护理疑难病例讨论-ECMO护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理疑难病例讨论,ECMO,的护理,护理疑难病例讨论 ECMO的护理,主要内容,1,、病历简介,2,、相关知识,3,、护理重点,4,、护理难点,主要内容 1、病历简介,病历简介,姓名：沙某某,性别：女,年龄：,43,岁,职业：,自由职业者,转入时间：,2016,年,2,月,20,日,转入诊断：,1,、重症肺炎,2,、急性左心衰,3,、系统性红斑狼疮,1,）狼疮性肾炎,4,、左上肢骨折术后,病历简介姓名：沙某某 性,病历简介,病史：,患者因“反复咳嗽、咳痰,5,天，畏寒、发热伴气促三天”于,2016,年,2,月,17,日入院，,2,月,20,日，患者气促伴有反复咳血性痰，血氧饱和度降至,70%,，紫绀明显，极度烦躁不安，在病房气管插管后转入,ICU,。,既往病史：,1,、系统性红斑狼疮,10,年，,2015,年,7,月,-9,月因心、肺、肾三器官衰竭曾在我院就诊，后痊愈出院，一直在家服药，具体药物不详。,病历简介,病历简介,体格检查：,T,38,，,HR,96,次,/,分,，,RR,：,22,次,/,分，,BP,：,125/88mmHg,（去,甲肾上腺素0.15,ug/kg/min,），,SpO2:93%,心脏听诊无杂音，律齐。,双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音。,患者面部,蝶形红斑,。,病历简介体格检查：,病历简介,治疗经过：,入室后予充分,镇静,，,呼吸机,辅助呼吸，模式为,P-SIMV+PCV+PEEP,，,RR,：,16,次,/,分，,PC,：,12cmH2O,，,PEEP,：,8cmH2O,，,FiO2:90%,，,SpO2,：,92-95%,，气管内有大量淡红色血性痰，,纤维支气管镜,吸痰，并积极予,抗感染，改善心功能等,治疗。,2,月,21,日上午开始,俯卧位通气,，患者血氧有改善；患者尿量偏少，体温高热，最高,39, ，当晚行床边,CRRT,治疗。,2,月,22,日，患者急性左心衰，予,PICCO,监测血流动力学变化。,病历简介治疗经过：,病历简介,治疗经过：,2,月,23,日，继续俯卧位通气治疗及床边,CRRT,治疗。,2,月,24,日血氧低，肺部感染严重 ，下午留置右颈内静脉和左股静脉穿刺管，并经两条静脉置管行床边,ECMO,治疗，予定时监测血气分析、血常规、,ACT,及出凝血。,转归：,3,月,8,日患者病情恶化,死亡,。,病历简介治疗经过：,胸片,2016-02-18,2016-02-22,2016-02-24,2016-02-25,2016-03-01,2016-03-06,胸片2016-02-182016-02-222016-02-,血常规,血常规,出凝血,出凝血,ECMO,期间监测数据,ECMO期间监测数据,其他检查,痰液查出曲霉菌，鲍曼不动杆菌,其他检查,护理疑难病例讨论-ECMO护理课件,系统性红斑狼疮（,SLE,）相关知识,多种,自身,抗体,存在,多系,统损,害,系统性红斑狼疮（SLE）相关知识多种多系,遗传,环境因素,雌激素,SLE,病因,遗传SLE病因,外来抗原引起人体,B,细胞,活化,，在易感者因免疫耐受体减弱，,B,细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给,T,细胞,使之活化,在,T,细胞活化刺激下，,B,细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。,致病性自身抗体,致病性免疫复合物,T,细胞和,NK,细胞功能失调,SLE,发病机制,外来抗原引起人体B细胞活化，在易感者因免疫耐受体减弱，B细胞,SLE,致病性自身抗体,IgG,型,与自身抗原有很高的亲和力,抗血小板抗体,血小板减少,抗红细胞抗体,红细胞破坏,溶贫,抗,SSA,抗体,(Ro),新生儿心脏传导阻滞,抗磷脂抗体,抗磷脂抗体综合征,抗核糖抗体,神经精神狼疮,SLE致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力,SLE,致病性免疫复合物,增高的原因有,:,清除,IC,的,机制如补,体受体或,Fc,受体,异常或早,期补体成,分低下,IC,形成,过多（抗,体量多）,因,IC,的,大小不,当而不,能被吞,噬或排,出,SLE致病性免疫复合物增高的原因有:清除IC的IC形成因IC,SLE,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁,的炎症,和坏死,继发血栓,局部组,织缺血,和功能,障碍,SLE病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵,眼,全身症状,皮肤,粘膜,浆膜炎,肌肉骨骼,肾脏,心血管,肺脏,神经系统,消化系统,血液系统,抗磷脂抗,体综合征,干燥,综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,眼全身症状皮肤粘膜浆膜炎肌肉骨骼肾脏心血管肺脏神经系统消化系,SLE,主要症状的发生率,症状,发生率（,%,）,疲劳,发热,消瘦,关节痛,皮肤损害,肾脏病变,胃肠道病变,呼吸道病变,心血管损害,淋巴系统损害,中枢神经症状,80,100,80,60,95, 80,50,38,0.9,98,46,50,25,75,SLE主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳80100,SLE,皮肤,-,蝴蝶斑,SLE皮肤-蝴蝶斑,SLE,的治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,丙种球蛋白,控制合并症,及对症治疗,5.,一般治疗,SLE的治疗糖皮质激素,SLE,一般治疗,心理治疗,急性活动期卧床休息，避免过劳,及早发现和治疗感染,避免使用可能诱发狼疮的药物,避免阳光暴晒和紫外线照射,缓解期才可作防疫注射,SLE一般治疗心理治疗,ECMO,的相关知识,ECMO,（,Extra-Corporeal Membrane Oxygenation,），即体外膜肺氧合，是一种体外生命支持手段，作用是为,可逆性,心肺衰竭患者提供临床的生命支持。通过体外设备较长时间,全部,或,部分,代替心肺功能，使心脏、肺脏得到充分休息，为心脏、肺脏病治愈及功能恢复,争取时间,。,ECMO的相关知识ECMO（Extra-Corporeal,ECMO,的基本原理,ECMO,将,静脉血,从体内引流到体外，经,膜式,氧合器,氧合,后再用,驱动泵,将血液灌入体内,。,ECMO的基本原理ECMO将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧,ECMO,的方式,V-V,（静脉,-,静脉）,V-A,（静脉,-,动脉）,A-V,（动脉,-,静脉）,ECMO的方式V-V （静脉-静脉）,V-V ECMO,常用插管位置,股静脉,-,颈内静脉，,颈内静脉双腔置管,适合呼吸衰竭、成人,ARDS,、婴幼儿,ECMO,，只支持肺功能,V-V ECMO 常用插管位置,V-A ECMO,常用插管位置,股静脉,股动脉,右心房,主动脉（术中不能停机）,右颈内静脉,右颈内动脉（小儿、新生儿）,适合呼吸和（或）循环衰竭，同时支持心肺功能,V-A ECMO 常用插管位置,ECMO,适应症,心肺功能衰竭,心脏手术后低心排血量,急性心肌炎，爆发性心肌炎,急性心肌梗死，心源性休克,ARDS,急性呼吸窘迫综合征,急性肺栓塞,肺移植,器官捐赠者的器官保护,ECMO适应症 心肺功能衰竭,成人,ECMO,禁忌症,主动脉关闭不全,主动脉夹层动脉瘤,糖尿病,近期脑血管事件,终末期疾病,严重多器官衰竭,严重出血,心跳骤停大于,30,分钟,成人ECMO禁忌症主动脉关闭不全,护理要点,1.,循环灌注不足,2.,清理呼吸道无效,3.,体温过高,4.,皮肤完整性受损,5.,营养失调（低于机体需要量）,护理要点1.循环灌注不足,针对护理问题采取的护理措施,一,二,三,四,五,密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品并维持平均动脉压在50-60mmHg,保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、,SPO2,、气道护理,监测体温变化，及时调节,CRRT,或,ECMO,水温降温,皮肤护理,压疮护理,肠外营养，尽早开始场内营养，密切监测胃肠道情况,针对护理问题采取的护理措施一二三四五密切观察生命体征、血流动,护理难点,1. ECMO,器材及管路的管理,2. ECMO,并发症的护理,护理难点,护理难点,-,ECMO,仪器,护理难点-ECMO仪器,护理难点,-,ECMO,仪器及管路的组成及管理,1,、离心泵主机,血流量的监测，通过调节离心泵的转速来控制血流量。,V-V ECMO,初始设定血流速度一般为,2-4L/,分,护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理 1、离心泵主机,q,1,-4h,查血气分析一次，根据血气结果，通过调节氧浓度控制PaO,2,通过调节气流量控制PCO,2,；,呼吸机参数：,低频低压,维持,：,PaO2,80mmHg,，,PaCO2,50mmHg,，,MAP,65mmHg,气流量的设置：,气流速根据血流速设定,V-V,模式,FiO,2,: 0.6,-1.0,气,:,血,1,：,1,-2,：,1,V-A,模式,FiO,2,: 0.6 ,气,:,血,1 : 1,2,、空氧混合器,护理难点,-,ECMO,仪器及管路的组成及管理,q1-4h查血气分析一次，根据血气结果，通过调节氧浓度控制,加水口,固定架,水循环接口,备用接口,3,、恒温水箱,护理难点,-,ECMO,仪器及管路的组成及管理,加水口固定架水循环接口3、恒温水箱护理难点-,报警信息,实际水温,体温维持在,35-37C,;温度提高，机体氧耗增加，反之，易发生凝血机制紊乱及血流动力学变化。,发热：调节水温在,34-35C,;,低温：调节水温在,35-37C,性能检测键,消音键,水温,调节键,水流显示,电源开关,3,、恒温水箱,水 位,显 示,护理难点,-,ECMO,仪器及管路的组成及管理,报警信息实际水温体温维持在35-37C;温,护理难点,-,仪器及管路的组成及管理,作用：气体交换、血液变温,膜式氧合器：渗透膜,气、血、水不直接接触,4,、,模肺,观察,有无,血浆渗出,、,血栓形成,1,、,避免输注脂肪乳,；,2,、尽可能不使用,丙泊酚,镇静，以免加速膜肺血浆渗漏,护理难点-仪器及管路的组成及管理作用：气体交换、血液变温4、,5,、,离心泵驱动器,集成流量传感器,集成气泡探测器,搏动功能,动校正,需加导电糊,护理难点,-,ECMO,仪器及管路的组成及管理,5、离心泵驱动器集成流量传感器需加导电糊护理,护理难点,-,ECMO,仪器及管路的组成及管理,报警,“,SIG,”,：提示离心泵泵头电胶干燥导致流速探测故障，需停泵,更换导电糊,通知医生；,离心泵失稳,：如剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，泵头出可听见明显杂音,通知医生；,密切关注,ECMO,流量变化,：如在短时间内相同转速下血流速度较基础降低,0.5L/,分,通知医生；（关注管道是否打折扭曲；其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生）,5,、,离心泵驱动器,护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理5、离心泵驱动器,更换导电糊流程,医生缓慢减转速至,1000,转，并下令夹管,4,人分别持直钳两两对夹,ECMO,管,(,近穿刺管,),医生迅速将转速调至,0,，打开驱动泵的黑色盖子，取出,ECMO,管，将导电糊挤在凹槽内，放入,ECMO,管，盖上盖子。,迅速调转速至,1000,转，同时下令松管,缓慢将转速调至原来的速度,准备：,人员,：,五人,（操作仪器由医生执行,),物品,：,4,把直钳、导电糊,机器：,将呼吸机的吸氧浓度调至,100%,（整个过程严密观察生命体征，尤其,SPO2,）,更换导电糊流程医生缓慢减转速至1000转，并下令夹管4人分别,更换导电糊流程,更换导电糊流程,护理难点,-,仪器及管路的组成及管理,6,、,ECMO,穿刺管,护理难点-仪器及管路的组成及管理 6、ECMO穿刺管,护理难点,-,仪器及管路的组成及管理,1. ECMO,插管处无菌贴膜覆盖：覆盖穿刺点边缘,超过,10cm,以上,，无明显渗血，,2-3,天更换一次；,2.,避免管路扭曲和成角,；,3.,管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于头部和腿部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出获或管路位置变动（翻身时专人固定引血管和会血管），,检查并记录外露钢丝管长度,护理难点-仪器及管路的组成及管理1. ECMO插管处无菌贴膜,护理难点,-,仪器及管路的组成及管理,护理难点-仪器及管路的组成及管理,护理难点,-,仪器及管路的组成及管理,1,、初始阶段,q1/2-1h,监测,ACT,，支持阶段q3-4h监测ACT。,2,、,无活性性出血：ACT维持在160-200S,有活动性出血：ACT维持在130-160S,3,、ACT200S,追加鱼精蛋白 ,0.5-1h小时后复查ACT,如果不够再追加，直至达标。,5,、辅助流量减低时需维持,ACT,在高限水平。,6,、高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，,ACT,可维持在低限水平。,7,、,ACT,检测仪（抗凝护理）,护理难点-仪器及管路的组成及管理1、初始阶段q1/2-1h监,护理难点,-,仪器及管路的组成及管理,抗凝护理：,在输注血小板、尿量较多、低流量、低转速时，应加大肝素的剂量；,在肾功能不全、凝血低下则应降低肝素用量；,在肝素用量极低的情况下，若,ACT,仍然超过,200s,，,原则上不主张撤除肝素,，此时应考虑其他导致,ACT,延长的原因（如感染、,HIT,、,DIC,等）；,ECMO,期间肝素剂量的维持,一定要用微量泵精确注入,，禁止使用静脉滴注。,APTT:,监测普通肝素的首选指标。用肝素后,APTT/,用肝素前,APTT,：,1.5-2.5:1,；,输注血小板、血浆等促凝物质时，应从氧合器后，避免血小板和血浆等由外周输注经静脉引流直接进入氧合器，激活和加压输注导致氧合器凝血；在加压输注过程中严格无菌操作，避免致命性血源性感染！,护理难点-仪器及管路的组成及管理抗凝护理：输注血小板、血浆等,护理难点,-,ECMO,并发症的护理,ECMO,并发症,机器相关并发症（机器故障、空气栓塞、血栓形成、管道故障、插管意外）,患者相关并发症（,出血,、溶血、神经系统并发症、血液系统并发症、急性肾衰、,肢体缺血、坏死,、,感染,、心肺并发症、停机困难）,护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症,护理难点,-,ECMO,并发症的护理,ECMO,并发症,出血,切口、插管部位伤口出血、肺出血、消化道出血、脑血管意外。,预防：关注血常规、出凝血常规、积极补充,纤维蛋白原、血小板,减少不必要的穿刺,保护呼吸道和消化道粘膜完整,护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症出血,护理难点,-,ECMO,并发症的护理,ECMO,并发症,肢体缺血、坏死,表现：下肢皮肤出血花斑、皮温低，,足背动脉搏动减弱或消失，肢体肿胀,发生骨筋膜室综合征，下肢缺血、坏死,预防 ：密切观察肢体末梢循环、适当抗凝、增加远端灌、切开减压、截肢,护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症肢体缺血、坏死,护理难点,-,ECMO,并发症的护理,ECMO,并发症,感染,表现：体温、血常规、胸片,预防：,1,、严格执行无菌操作,2,、各插管及穿刺口渗血敷料及时更换，保持穿刺处皮肤无菌、干燥,3,、 加强肺部护理，及时清理呼吸道分泌物。,护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症感染,小结,了解,SLE,的病因及发病机制,熟悉,SLE,的治疗,熟悉,ECMO,的原理及方式,熟悉,ECMO,的适应症及禁忌症,掌握,ECMO,器材及管路的管理,掌握,ECMO,并发症的护理,小结了解SLE的病因及发病机制,谢谢！,谢谢！,