心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病病人施行非心脏手术风险评估与对策,1,心脏病病人施行非心脏手术风险评估与对策1,2,2,3,3,4,4,5,5,前 言,心脏病人行心脏手术后情况可改善,心脏病人行非心脏手术后情况可恶化,麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大,6,前 言心脏病人行心脏手术后情况可改善6,常见的心脏病种类,先天性心脏病,后天性心脏病,其它,7,常见的心脏病种类先天性心脏病7,8,8,9,9,先天性心脏病的分类,发绀型 非发绀型,法洛四联征 心房间隔缺损,肺动脉瓣狭窄 心室间隔缺损,法洛三联征 动脉导管未闭,完全型肺静脉畸形引流 主动脉缩窄,大动脉转位 心内膜垫缺损,三尖瓣闭锁 主动脉瓣狭窄,10,先天性心脏病的分类 发绀型,常见心脏病种类,后天性心脏病,缩窄性心包炎,冠心病,心脏瓣膜病,心脏肿瘤,动脉瘤,11,常见心脏病种类 后天性心脏病11,常见心脏病种类,其它类心脏病,心瓣膜替换术后,PTCA术后,CABG术后,先心病手术治疗后,12,常见心脏病种类 其它类心脏病12,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,风险分级 手术种类 不良事件率,高风险手术 急诊大手术,5%,主动脉及大血管,外周血管,长时间手术,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular,Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary,A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association,Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines,on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),13,手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,风险分级 手术种类 不良事件率,中度风险手术 头颈部手术,5%,胸、腹腔手术,矫形手术,前列腺手术,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular,Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary,A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association,Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines,on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),14,手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级,手术风险评估,手术风险分级与心脏不良事件,风险分级 手术种类 不良事件率,低风险手术 内镜手术,1%,表浅手术,白内障手术,乳腺手术,ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular,Evaluation for Noncardiac SurgeryExecutive Summary,A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association,Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines,on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),15,手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件 风险分级,手术风险,心脏病变的性质、程度、功能,围术期的处理,手术者的技术水平,麻醉者经验,术中监测条件,术中所需药物,16,手术风险心脏病变的性质、程度、功能16,冠心病,心绞痛,四型：稳定型、变异型、不稳定型、无症状型,四级：,级剧烈活动，劳累时出现症状,级一般活动后出现症状,级日常体力活动出现症状,级轻微活动或静止时即出现症状,17,冠心病心绞痛17,冠心病,心功能,心功能不全坐轮椅或平车入病房，下肢,水肿,心力衰竭较大面积心梗后,EF,45%,18,冠心病心功能18,冠心病,ECG,CAD中,25%50%,的ECG可正常,Q波、ST段改变、心律失常、传导异常,19,冠心病ECG19,冠心病,心导管检查与造影,LV造影可了解LVEF，CA造影了解病变支数和程度。,64排CT,20,冠心病心导管检查与造影20,冠心病,其它,周围血管病变、糖尿病、高血压,21,冠心病其它21,心瓣膜疾病,主动脉瓣病变,狭窄、关闭不全,C/T、有无肺高压、心律失常,22,心瓣膜疾病主动脉瓣病变22,对 策,麻醉方法的选择,应根据不同病种,病人不同身体状况,不同手术方式,局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉,23,对 策麻醉方法的选择23,24,24,25,25,术中监测,无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变）,无创性血压、SPO,2,、R、经食管超,声心动图,26,术中监测无创性监测：ECG（心率、心律、ST段改变） 26,术中监测,有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查,27,术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血,术前评估和药物准备,按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药.,28,术前评估和药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救,维持正常体温,由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失,29,维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失29,合并CAD病人施行非心脏手术麻醉,基本要求：维持循环状态稳定,保障心肌氧供和氧耗平衡,处理： 常规大剂量术前药,入OR后持续吸氧,严格全方位监测,麻醉方法灵活选择,NTG常规应用,-受体阻滞剂按需提供,30,合并CAD病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定3,CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗处理：,入OR后持续吸氧；,严格全方位监测；,应用NTG治疗；,必要时,-受体阻滞剂治疗,31,CABG或PTCA术后及可疑CAD病人按CAD病人治疗,-受体阻滞剂的生理作用,抗心肌缺血,抗高血压作用,抗心律失常,治疗心室流出道梗阻、门脉高压,心衰,ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative,Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused,Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,32,-受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血32,艾司洛尔作用特点,高选择性,1受体阻滞,显效迅速，超短效,弥补了长时效非选择性1受体阻滞不足,ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative,Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused,Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy,33,艾司洛尔作用特点高选择性1受体阻滞33,艾司洛尔作用特点,作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10,易控制通过调整维持量的大小控制其作用的强弱,安全性高一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失,无蓄积滴注24h，88%经肾排出，原形,80,次/分,避免体循环血管阻力过高,避免用对心肌抑制的药物,45,主动脉关闭不全病人维持稍快心率，80次/分45,先天性心脏病病人的麻醉处理,对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特殊,对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化,46,先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上特,合并肺动脉高压病人的处理,原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压,镇痛和镇静，降低肺血管反应,吸氧或机械通气,静脉用药 PGE,1,、 NTG,吸入NO,47,合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压4,心力衰竭病人的处理,重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供,麻醉，又不降低病人心排血量。精确,调整出入量，尽可能维持平衡。,处理：控制液体入量和速度,利尿药和血管扩张药,正性肌力药米力农较理想,应用洋地黄西地兰,48,心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供48,术后处理,术后疼痛治疗,减轻病人痛苦,降低机体应激反应,避免出现不良事件,49,术后处理 术后疼痛治疗49,术后处理,术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增加氧供,术后继续应用抗心肌缺血的药物,50,术后处理50,术中异常情况的处理,心动过缓，心率60次/分,阿托品0.20.5mg/次 iv,异丙肾上腺素510,g/次 iv,起搏器起搏,51,术中异常情况的处理 心动过缓，心率100次/分,加深麻醉、止痛,艾斯洛尔0.51.0mg/次 iv,52,心动过速 窦性过速，心率100次/分52,室上性心动过速,苯肾上腺素2030,g/次 iv,甲氧胺510mg/次 iv,新斯的明0.51.0mg/次 iv,53,室上性心动过速苯肾上腺素2030g/次 iv53,高血压,加深麻醉,乌拉地尔12.525mg/次 iv,硝酸甘油0.20.5mg/次 iv,硝酸甘油0.55,g/kg/min,硝普钠0.52g/kg/min,54,高血压加深麻醉54,低血压,减浅麻醉,多巴胺0.51.0mg/次 iv,伴心率快时，苯肾2050,g/次 iv,55,低血压减浅麻醉55,ST段上抬或降低,硝酸甘油25,g/kg/min,吸纯氧,消除疼痛,艾络0.5mg/kg/次 iv,56,ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min56,房性早搏,有条件查电解质,酌情调节电解质,纠正酸血症,57,房性早搏有条件查电解质57,室性早搏,利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持续静注,胺碘酮,负荷剂量：5mg/kg，在20分内滴完，24h内可重复23次,维持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv,58,室性早搏利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持,病例介绍,病例1：,男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。,病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行CPR。CPR坚持2小时，抢救未获成功。,尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。,59,病例介绍病例1：59,病例1,教训：术前检查不够,术前准备不充分,麻醉教训：估计不足,缺有创监测,缺乏药品对症治疗,60,病例160,病例介绍,病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送SICU治疗2天，术后2周出院。,61,病例介绍病例2：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛15余年，,病例2,经验：,1、持续大量给氧（增加氧供）,2、无创加有创监测,3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供,4、术后疼痛治疗,62,病例262,病例介绍,病例3：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有心绞痛史。ECG：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。,63,病例介绍病例3：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压,病例3：,2005.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L,23,穿刺置管，向头，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血压由160mmHg（收）降至100mmHg，每次静注麻黄素15mg血压回升到原来水平。,64,病例3：64,病例3：,术中治疗：,1、多巴胺58,g/kg/min,2,、硝酸甘油0.51.0,g/kg/min,3,、调节电解质（补充钾、镁）,手术1h20min，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。3周后出院。,65,病例3：65,病例介绍,病例4,患者男，45岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。,66,病例介绍病例466,麻醉处理,术前头晚口服地西泮10mg,术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg,选用全麻气管插管,67,麻醉处理术前头晚口服地西泮10mg67,术中处理,穿桡动脉监测血压,穿右颈内静脉给药或补液,硝普钠0.53,g/kg/min,68,术中处理穿桡动脉监测血压68,术后处理,手术室中拔除气管导管,继续严密监测血压3天,硝普钠按血压调整用量,皮下镇痛达4天之久,69,术后处理手术室中拔除气管导管69,Thank you,for your attention !,70,Thank you 70,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,