颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉置管术,如何选择穿刺部位,中心静脉置管术如何选择穿刺部位,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉,我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（,PICC,）,什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉,适应证,治疗,a.,外周静脉穿刺困难,b.,长期输液治疗,c.,大量、快速扩容通道,d.,胃肠外营养治疗,e.,药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,f.,血液透析、血浆置换术,适应证,监测,a,危重病人抢救和大手术期行,CVP,监测,b Swan-Ganz,导管监测,c PiCCO,监测,监测,禁忌,证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，,燥动不安的病人, 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成,准备工作,谈话签字,患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标,选择合适的穿刺点,体位,锁骨下静脉穿刺需要垫肩,颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧,准备工作谈话签字,如何选择穿刺部位,并发症,不同穿刺部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸（,%,）,0.1-0.2,1.5-3.1,NA,血胸（,%,）,NA,0.4-0.6,NA,感染（,）,8.6,4,15.3,血栓形成（,）,1.2-3,0-13,8-34,误穿动脉（,%,）,3,0.5,6.25,异位风险,低风险,（穿过右心房，至下腔静脉）,高风险,（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）,极低风险,（腰静脉丛）,如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用,arrow,）,治疗包（消毒、铺巾）,无菌手套、口罩、帽子、手术衣,络合碘、,2%,利多卡因、肝素钠、生理盐水,5ml,注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由,SCM,覆盖,上段,位于,SCM,内侧，颈内动脉后方,中段,位于,SCM,前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于,SCM,胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与,SCV,汇合成无名静脉, 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由S,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,右侧颈内静脉优于左侧,a. RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.,右侧胸膜顶低于左侧,c.,右侧无胸导管,右侧颈内静脉优于左侧,穿 刺 法,穿 刺 法,定位,胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点,约在环状软骨水平，颈动脉外侧,针干与皮肤呈,45,角，直指同侧乳头,定位,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,体,位,去枕平卧，,头转向对侧,肩背部垫一薄枕，取头低位10,-,15,体位,消毒、铺巾,局麻定位,a. 2%,利多卡因,2ml,b.,试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（,seldinger,法）,穿刺步骤（seldinger法）,穿刺置管,a.,穿刺路径，保持负压,b.,进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，,压力不高,c.,置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不,能用力外拔,d.,外套管，捻转前进，扩管有度,e.,沿导丝,置导管,穿刺置管,封管,回抽血顺畅，先以,NS 5-10ml,脉冲式推入，再以肝素盐水,1-2ml,推入,固定,缝线 ，,敷,贴,封管,注意事项,a.,进针深度,:,一般1.53,cm,，,肥胖者24,cm,b.,注意病人体位和局部解剖标志,c.,进针方向与角度不合适，静脉张力过低，,被推扁后贯穿,d.,有回血，,但导丝,推进有困难，顶于对侧壁,e.,导丝的刻度、弯头,注意事项 a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24,避免空气进入,a.,体位不合适，,CVP,低，深吸气,b.,重视每一个操作环节，手指堵住针尾,避免空气进入,置管深度,a.,男1315,cm,，,女1214,cm,，,小儿58,cm,b.,过深，心律失常、影响监测结果,胸像确认管的位置,主动脉弓水平,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,并发症,-,误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉,原因,：主要是由于穿刺操作不熟练，,解剖结构毗邻关系不清,表现：血色鲜红，喷出或快速流出,处理,：,a.,立即拔针，指压,510min,，,否则可发生血肿,b.,若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化,、,凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉,并发症,-,气胸,大多,因进针部位较低或进针过深,，0.55%,表现：,a.,大多为,局限气胸，病人可无症状，自行闭合,b.,呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸,像,确诊,处理：,胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55,并发症,-,气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,（100,ml,空气即可致命,），宜用螺纹接头,表现：,a.,突发呼吸困难,b.,右室流出道阻塞，,CO,下降，缺血、缺氧,诊断：,a.,应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，,心,包填塞区别,b.,心尖部可闻及水轮样杂音,c.,超声波检查有助于诊断,并发症- 气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,处理,a.,左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.,经皮行右室穿刺抽气,c.,急诊行体外循环,处理,并发症,-,导管相关血流感染（,CRBSI,）,明确的导管相关性血行性感染,:,导管培养阳性,(,半定量或定量,),拔除导管前外周血培养阳性,两者为相同微生物,可能的导管相关性血行性感染,:,菌血症,+,插管部位脓性分泌物,导管接头培养阳性,导管血培养分离出相当于外周血培养,5,倍的微生物或培养阳性差异时间大于,2,小时,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关,非菌血症导管相关性感染,导管培养阳性,且为感染来源,没有发生菌血症,为排除诊断,(,没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管,48,小时内感染表现缓解,),导管局部感染,导管培养,(,半定量或定量,),(,不,),伴局部症状,(,红,痛,),没有全身炎症反应,非菌血症导管相关性感染,CRBSI,发生机制,CRBSI发生机制,导管定植与感染,:,插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,导管定植与感染: 插管部位的影响Lorente L, Vil,CRBSI,致病菌,致病菌,N,凝固酶阴性葡萄球菌,27,肠球菌,4,阴沟肠杆菌,1,肺炎克氏菌,1,洋葱伯克霍尔德菌,1,念珠菌属,1,CRBSI致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴,三腔,CVC,应当从哪个腔取血,在,CRBSI,的病例, 40%,的,CVC,仅一个导管腔有细菌的明显定植,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为,66% (2/3),总体而言,对于,CRBSI,病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为,40%,60%,的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例, 40%的CV,DTD,对于诊断,CRBSI,的意义,目的,:,证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差,(DTD),对于鉴别,CRBSI,和非,CRBSI,的作用,设计,:,前瞻性临床试验,研究对象,:,15,个月内总共,9,例,CRBSI,和,24,例非,CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,DTD对于诊断CRBSI的意义目的:Gaur AH, Fly,DTD,对于诊断,CRBSI,的意义,结果,与非,CRBSI,相比, CRBSI,的,DTD,显著增加,(457 vs. -4 min; P .001),采用,DTD,120 min,作为诊断,CRBSI,的临界值,敏感性, 88.9%,特异性, 100%,PPV, 100%,NPV 89 96% (,试验前,CRBSI,概率,28 54%),结论,:,在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD,是诊断,CRBSI,的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,DTD对于诊断CRBSI的意义结果Gaur AH, Flyn,预防,手部清洁,插管时最严格的隔离措施,洗必泰皮肤消毒,选择适当的插管部位,每日评估留置导管的必要性,预防手部清洁,手部清洁,1977,以来,共有,7,项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94,Lancet 2000;356:1307-1312,手部清洁1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清,最严格的隔离措施,(maximal barrier precautions),对于医生而言,手部清洁,非无菌帽子和口罩,帽子应覆盖所有头发,口罩应当罩紧口鼻,无菌手套和隔离衣,对于患者而言,使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,最严格的隔离措施(maximal barrier preca,皮肤消毒,:,洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,皮肤消毒: 洗必太Ann Intern Med. 2002;,选择哪个部位进行插管,ICU,股静脉和锁骨下静脉插管的,RCT,145,名患者股静脉插管,/144,名患者锁骨下静脉插管,预后,股静脉插管组感染并发症更高,: 19.8% vs 4.5% (p .001),股静脉插管组血栓并发症更多,: 21.5% vs. 1.9% (p .001);,完全性血栓栓塞,6% vs. 0%,机械并发症发生率相似,: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCTJA,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分,记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策,每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标,并发症,-,神经和淋巴管损伤,原因：,颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂,丛神经,表现,：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：,退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选,穿刺部位,淋巴管损伤：,IJV,与,SCV,汇合处有胸导管汇入，,损伤致乳糜胸,并发症-神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,1,）与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2,）并发症的发生率较高，特别是气胸,3,）特别适用于颈动脉手术；,4,）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路,穿刺方法,锁骨下径路,体位,：上肢垂于体侧并略外展，头低位,15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：,锁骨中、外,1/3,交界处，锁骨下,1.0cm,穿刺方法,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,先用,2%,利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到,右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈,15-25,，针尖指向胸骨上凹,诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,股静脉穿刺置管术,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为,髂外,静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下,1.5-2,cm,处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,操作方法,确定腹股沟韧带,触及股动脉后，在腹股沟韧带下方,1-2cm,、股动脉内侧,旁开,0.5-1cm,进针，与皮肤夹角,30-45,，针尖指向脐,Seldinger,技术流程,操作方法确定腹股沟韧带,术后护理,妥善固定以防脱出,每日封管,1-2,次，可用肝素盐水（,NS 100ml+,肝素,1-2ml,）,预防导管相关感染,术后护理妥善固定以防脱出,其他中心静脉置管方式,隧道式（,tunneled,）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的,Hickman,导管。,输液港（,port-cath,）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,经外周静脉置入中心静脉导管（,PICC,）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存,12,年，适用于长期中心静脉输液。,其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上,PICC,peripheral inserteal central central catheter,经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,PICCperipheral inserteal cen,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,禁忌症,1,、,病人肘部静脉条件太差。,2,、肘部穿刺部位有感染或损伤。,3,、乳癌手术后病人的患侧手臂。,4,、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,禁忌症,穿刺的部位,肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,穿刺的部位,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。,头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,1,、向病人解释，签字。,2,、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。,3,、测量静脉长度。,测量时手臂外展呈,90,度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（,4555cm,）。,股静脉：放置深度为,2030cm,。,4,、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,1、向病人解释，签字。,PICC,病人的护理,1,、换药：穿刺后第一个,24,小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。,2,、肝素帽保持无菌。,3,、封管：生理盐水,510ml,正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管,2,次以上。,PICC病人的护理,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1,、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。,2,、穿刺部位局部感染,原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。,发生时间：一周内,观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）,处理方法：口服抗生素，做培养。,护士应加强换药。,消毒范围,88cm,。,与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静,3,、导管断裂：,原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。,处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,4,、血栓形成,表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。,处理：用抗凝药物，将导管拔出。,4、血栓形成,5,、导管堵塞,原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。,血液返流。,逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。,处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,5、导管堵塞,深静脉置管技术的临床应用,深静脉置管技术的临床应用,血液净化,血流动力学监测,胸腔穿刺置管引流,血液净化,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管,注意导丝不要留在胸腔,接引流袋,胸腔置管引流基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导,血液净化,置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉,留置时间股静脉不超过,2,周颈内静脉,1-2,月,血液净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静,导管类型粗三腔、双腔血流量,100-200ml/min,导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min,A,V,血流方向,管腔,AV血流方向管腔,常用的血液净化方式,血液滤过：对流,血液透析：弥散,血液灌流：吸附,血浆置换,常用的血液净化方式血液滤过：对流,血流动力学监测,CVP,（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：,2-6mmHg,，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷,血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看,1.,手测,CVP,的方法：,输液器，接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。,选定测压零点,-,右心房水平。,平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。,避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致,CVP,改变,使得测得的,CVP,增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体,2.,用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪,，,持续监测,CVP,。,通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。,置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以,3ml/h,速度维持输液，持续冲洗导管和换能器,测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗,波形,波形,x,下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环,v,波,x,下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在,v,波达到峰值， 代表右心室收缩。,v,波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房,v,波一般比,a,波小。,y,下降发生在,v,波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。,x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环,数值,在,a,波后,c,波前所测的,CVP,值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，,CVP,应在呼气末读取。,CVP,正常值为,2,6mmHg(O.267,0.8kPa),。,5,10 cmH,2,0,。,若波形中不包含病理性,a,波或,v,波，,CVP,平均值,(,呼气末,),与,a,和,c,波之间的值差异较小，无明显临床意义。,CVP,本身并不能表明病人的容量状态，但,CVP,包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。,数值在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中,病理学意义,1.,大,a,波,(cannon a-wave),见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。,2.v,波异常增大。见于三尖瓣返流。,3.CVP15cmH,2,0,提示输液过多或心功能不全。,病理学意义,CVP,的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次,CVP,测定并非循环血量的可靠指标，但系列,CVP,测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。,导致,CVP,增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。,CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排,容量负荷试验,定量反映输液过程中心血管的反应,快速纠正液体缺乏,避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应,常用液体,NS,5%GNS,人工胶体,常用液体NS,输液速度,没有硬性规定,使用输液泵,SSC,指南推荐晶体液,500ml/30min,胶体液,300-500ml/30min,输液速度没有硬性规定,监测,连续监测,BP,、,HR,、,CVP,警惕肺水肿,关注突发变化,监测连续监测BP、HR、CVP,判断标准,CVP 2mmHg,继续快速补液,CVP 2-5mmHg,，暂停补液,CVP 5mmHg,，停止快速补液,判断标准CVP 2mmHg, 继续快速补液,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术解剖图谱ppt课件,谢谢！,谢谢！,