颈椎损伤护理查房课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房,胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪,32,病室,2016-01-27, 护理查房,查房主题,查房主题,病例报告,姓名：黄建斌,性别：男,年龄：,39,岁,职业：农民,入院时间：,2016-01-02 19:14,入院方式：,平车,入院诊断：1、胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪,2、胸4胸5胸7椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位,3、失血性休克,4、双肺创伤性湿肺,5、双侧血气胸,6、双尺桡骨远端骨折,7、肋骨骨折（左侧第4，右侧第2肋）,病例报告姓名：黄建斌,病例报告,8、T2-T6椎体横突及棘突骨折,9、左侧肩胛骨骨折,10、右额叶挫伤？,11,、左肾小结石,12、酒精肝,主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，于,2016-01-11 10:50由,ICU,平车转入我科继续治疗,治疗。,五测：,T,：36.,4,P,：,82,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,130/72mmHg SPO2:98%,病例报告8、T2-T6椎体横突及棘突骨折,病例报告,现病史,因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷、气促，无言语障碍及意识不清，于2016-01-02 19:14 平车来我院急诊科就诊，初步考虑“失血性休克、复合伤”，因病情危重，急送入ICU抢救治疗。病情平稳，请我科医生会诊后于2016-01-11 10:50转入我科。,病例报告现病史,病例报告,既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染病、手术及外伤史,个人史：有烟酒史20+年，量不详,婚育史：已离婚，无子嗣,家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病或家族性遗传病史。,病例报告既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染病、手术及,病例报告,体查,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。,上肢肌力IV级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。,病例报告体查,病例报告,患者入科至术前（,11/1-20,日）,患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低热，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。,上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。,病例报告患者入科至术前（11/1-20日）,病例报告,CT示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸，腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼吸内科会诊协助诊治。,病例报告CT示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨骨折，双肺,病例报告,01-16,痰培养药敏试验回报示鲍曼/溶血不动杆菌感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒巴坦效果敏感。,血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血沉、C反应蛋白高于正常,.,病例报告01-16,病例报告,01-19,复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，,血红蛋白,103g/l,血沉,稍,高于正常，C反应蛋白正常。,床旁胸片示右肺少量气胸。,感染科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特异性不高，不排除假阳性可能。,病例报告01-19,病例报告,遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一级护理、告病重、保持呼吸道通畅,留置胃管、鼻饲流质饮食，,19,日停胃管予半流饮食,心电监护、测血氧饱和度,Q1h,，输氧,2,升,/分，15,日改间断输氧,留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记,24,小时出入水量，,19,日改记,24,小时尿量,电按摩，,Q2h轴线翻身、抬高床头15,度,双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运,病例报告遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一级护理、告,病例报告,抗感染：,阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦,护胃：奥美拉唑,减少痰液分泌：山莨菪碱,营养神经：神经节苷酯钠,化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入,促进骨骼愈合：骨肽,护肝：复方二氯醋酸二异丙胺,营养补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪乳、维生素,C,等,病例报告抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴,病例报告,患者于,01-21 08:00,全麻下行胸4、5椎体骨折切开复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术+双侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置腰部创腔管一根。,20:20,患者麻醉清醒由,PACU,返回病房。T3,6.,2，P,77,次/分，R2,0,次/分 ，BP1,20,/,52,mmHg，SPO2 9,9,%。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时后半流饮食、电按摩、输氧,2,升,/,分、心电监护、测血氧饱和度,Q1h,。,病例报告患者于01-21 08:00全麻下行胸4、5椎体骨折,病例报告,伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约,100,ml。,双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。,剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。,病例报告伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约100ml。,病例报告,01-22,（术后第一天）,患者,左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。查：低热，SPO2：95-100%，血压120/75mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量,，,双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。,改间断输氧，,嘱患者,多饮水，定时开放导尿管，训练膀胱功能。,病例报告01-22（术后第一天）,病例报告,01-23,（术后第二天）,患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。大便多次。查：低热，SPO2：95-100%，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约330ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约150ml，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级,病例报告01-23（术后第二天）,病例报告,01-24,（术后第三天）,患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量减少。中低热，SPO2：95-100%，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约128ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力IV级，双下肢肌力0级。,复查胸部CT示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。,病例报告01-24 （术后第三天）,病例报告,01-24,（术后第三天）,复查血常规血红蛋白73g/l.,试堵气管导管。,协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症。,病例报告01-24 （术后第三天）,病例报告,01-25,（术后第四天）,患者诉左侧胸部稍痛，气管导管,试,堵，无明显不适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。查：中低热,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约90ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量,，,双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级,。,复查肝功能示白蛋白22g/L,予以输注白蛋白，无不良反应。,病例报告01-25（术后第四天）,病例报告,01-26,（术后第五天）,患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出,继续输注白蛋白，无不良反应。,请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。,病例报告01-26（术后第五天）,护理措施,低效性呼吸形态,护理诊断,/,相关因素,与脊髓损伤,呼吸无力,呼吸道分泌物存留有关,预期目标,患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸,护理措施低效性呼吸形态,护理措施,保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报告医生并处理.,加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和度的变化。,遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影响病人呼吸。,备吸痰盘吸痰器于床旁，及时清除呼吸道分泌物,加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。,护理措施保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、深度，脉搏,护理措施,气体交换障碍,护理诊断,/,相关因素,胸部损伤,疼痛,胸廓活动受限有关,预期目标,患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳,护理措施气体交换障碍,护理措施,密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详细记录。,做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道湿化、及时吸痰、保持管道通畅。,严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消毒，避免交叉感染。,妥善安放、固定各种管道并保持通畅。,协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。,适当抬高床头，有利呼吸。,护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困难或发绀。,护理措施密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详细记录。,护理措施,有窒息的危险：,护理诊断,/,相关因素,与脊髓、胸部损伤,咳嗽无力有关,预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生,护理措施有窒息的危险：,护理措施,按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。,协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松动，易于排出。,不能自行咳痰时，及时吸痰,病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动及有效咳嗽、排痰的方法。,防止异物呛入气管：,食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。,进食速度慢、均匀。,让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。,嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等,护理措施按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。,护 理 措 施,恐惧、焦虑,护理诊断,/,相关因素,（,1,）双下肢截瘫 、担心手术及预后有关,（,2,）经济条件差，担心手术费用有关,预期目标,患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失,患者树立良好的心态，能积极配合治疗护理,护 理 措 施恐惧、焦虑,护 理 措 施,热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。,了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻焦虑恐惧心理。,介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式、减轻其对陌生环境的恐惧。,告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以良好的心态接受手术。,护 理 措 施热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。,护 理 措 施,各种护理操作前要做好解释工作，给予心理支 持，给病人以治疗信心和安全感。,对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能减少或消除医源性因素给患者带来的痛苦和恐惧。,积极与患者家属沟通，取得支持和理解，减轻对未来生活能力、经济状态的后顾之忧。,护理评价,:,患者不良情绪减轻，积极配和治疗护理,护 理 措 施各种护理操作前要做好解释工作，给予心理支,护 理 措 施,知识缺乏,护理诊断,/,相关因素,缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复知识,预期目标,（,1,）患者疾病相关知识增加,（,2,）积极配合治疗、护理,护 理 措 施知识缺乏,护理措施,评估患者知识缺乏的程度、理解能力及文化水平。,向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复知识，鼓励患者，帮助患者树立信心，积极配合治疗。,向患者讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境。,指导患者饮食和进行下肢功能锻炼训练。,护理评价：患者能了解疾病相关知识，主动配合,护理措施评估患者知识缺乏的程度、理解能力及文化水平。,护 理 措 施,体温升高,护理诊断,/,相关因素,与脊髓损伤,自主神经功能紊乱,炎症有关,预期目标：患者体温正常或接近正常,护 理 措 施体温升高,护 理 措 施,心电监护监测生命体征变化，按时测量体温,鼓励病人多饮水，每日达2,000ml,以上，遵医嘱行静脉补液，维持水、电解质平衡。,加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗,调节室温，保持适宜的室内温度。,必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物，注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理，以防虚脱、受凉,护 理 措 施心电监护监测生命体征变化，按时测量体温,护 理 措 施,疼痛,护理诊断,/,相关因素,胸部创伤及留置引流管,术后伤口疼痛,预期目标：患者疼痛减轻或消失,护 理 措 施疼痛,护理措施,保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。,疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部压迫和刺激，减轻疼痛。,观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的采取措施。,疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物，并注意观察疗效。,护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。,护理措施,护 理 措 施,营养失调：低于机体需要量,护理诊断,/,相关因素,与留置胃管禁食,食欲差,摄入减少,机体消耗增加有关,预期目标,:,患者体重稳定，伤口按期愈合,护 理 措 施营养失调：低于机体需要量,护 理 措 施,向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的进餐环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗，护理和检查。,给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加强营养。,了解患者的饮食习惯，口味，提供患者喜欢的食物，注意食物的色，香，味搭配，增进食欲。,遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补充能量。,护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。,护 理 措 施向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的进餐,护理措施,排便形态改变,护理诊断,/,相关因素,与脊髓神经损伤,饮食、活动受限有关,预期目标：患者能有效排便,护理措施排便形态改变,护理措施,监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。,饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、味道浓烈的刺激性食物。,应用止泻药时要注意观察患者的排便情况，腹泻得到控制时及时停药。,排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，发生糜烂及感染。排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无菌凡士林或抗生素软膏，以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。,腹部保暖，可用热敷减少肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛症状的减轻。,护理措施监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。,护 理 措 施,躯体移动障碍,护理诊断,/,相关因素,与双上肢石膏固定,双下肢截瘫有关,预期目标：患者能够使用适当的辅助工具增加活动范围,护 理 措 施躯体移动障碍,护理措施,协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。,移动病人躯体时，动作稳,.,准,.,轻，以免加重肢体损伤。,保持肢体功能位，预防肢体畸形。,指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼，预防关节僵硬或强直。,护理评价：患者双上肢活动度增加,护理措施协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。,护 理 措 施,自理能力缺陷,护理诊断,/,相关因素,与双上肢固定,双下肢瘫痪,活动受限有关,预期目标：患者自理能力逐渐增强,护 理 措 施自理能力缺陷,护 理 措 施,协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。,鼓励病人做力所能及的事情，必要时给予帮助,及时提供便器并做好便后清洁卫生。,提供合适的就餐体位。,护 理 措 施协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。,护 理 措 施,体象紊乱,护理诊断,/,相关因素,与受伤后躯体运动障碍,肢体萎缩有关,预期目标,:,患者能接受身体及生活改变的现实,护 理 措 施体象紊乱,护理措施,双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫并发症。,双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼，可做挺胸等增加背部力量，为今后的自理活动做准备。,鼓励患者，增加患者的信心和对生活的热爱。,护理评价：患者能接受身体及生活的改变,护理措施双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌,护理措施,有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流失过多有关,护理措施,加强观察，密切观察患者生命体征、尿量等变化。准确记录,24,小时出入水量。,遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足机体需要量。,嘱患者多饮水。观察有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现。,护理措施有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流失过多有关,护 理 措 施,有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关,护理措施,严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避免交叉感染。,选择质地好的气囊导尿管，粗细以14-18号为宜,妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，及时更换引流袋。,定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽量早日拔管，勿牵拉导尿管。,多饮水（,2000mL,），起到生理性冲洗膀胱的作用， 预防尿道结石形成。,护理评价：患者无泌尿系感染发生,护 理 措 施有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关,护 理 措 施,有伤口感染的危险：与术后切口、留置创腔管有关,护理措施,注意观察伤口敷料情况，保持伤口敷料的清洁干燥，有渗湿立即更换。,观察体温的情况，伤口的疼痛情况，及时换药，换药时注意无菌操作。,保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量，有异常及时报告医生。,保持床单位及衣裤的清洁干燥，保持皮肤的清洁干燥。,加强营养，增强身体的抵抗力。,护理评价：患者无伤口感染发生,护 理 措 施有伤口感染的危险：与术后切口、留置创腔管有关,护理措施,有皮肤完整性受损的危险：与双下肢截瘫、长期卧床有关,护理措施,严格床旁交接班,仔细评价可致皮肤受损的一切危险及易破损部位，以便重点预防。,睡气垫床，必要时于骨隆突出置气圈或软枕。,协助患者按时翻身，每2小时一次，并注意避免推、拖、拉等方式，以减轻摩擦。,经常保持衣裤、床单平整、干燥、清洁。,及时补充机体能量，给予高蛋白饮食，增强机体抵抗力。,排便后，及时清理大便，保持清洁干燥。,护理措施有皮肤完整性受损的危险：与双下肢截瘫、长期卧床有关,护理措施,潜在并发症：静脉血栓-与截瘫、长期卧床有关,护理措施,经常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有无变紫，小腿有无疼痛。,指导并协助患者家属进行腿部活动，指导患者屈腿、伸腿，每天,4,次，每次,30,分钟。,注意保护静脉，静脉输液时避免在同一静脉反复穿刺，对刺激性药物输入时应加强观察，避免露出血管外。,一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避免按摩。使用抗血栓药物时，密切观察有无出血征象。,护理措施潜在并发症：静脉血栓-与截瘫、长期卧床有关,