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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例摘要,患者情况,性别： 男,年龄：,42,岁,入院时间：,主诉,:,突发胸闷三天、胸痛,3,小时入院。,现病史：患者于,3,小时前无明显原因及诱因突然出现胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌不适，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小便正常。,病例摘要患者情况,1,病例摘要,既往史,：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。,个人史：吸烟,20,多年，不饮酒。,家族史,：无高血压、高血脂家族史，无家族性遗传病史。,病例摘要既往史：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无手术、外伤,2,病例摘要,查体,体温：,36.6,心率：,66,次,/,分,呼吸：,19,次,/,分,血压,120/70,mmHg,心功能：,I,级,（,Killip,分级）,肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。,腹部体征：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,病例摘要查体,3,辅助检查,粘贴,心电图图片，并描述：,病例摘要,心律：心房颤动（阵发性）,QT,间期,466,s,VIV6,导联,ST,段明显压低,辅助检查粘贴心电图图片，并描述：病例摘要心律：心房颤动（,4,检查日期,检查结果,血常规,2,014.8.19,无异常,尿常规,2,014.8.19,无异常,便常规,2,014.8.19,无异常,心肌损伤,标志物,2,014.8.18,cTnl 55,（正常值：,00.06ug/L,）,CK-MB,：,280,（正常值：,0-20U/L,）,血生化,2,014.8.19,HbA1c,：,FPG,：,ALT,：,129 U/L,AST,：,138U/L,BUN,：,6.7mmol/L CRE,：,80ummol/L,TC: 3.33mmol/L TG: 0.55mmol/L,LDL-C: 1.14mmol/L HDL-C:1.70mmol/L,病例摘要,实验室检查,注：有异常情况请标注。,检查日期检查结果血常规2014.8.19无异常尿常规2014,5,不稳定心绞痛诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使,cTnT/I,、,CK-MB,水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,不稳定心绞痛诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛,6,非,ST,段抬高型心肌梗死诊断标准,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,非ST段抬高型心肌梗死诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低,7,诊断,：,1-,冠心病,-,急性冠脉综合征,-NSTEMI,心功能,I,级,入院诊断,诊断：入院诊断,8,危险分层（,GRACE,评分）,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,Killip,分级,得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,58,0-0.39,1,0,入院时心脏骤停,36,30-39,7,50-69,3,80-99,53,0.4-0.79,4,20,心电图,ST,段改变,28,40-49,25,70-89,9,100-119,43,0.8-1.19,7,39,心肌坏死标志物升高,14,50-59,40,90-109,15,120-139,34,1.2-1.59,10,59,60-69,57,110-149,24,140-159,24,1.6-1.99,13,70-79,75,150-199,38,160-199,10,2.0-3.99,21,80-89,91,200,46,200,0,4,28,90,100,患者,得分,78,患者,得分,3,患者,得分,53,患者,得分,7,患者,得分,0,患者,得分,40,患者总得分,180,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108, 140,3,*,肌酐值换算：,危险分层（GRACE 评分）年龄得分心率得分收缩压得分肌酐(,9,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择,危险分层,（见诊断部分）,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定,后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择危险分层药物治疗冠,10,根据,GRACE,评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。,由于 经济原因家属要求保守治疗 ，拒绝进行介入治疗。,故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。,治疗方案的确定,治疗方案的确定,11,治疗目的,药品名称,用法用量,抗血小板,阿司匹林,300mg,即刻 ，此后,0.1 qd,氯吡格雷,（波立维）,300mg,即刻，此后,75mg/,日,抗凝,低分子肝素,0,.1ml ql12h,抗缺血,硝酸酯类,单硝酸异山梨酯,20mg bid,调脂,他汀类,阿托伐他汀,20mg qn,降低耗氧,受体阻滞剂,倍他乐克,其他,ACEI/ARB,如有其他合并症：高血压,/,糖尿病,/,心律失常等等，应说明治疗方案,药物治疗方案,治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林300mg即刻 ，此,12,描述经过,治疗经过,入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、营养心肌对症支持治疗。,描述经过治疗经过入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、营养心肌对症,13,出院情况,体征：生命体征平稳，,双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。,血流动力学：稳定，血压正常。,心功能：,I,级,心肌缺血得到有效控制：,未再胸闷、胸痛，,出院情况体征：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不,14,出院医嘱,给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲。并要求患者每月定期随访。,本患者是中高危患者，本应进行,PCI,治疗而本次仅采取了药物治疗，建议患者尽快到上级医院进行心肌缺血风险评估，必要时行冠脉造影检查以明确病变情况。,出院医嘱给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二级预防宣,15,治疗目的,药品名称,用法用量,抗血小板,阿司匹林,0,.1qd,氯吡格雷（波立维）,75mg/,日,抗缺血,硝酸酯类,单硝酸异山梨酯缓释片,20mg bid,调脂,他汀类,降低耗氧,受体阻滞剂,其他,ACEI/ARB,如有其他合并症：高血压,/,糖尿病,/,心律失常等等，应说明治疗方案,药物治疗方案（出院）,治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林0.1qd氯吡格雷（,16,遵循共识指南,关注,ACS,患者的抗血小板治疗,遵循共识指南,17,CURE,研究设计,-UA/NSTEMI,患者,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,氯吡格雷,75mg qd,+,ASA 75-325 mg/,日,安慰剂匹配,+,ASA 75-325 mg/,日,第,1,天,6,月,.,随访,9,月,.,随访,12,月,.,或最后一次随访,3,月,.,随访,出院随访,1,月,.,随访,UA/NSTEMI,患者,症状发作,24h,内入院（,N=12562,）,随机,3,月,双盲治疗,12,月，平均持续,9,个月,氯吡格雷,300mg,负荷剂量,+ASA 75-325mg/,日,(n=6259),安慰剂,+,ASA 75-325mg/,日,(n=6303 ),|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,国际多中心、前瞻性、随,机双盲平行对照临床研究,主要终点：心血管死,亡，非致死性心梗、卒中,CURE研究设计-UA/NSTEMI患者The CURE t,18,CURE,研究：对于,UA/NSTEMI,患者，氯吡格雷,300mgLD/75mgMD+ASA,组相比安慰剂,+ASA,组相对缺血风险显著降低,:,安全性：,氯吡格雷组与安慰剂组相比大出血发生率更高（,3.7%,vs 2.7%,，），但,危及生命出血发生率无显著差异,(2.2% vs. 1.8%, p=0.13),。,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.,RRR=,21%,(P=0.003),30,天心血管死亡,/,非致死性心梗,/,卒中,氯吡格雷,300mgLD/75mgMD,显著降低,UA/NSTEMI,患者,急性期缺血风险达,21%,CURE研究：对于UA/NSTEMI患者，氯吡格雷 300m,氯吡格雷,300mgLD/75mgMD,显著降低,UA/NSTEMI,患者长期缺血风险,CURE,研究：,其中,7985,例（,64%,）,UA/NSTEMI,患者接受药物治疗，余,4577,例接受血运重建（,PCI,和,/,或,CABG,）治疗；,氯吡格雷,300mgLD/75vmgMD+ASA,组相比安慰剂,+ASA,组相对缺血风险显著降低：,12,个月心血管死亡,/,非致死性心梗,/,卒中,药物治疗,UA/NSTEMI,患者,RRR=,20%,(P,）,血运重建,UA/NSTEMI,患者,RRR=,18%,(P,）,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTE,20,谢 谢！,谢 谢！,21,
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