自身免疫性疾病及诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,29,自身免疫性疾病及诊断,荣 扬,1,自身免疫性疾病及诊断荣 扬1,前 言,随着对疾病重视程度的加强，以及诊断技术的完善，人类对自身免疫性疾病（,autoimmune disease,，,AID),的认识逐步提高。,AID,总体发病率占世界人口的,3%,美国,: 5% 8%,；中国,: 3-4,千万,属于,“,5D”,疾病：,Disability,Death,Discomfort,Drug reactions,Dollar lost,2,前 言 随着对疾病重视程度的加强，以及诊断技术的完善，,自身免疫性疾病定义,（,autoimmune diseases,）,是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病,。,(,风湿病,：,泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。包含以往所称的胶元性疾病、结缔组织病及自身免疫病）,3,自身免疫性疾病定义（autoimmune diseases）,AID,产生的原因,自身抗原出现,隐蔽抗原的释放,自身成分的改变,共同抗原引发的交叉反应,免疫调节异常,淋巴细胞旁路活化,多克隆刺激剂的旁路活化,辅助刺激因子表达异常,Fas,FasL,表达异常,Fas,属,TNFR,NGFR,家族成员,FasL,为受体,二者结合使细胞凋亡,Fas,FasL,基因缺陷，,T,、,B,淋巴细胞克隆性增殖失控,遗传因素,大多数,HLA,系统与自身免疫性疾病的相关性表现在,HLA-B,或,DR,抗原,4,AID产生的原因自身抗原出现隐蔽抗原的释放自身成分的改变共同,发病人群广泛（女性为多），表现复杂多样（多系统多器官累及）,1,一般病程较长，多迁延为慢性。病程中病情发展和缓解呈反复交替现象,3,与免疫反应有关的病理变化，淋巴细胞和浆细胞浸润为主的慢性炎症,4,激素和免疫抑制剂治疗可取得一定疗效,5,大多病因不明，有高滴度自身抗体或有针对自身组织细胞的致敏淋巴细胞。,2,AID,疾病,特点,5,发病人群广泛（女性为多），表现复杂多样（多系统多器官累及）1,美国风湿病协会（,ARA,）对关节炎和风湿病分类,弥漫性结缔组织病,类风湿关节炎,硬皮病,弥漫性筋膜炎,多肌炎,、,皮肌炎,坏死性血管炎和其他血管病,幼年类风湿关节炎,红斑狼疮,干燥综合征,重叠综合征,其它,一,6,美国风湿病协会（ARA）对关节炎和风湿病分类弥漫性结缔组织病,美国风湿病协会（,ARA,）对关节炎和风湿病分类,脊柱关节病,强直性脊柱炎,炎性肠病性关节炎,分类未定脊柱关节病,反应性关节炎,（赖特综合征,）,银屑病关节炎,幼年脊柱关节病,二,7,美国风湿病协会（ARA）对关节炎和风湿病分类脊柱关节病强直性,骨关节炎,三,伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病,五,肿瘤,六,神经血管疾病,七,感染所致风湿性综合征,四,美国风湿病协会（,ARA,）对关节炎和风湿病分类,骨及软骨疾病,八,关节外疾病 其他有关节表现的疾病,九,十,8,骨关节炎三伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病五肿瘤六神经血管疾,AID,按器官特异性分为,器官特异性自身免疫病,慢性淋巴性甲状腺炎、,GRAVES,病,胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力,慢性溃疡性结肠炎、恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、肺出血肾炎综合征（,goodpasture syndrome,）,寻常天皰疮、类天皰疮,原发性胆汁性肝硬变,多发性脑脊髓硬化症,急性特发性多神经炎等,。,系统性自身免疫病,系统性红斑狼疮（,SLE,）,干燥综合征（,SS,）,类风湿性关节炎（,RA,）,硬皮病（,SCL,）,多肌炎 皮肌炎,Wegener,肉芽肿病,重叠综合征,9,AID按器官特异性分为器官特异性自身免疫病慢性淋巴性甲状腺炎,系统性红斑狼疮（,SLE),中华医学会风湿病学分会,(2010,年）,SLE,好发女性，,15-45,岁，女,：,男为,7-9:1,，,患病率,70/10,万人，妇女高达,113/10,万,蝶形红斑,特征性的改变；,皮损,光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。,口或鼻黏膜溃疡常见。,对称多关节疼痛、肿胀，骨质破坏,少见,。,发热、疲乏是常见的全身症状,系统性红斑狼疮诊疗指南,碟状红斑,指端血管炎,光敏感,盘狀狼疮伴脱发,软腭溃疡,网状青斑,10,系统性红斑狼疮（SLE)中华医学会风湿病学分会(2010年）,系统性红斑狼疮（,SLE),中华医学会风湿病学分会,(2010,年）,自身抗体：,免疫荧光抗核抗体是,SLE,的筛选检查，诊断敏感性为,95,，特异性为,65,抗,dsDNA,抗体的特异性,95,，敏感性为,70,，它与疾病活动性有关；,抗,抗体的特异性高达，但敏感性仅，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；,抗核小体抗体、抗核糖体蛋白抗体、抗组蛋白、抗,u1RNP,、,抗,SSA,抗体和,抗,SSB,抗体,狼疮肾炎：,50%-70%,的,SLE,肾脏受累,神经精神狼疮：,轻者,偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者,脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等,血液系统：,贫,血,和（或）,血,细胞减少和（或）血小板减少常见,心、肺,：,心肌炎 心包炎 狼疮肺炎,消化系统：,肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等,系统性红斑狼疮诊疗指南,11,系统性红斑狼疮（SLE)中华医学会风湿病学分会(2010年）,系统性红斑狼疮（,SLE),以下,11,项中满足,4,项即可诊断,系统性红斑狼疮诊疗指南,12,系统性红斑狼疮（SLE)以下11项中满足4项即可诊断系统性红,系统性红斑狼疮（,SLE),Derivation and Validation of the SLICC Classification Criteria for SLE,13,系统性红斑狼疮（SLE)Derivation and Val,类风湿性关节炎（,RA),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,类风湿性关节炎诊疗指南,风湿关节炎（,rheumatoid arthritis RA,）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。,女性多发,，男女,患病比例约：,大陆地区的患病率约为,0.2,0.4,。,表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎,。,病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致,关节畸形和功能丧失,。,不死人的癌症之称,14,类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）类,类风湿性关节炎（,RA),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,类风湿性关节炎诊疗指南,皮肤血管炎,类风湿结节,巩膜炎,临床表现,对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵,近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见,。,手指的,“,天鹅颈,”,及,“,钮扣花,”,样畸形,皮下结节，称为类风湿结节,15,类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）类,类风湿性关节炎（,RA),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,类风湿性关节炎诊疗指南,实验室检查,可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（）增快、反应蛋白（）和血清,IgG,、,IgM,、,IgA,升高,.,多数患者血清中可出现、抗抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（）抗体、抗抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（）抗体、抗角蛋白抗体（）或抗核周因子（）等多种自身抗体,影像学检查,早期关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；,随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位,可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于的早期诊断,16,类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）类,类风湿性关节炎（,RA),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,类风湿性关节炎诊疗指南,鉴别诊断在的诊断中。应注意与,骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（）、系统性红斑狼疮（）、干燥综合征（）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别,17,类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）类,类风湿性关节炎（,RA),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,类风湿性关节炎诊疗指南,2009,年,ACR,和欧洲抗风湿病联盟,(EULAR),新的标准：,即：至少个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学骨破坏的改变，可诊断为。,另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物个部分进行评分，总得分分以上也可诊断,18,类风湿性关节炎（RA)中华医学会风湿病学分会(2011年）类,干燥综合征（,SS),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,干燥综合征诊疗指南,干燥综合征,（,Sjogrens syndrome,SS,）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。,为原发性和继发性两类,前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（）的,SS,。,后者是指发生于另一诊断明确的，如系统性红斑狼疮（）、类风湿关节炎（）等,我国患病率为,0.29,-0.77,。,老年人群中患病率为,3,-4,。,女性多见，男女比为,1:91:20,。发病年龄多在,40-50,岁,19,干燥综合征（SS)中华医学会风湿病学分会(2011年）干燥综,干燥综合征（,SS),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,干燥综合征诊疗指南,临床表现,一、,口干燥症,：因涎腺病变，使涎液黏蛋白缺少,1,、口干,2,、,猖獗性龋齿,3,、腮腺炎,4,、,舌痛。舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。,5,、,口腔黏膜出现溃疡或继发感染。,二、,干燥性角结膜炎,：,眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼,睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等,舌面干,腮腺肿大,猖獗龋齿,20,干燥综合征（SS)中华医学会风湿病学分会(2011年）干燥综,干燥综合征（,SS),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,干燥综合征诊疗指南,全身表现为乏力、发热等，皮肤表现为,过敏性紫癜样皮疹,、,结节红斑较为少见,、,雷诺现象,关节痛较为常见,肾：,约有,30,-50,患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因型肾小管,酸中毒,而引起的,低血钾性肌肉麻痹,，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病,肺部,：,主要病理为,间,质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化,胃肠道,：,萎缩性胃炎、胃酸减少。约,有肝脏损害,，,部分,合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕见,血清学检查,：抗,SSA,抗体：的患者；抗,SSB,抗体：有称是本病的标记抗体，,45,的患者；类风湿因子：约见于,70,-80,的患者；,高免疫球蛋白,血症，多克隆性，,约见于,90,患者。,21,干燥综合征（SS)中华医学会风湿病学分会(2011年）干燥综,干燥综合征（,SS),干燥综合征诊疗指南,年国际分类（诊断）标准,22,干燥综合征（SS)干燥综合征诊疗指南年国际分类（诊断,系统性硬化症,（,Systemic Sclerosis, SSc),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,系统性硬化症诊疗指南,系统性硬化病,：,皮肤变硬和增厚为,主,结缔组织病。女性多见，,多,在,30-50,岁,。,根据皮损分五型,局限性,SSc,：肘（膝）远端,可累,面、颈部。,CREST,综合征：局限性的一个亚型，钙质沉着,、,雷诺现象，食管功能障碍，指端硬化和毛细血管扩张。弥漫性：除面部、肢体远端外，肢体近端和躯干。,无皮肤硬化的,SSc,：无皮增厚，但有雷诺现象、,SSc,特征性的内脏表现和血清学异常。重叠综合征：弥漫或局限性皮肤型,SSc,与其他诊断明确的结缔组织病同时出现，包括,SLE,、,PM,DM,或,RA,23,系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc,系统性硬化症,（,Systemic Sclerosis, SSc),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,系统性硬化症诊疗指南,临床症状,早期：,雷诺现象,（,70%,）,和隐袭性肢端和面部肿胀,，,手指皮肤增厚,皮肤,：从手开始，,手指、手背发亮、紧,绷，褶皱消失，汗毛稀疏，继而面、颈部受累,。,可表现为面具样面容,。,皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期,骨和关节,多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状,24,系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc,系统性硬化症,（,Systemic Sclerosis, SSc),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,系统性硬化症诊疗指南,消化系统,:,张口困难，食道烧灼感，,吞咽,困,难,肺部：,动时气短，活动耐受量减低,，,肺,间,质纤维化和肺动脉血管病变常同时存,在。,心导管检查发现患者有肺动脉高压,口,干,和眼干：,很常见，与外分泌腺结构破坏有关，如满足干燥综合征的标准，可诊断重叠综合征。,甲状腺功能低下：,20,-40,与甲状腺纤维化或自身免疫性甲状腺炎有关,25,系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc,系统性硬化症,（,Systemic Sclerosis, SSc),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,系统性硬化症诊疗指南,免疫学检查：,血清抗核抗体阳性率达以上，核型为斑点型、核仁型和抗着丝点型,。,抗核仁型,抗体,对,SSc,的诊断相对特异。,抗,Scl-70,抗体,是,SSc,的特异性抗体，阳性率为,15,-20,，与弥漫性皮肤硬化、肺纤维化、指趾关节畸形、远端骨质溶解相关。,抗着丝点抗体,在,SSc,中的阳性率,15,-20,，是局限性皮肤型,SSc,的亚型,CREST,综合征较特异的抗体，常与严重的雷诺现象、指端缺血、肺动脉高压相关,抗,RNA,聚合酶,I/,抗体,4%-20%,常与弥漫性皮损、,SSc,相关肾危象相关。,抗,u3RNP,抗体,阳性率为,8,，在男性更多见，与弥漫性皮肤受累相关。,抗纤维蛋白,5,，与局限性皮肤受累和肺动脉高压相关。,抗,PM,Scl,抗体,1,，见于局限性皮肤型,SSc,和重叠综合征,抗,SSA,抗体和,(,或,),抗,SSB,SSc,与干燥综合征,重叠的患者。约,30,的患者类风湿因,子阳性,。,26,系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc,系统性硬化症,（,Systemic Sclerosis, SSc),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,系统性硬化症诊疗指南,诊断标准,（,ACR 1980),：,(1),主要条件：,近端皮肤硬化：手指及掌指,(,跖趾,),关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。可累及整个肢体、面部、颈部和躯干,(,胸、腹部,),。,(2),次要条件：,指硬化,上述皮肤改变仅限手指,指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。,双肺基底部纤维化：胸部,x,片，条状或结节状致密影，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。,判定：,具备主要条件或,2,条或,2,条以上次要条件者。可诊为,SSc,。,雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化、血清有抗核抗体、抗,Scl,一,70,抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。,27,系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc,系统性硬化症,（,Systemic Sclerosis, SSc),中华医学会风湿病学分会,(2011,年）,系统性硬化症诊疗指南,诊断标准,：,(,此欧洲硬皮病临床试验和研究协作组,(EUSTAR),提出了“早期硬皮病”,的概念和诊断标准，即如果存在：雷诺现象；手指肿胀；抗核抗体阳性，应高度怀疑早期硬皮病的可能；,。,判定：,若下列,2,项中的任何一项就可以确诊为早期硬皮病：,甲床毛细血管镜检查异常或硬皮病特异性抗体如抗着丝点抗体阳性或抗,Scl,一,70,抗体阳性,28,系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc,29,29,