鉴别项目心绞痛心肌梗死疼,(2),胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,(3),心律失常：见于,75%,95%,的病人，多发生在起病,1,2,周内，而以,24h,内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。,临床表现,14,(2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,临床表现,(4),低血压和休克： 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于,80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。,(5),心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为,20%48%,15,临床表现(4)低血压和休克： 血压下降常见且常不能恢复以往,心肌梗塞定位诊断,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,下壁,+,+,+,广泛前壁,+,+,+,+,+,前间壁,+,+,+,前壁,+,+,+,侧壁,+,+,+,+,16,心肌梗塞定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V,心肌酶谱变化,升高时间,高峰时间,降至正常,肌酸磷酸肌酶,(CK),6h,24h,2-3d,谷草转氨酶,(GOT),6-12h,1-2d,3-6d,乳酸脱氢酶,(LDH),8-12h,2-3d,1-2w,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,6h,24h,2-3d,肌钙蛋白（,TNI,）,3-4h,11-24h,7-10d,17,心肌酶谱变化升高时间 高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CK),症状,心电图诊断 ST段明显抬高呈弓背向上型,实验室检查 心梗三联酶阳性,心肌梗死诊断依据,上述三项中具备二项即可确诊。,18,症状 心肌梗死诊断依据上述三项中具备二项即可确诊。1,心梗分期,进展期：,6,小时,急性期：,6,小时,7,天,愈合期：,7,天,28,天,陈旧期：,29,天,19,心梗分期进展期：6小时19,发生支架内再梗的原因,支架内再梗的发生率：,药物涂层支架：约,5%,；,裸支架： 比前者稍高,20,发生支架内再梗的原因支架内再梗的发生率：20,发生支架内再梗的原因,支架内再梗的原因：,21,发生支架内再梗的原因支架内再梗的原因：21,IABP,相关观察护理要点,22,IABP相关观察护理要点22,IABP,相关观察护理要点,23,IABP相关观察护理要点23,IABP,相关观察护理要点,24,IABP相关观察护理要点24,IABP,相关观察护理要点,25,IABP相关观察护理要点25,存在的护理问题,26,存在的护理问题26,护理诊断及相关护理措施,27,护理诊断及相关护理措施27,护理诊断：,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死,潜在出血,与服用抗血小板药物有关,疼痛,-,与疾病发作有关,活动无耐力,-,与长期卧床、下肢制动、氧供失调有关,胃肠道症状,-,便秘，与活动减少有关；胃肠道不适，与服,用阿司匹林相关,焦虑,-,与担心疾病、长期卧床、经济不能承受有关,28,护理诊断： 潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克、,护理措施：,治疗原则：抗凝、调脂、营养心肌、控制原发病（高血压、糖尿病）,1,、,休息,2,、加强监测,3,、吸氧,4,、缓解疼痛,5,、药物护理,6,、,排便,29,护理措施：治疗原则：抗凝、调脂、营养心肌、控制原发病（高血压,1,、休息,绝对,卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一,在急性期第,1,周内,患者病情不稳定易出现并发症,尤其在,急性期,24,小时内，患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,减少心肌耗氧量,防止病情加重。,（,乳头肌,功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症,）,30,绝对 卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一,2,、加强监测,生命体征监测 （T、P、R、BP、,SPO2,、出入量）,心电图监测,发现异常，及时通知医生,室性早搏,5,次,/,分；多源性室性及成对或连续的室早；,R on T,现象；,I,度或,II,度房室传导阻滞；快速房颤等。,成对,多源,R on T,短阵室速,31,生命体征监测 （T、P、R、BP、SPO2、出入量）,3,、吸氧,鼻导管给氧，氧流量,2-5L/min,。,伴有,COPD,病人，应给予持续低流量吸氧。,注意用氧安全。,心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引起组织氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,32,鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。心梗后心输出量减少，,4,、缓解疼痛,静脉滴注硝酸酯类药物,疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有,COPD,的患者禁用此类药物,在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：,观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续时间及对用药反应。是否有,呼吸抑制,及,血压下降,等情况发生。,33,静脉滴注硝酸酯类药物33,5,、药物护理,硝酸酯类治疗：,使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止,血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血,供。,抗血小板、抗凝治疗：,使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观,察出血倾向。,受体阻滞剂治疗：,定期复查心电图，出现传导阻滞或心率,60,次,/,分停用。,利尿剂：,密切注意电解质的变化。必要时补钾。,原发病用药治疗,34,硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止,6,、排便,便秘 是心脏病人的大敌,保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘的病人常规使用,缓泻药物，必要时给予开塞露。,指导便秘病人每天清晨给予蜂蜜,20ml,加温开水同饮；,适当腹部按摩促进肠蠕动。,35,便秘 是心脏病人的大敌35,36,36,37,37,（三）治疗方案的选择及依据：,1,、保守治疗,2,、再灌注治疗,（,1,）直接,PCI,（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：,具备急诊,PCI,的条件，发病,3,小时的患者；,高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时的患者；,有溶栓禁忌证者；,高度疑诊为,STEMI,者。,急诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通（,DTB,）,90,分钟。,（,2,）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：,无溶栓禁忌证，发病,90,分钟）。,溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（,DTB,）,30,分钟,。,38,（三）治疗方案的选择及依据：38,39,39,40,40,41,41,健康宣教,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心态平衡,42,健康宣教 合理膳食42,1,、饮食,低盐低脂低热量饮食：,发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。,随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。,避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。,镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如：,有色蔬菜、小米、海产品等。,43,低盐低脂低热量饮食：43,饮食,WHO,推荐,健康人,每日吃盐总量不能超过,6g,。,我国人群每人每日平均摄入盐量,(,包括所有食物中所含的钠折合成盐,),为,7,20g,。,心肌梗死病人,每日吃盐量应少于,4,克,。,限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，而引起细小动脉痉挛，导致血压升高。,钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分,200,250,毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。,低盐饮食,44,WHO推荐健康人每日吃盐总量不能超过6g。低盐饮食44,饮食,低胆固醇饮食：,动物内脏、肥肉、无鳞的水产品等胆固醇含量较高，,不宜食用。,45,低胆固醇饮食：45,饮食,粗纤维饮食：,适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。,增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，防止便秘。,46,粗纤维饮食：46,糖尿病饮食,食物多样，谷类为主，粗细搭配,食不过量，保持健康体重,三餐分配合理,每天足量饮水,吃新鲜卫生食物,47,糖尿病饮食食物多样，谷类为主，粗细搭配47,戒烟限酒,戒 烟,:,对心梗后再继续吸烟者就等于再次心梗发作，危害极大。,研究人员发现，在每日平均吸烟,20,支以上患者中，有约,50%,发生了心血管事件，这证明：吸烟是心梗再次发作强有力的危险因素。,对于心血管病来说，戒烟本身就是有效的预防和治疗手段，因此心血管病患者和有心血管危险因素的人一定要坚决戒烟。,限 酒,在,2006,年哈佛公共卫生学院的研究人员发现，在生活方式健康的男性中，适度饮酒比禁酒者的心脏病发作的风险，降低了,40,60,。,另一项研究包括分析了过去约,150,项综合性研究的结果显示：每天喝大约,1,杯或更少些酒的人，患上心脏病的风险可降低近,1/4,。,葡萄酒中含有一种被称为黄酮醇的抗氧化物质，这种物质能够降低体内的血糖和血脂水平，保护血管防动脉硬化，使血液中,HDL,增加，从而对心脏疾病有一定的防治效果。,48,戒烟限酒戒 烟:48,2,、活动量安排,24,小时内应绝对卧床休息，避免不必要的搬动。,24,小时后如无并发症可坐床边椅，,指导病人进行腹式呼吸、关节被动,与主动运动，,可做低运动量的体力活动，如抬腿等肢体活动，以减少,静脉血液淤滞及血栓形成。,第,5-7,天后可病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、试着上下一,层楼梯等。,若有并发症，则应适当延长卧床时间。,49,49,活动量安排,出院后康复指导：,出院后允许病人,做一般家务劳动及完全自我护理。,2-3,个月可恢复工作。,50,出院后康复指导：出院后允许病人50,活动量安排,进行长期有效、合理安全的功能锻炼,51,进行长期有效、合理安全的功能锻炼51,活动量安排,出现以下情况时，应减缓运动程序或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等,心肌梗塞,3,周内活动时，心率变化超过,20,次,/,分或血压变化超过,20mmHg,心肌梗塞,6,周内活动时，心率变化超过,30,次,/,分或血压变化超过,30mmHg,52,出现以下情况时，应减缓运动程序或停止运动：52,心态平衡,良好的心理状态是健康人生的保证,保持一颗年轻的心,宽容的心,快乐的心,53,心态平衡良好的心理状态是健康人生的保证保持一颗年轻的心53,自救方法,1.,急性心肌梗塞发作时，应让病人绝对卧床休息。就地抢救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。有条件可立即吸氧。,2.,含服硝酸甘油片,0.3,0.6,毫克或用消心痛一粒、速效救心丸,10,粒含服等，有条件可肌注杜冷丁,50,100,毫克，以缓解疼痛，同时立即呼叫急救中心。,3.,如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给吃食物，少饮水，要保暖。,4.,如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即进行人工呼吸和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。,54,自救方法1.急性心肌梗塞发作时，应让病人绝对卧床休息。就地抢,谢 谢,55,谢 谢55,