抗病毒治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病毒性疾病的抗病毒治疗,病毒性疾病的抗病毒治疗,2,病毒感染性疾病常见,可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种,临床状态,病毒感染与肿瘤的发生密切相关,2病毒感染性疾病常见 可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种,3,抗病毒药物治疗的目的,顿挫病情，促进疾病的康复,治疗慢性病毒感染，阻断病情的进一步发展，,减少严重并发症发生,预防和减少肿瘤的发病率,3抗病毒药物治疗的目的顿挫病情，促进疾病的康复,4,主要抗病毒药物,常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗,4 主要抗病毒药物,5,主要抗病毒药物的种类,化学合成药物：核苷类似物，非核苷类药物，,细胞因子： 干扰素，胸腺素，,IL2,，,IL12,免疫诱导剂：乌体林斯，斯期康，,Poly I,：,C,中药,5主要抗病毒药物的种类化学合成药物：核苷类似物，非核苷类药物,6,主要抗病毒药物,核苷类抗病毒药,:,阿,昔络韦、万乃络韦、泛昔络韦、更昔络韦、,喷昔洛韦、西多福韦,单磷酸腺苷,拉米夫定、替比夫定,阿德福韦、替洛福韦,恩替卡韦（,Entercavir,）,6主要抗病毒药物核苷类抗病毒药:,7,主要抗病毒药物,非核苷类抗病毒药：,膦甲酸钠（可耐）,病毒唑,达非,（,Oseltamivir,），,Zanamivir,金刚烷胺,(Amantadine),，,甲基金刚烷胺,(Rimantadine,),7主要抗病毒药物非核苷类抗病毒药：,8,2024/8/29,8,主要抗病毒药物,核苷类反转录酶抑制剂（,nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI,）：,主要制剂： 齐多夫定,(zidovudine, AZT)*,去羟肌苷,(didanosine, ddI)*,司他夫定,(stavudine, d4T)*,拉米夫定,(lamivudine, 3TC)* ,阿巴卡韦,(abacavir)* ,扎西他宾,(zalcitabine, ddC),替络福韦,(tenofovir, TDF) ,恩曲他宾,(emtricitabine, FTC),复合制剂： 双太之,Combivir (AZT and 3TC),，,Trizivir (AZT + 3TC + abacavir),，,Truvada (tenofovir/emtricitabine),标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物,82023/9/48主要抗病毒药物核苷类反转录酶抑制剂（nu,9,2024/8/29,9,主要抗病毒药物,非核苷类反转录酶抑制剂（,non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI,）：,奈韦拉平,(Nevirapine)*,，依非韦伦,(efavirenz)*,，,delavirdine,蛋白酶抑制剂（,protease inhibitor,，,PI,）：,主要制剂： 利托拉韦,(ritonavir)*,，奈非那韦,(nelfinavir)*,，,安普那韦,(amprenavir)*,，因地那韦,(indinavir),，,沙奎那韦,(saquinavir-HGC),，,(saquinavir-SGC),，,阿扎那韦,(atazanavir),，,fosamprenavir,，,tipranavir,复合制剂：,Kaletra (lopinavir and ritonavir)*,标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物,92023/9/49主要抗病毒药物,10,主要抗病毒药物,融合抑制剂（,fusion inhibitor, FIs,）：,enfuvirtide*,CCR5antagonists: MVC,integrasestrandtransferinhibitors(INSTIs): RAL,2024/8/29,10,标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物,10主要抗病毒药物融合抑制剂（fusion inhibito,11,2024/8/29,11,主要抗病毒药物,细胞因子,干扰素,2a,；,2b,；,1b,；,复合干扰素（干复津）,聚乙二醇干扰素,（,PEG-IFN,；,长效,干扰素）,干扰素,胸腺素，胸腺素,1,（迈普新，日达仙）；胸腺,5,肽,IL2,；,IL12,112023/9/411主要抗病毒药物细胞因子,12,主要抗病毒药物,免疫诱导剂,Poly I,：,C,乌体林斯，斯奇康，,左旋米唑、,猪苓多糖、香姑多糖、,苦参素,HBsAg/sAb,免疫复合物、,治疗性疫苗,12主要抗病毒药物免疫诱导剂,13,主要抗病毒药物,常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗,13 主要抗病毒药物,14,需要抗病毒药物治疗的常见病毒性疾病,急性病毒感染性疾病：,重症流行性感冒,疱疹病毒感染：单纯疱疹、带状疱疹、,免疫抑制个体的巨细胞病毒感染、散发性病毒性脑炎,乙脑、流行性出血热等,慢性病毒感染性疾病,慢性乙型病毒性肝炎,慢性丙型病毒性肝炎,艾滋病,14需要抗病毒药物治疗的常见病毒性疾病急性病毒感染性疾病：,15,急性病毒感染性疾病的抗病毒治疗,15急性病毒感染性疾病的抗病毒治疗,16,重症或重症高危人群流感的抗病毒治疗,金刚烷胺,(Amantadine),和甲基金刚烷胺,(Rimantadine),，,成人,100mg/,次，每日二次，,65,岁老年人，,100mg/,日；,儿童，,5mg/kg/,日，最大剂量,150mg/,日，分二次服用；,Zanamivir,和达非，,Zanamivir,，,10mg/,次，每天二次。,达非，成人,75mg/,次，每日二次；,儿童，,15,23 kg,，,45mg/,次,23,40 kg,，,60 mg/,次，每天给药二次；,40 kg,剂量同成人。,疗程,5,7,日。危重病例可适当增加剂量和延长疗程,16重症或重症高危人群流感的抗病毒治疗 金刚烷胺(Aman,17,疱疹病毒感染的抗病毒治疗,皮肤粘膜疱疹以及生殖器疱疹、水痘、带状疱疹：,全身用药：可选用阿昔洛韦，或万乃洛韦，,剂量分别为,1.2g,日或,1g/,日，,疗程,5,10,日,局部用药：可使用,Cidofovir,软膏或其他类似,抗病毒药物的软膏外用,疱疹病毒性脑炎：,首选阿昔洛韦，,1-2g/,日，或,15mg/kg.d,，静脉滴注,在早期进行治疗效果较好，为了防止疱疹病毒性脑,炎的复发，抗病毒药物治疗应持续,21,天以上。,17疱疹病毒感染的抗病毒治疗 皮肤粘膜疱疹以及生殖器疱疹、,18,巨细胞病毒感染的抗病毒治疗,首选药物为更昔洛韦，其次为磷甲酸,用于治疗时，更昔洛韦用量为,10mg/kg/,日，静脉给药，连续使用,21,日,更昔络韦也可应用于器官移植病人的巨细胞病毒感染的预防，通常用更昔洛韦,10mg/kg/,日，连续用药,2,周，然后减量为,5mg/kg/,日，连续用药,3,个月,18巨细胞病毒感染的抗病毒治疗首选药物为更昔洛韦，其次为磷甲,19,慢性乙型病毒感染性肝炎的,抗病毒治疗,19慢性乙型病毒感染性肝炎的,20,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,1992,IFN,被批准,CHB,治疗,1,1998,LAM,2,REVEAL,研究：揭示病毒载量与肝硬化,/,肝细胞性肝癌的关系,7,8,*,核准上市的首年,1. Zoulim F,et al. J Hepatol,2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix,(LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera,(adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF,et al. N Engl J Med,2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys,(pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude,(entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ,et al. JAMA,2006;295:6573. 8. Iloeje U,et al. Gastroenterology,2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo,(telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread,(tenofovir) EU SPC. Feb 2007.,2002,2005,2007,2008,PegIFN,5,ADV,3,ETV,6,LdT,9,TDF,10,2004,2006,4006,研究,：,抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展,4,20慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世1992IFN 被批准199,21,最大限度的长期抑制,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间,慢乙肝治疗总体目标,21 慢乙肝治疗总体目标,22,抗病毒治疗的一般适应证,HBeAg +, HBV DNA10,5,拷贝,/mL,（,10,4,IU/mL,）,HBeAg-, HBV DNA 10,4,拷贝,/mL,（,10,3,IU/mL,）,ALT 2ULN,；,如用干扰素治疗，,ALT,应 ,10ULN,，,TB2ULN,如,ALT 40,岁者，也应考虑抗病毒治疗,(,III,),。,对,ALT,持续正常,但年龄较大者,（,40,岁），,应密切随访，最好进行肝活检；如,Knodell HAI 4,，,或,G2,，或,S2,，应积极给予抗病毒治疗,（,II,）。,动态观察发现有,疾病进展,的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗,（,III,）。,23对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情,24,HBV,相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿期肝硬化,HBeAg+:BV DNA 10,4,拷贝,/ML,（,10,3,IU/ML,）,HBeAg-: HBV DNA 10,3,拷贝,/ML,（,10,2,IU/ML,）,ALT,正常或升高,失代偿期肝硬化,只要能检出,HBV DNA,不论,ALT,或,AST,是否升高,建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,24HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证代偿期肝硬化,25,抗,HBV,的药物,普通干扰素,IFN a2a,IFN a2b,IFN a1b,PEG-IFN,PEG-IFN a2a,PEG-IFN a2b,核苷,(,酸,),类似物,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,替洛福韦,25抗HBV的药物普通干扰素核苷(酸)类似物,26,Fig. 1. Rates of HBe seroconversion, undetectable,HBV DNA and normal ALT at one year of therapy,with pegylated interferon alpha-2a (PEG-IFN),lamivudine (LAM), adefovir (ADV), entecavir (ETV),telbivudine (LdT) and tenofovir (TDF) in,HBeAg-,positive patients,with CHB in randomized,clinical trials. These trials used different HBV DNA,assays and they were not head-to-head,comparisons for all the drugs; thus, these numbers,are onlyindicative and should be considered with,caution,.,26Fig. 1. Rates of HBe serocon,27,Fig. 2. Rates of undetectable HBV DNA and normal ALT at one year of therapy,with pegylated interferon alpha-2a (PEG-IFN), lamivudine (LAM),adefovir (ADV),entecavir (ETV), telbivudine (LdT) and tenofovir (TDF) in,HBeAg-negative patients,with CHB in randomized clinical trials. These trials used different HBV DNA assays,and they were not head-to-head comparisons for all the drugs; thus, these numbers,are only indicative and should be considered with caution.,27Fig. 2. Rates of undetectabl,28,Fig. 3. Cumulative incidence of HBV resistance to lamivudine (LAM), adefovir (ADV),entecavir (ETV), telbivudine (LdT) and tenofovir (TDF) in published pivotal trials in,NUC-naive patients. For method of calculation, see ref. 29. These trials included,different populations, used different exclusioncriteria and different follow-up endpoints.,28Fig. 3. Cumulative incidence,29,慢乙肝患者抗病毒药物选择的原则和策略,对年青的,HBeAg,（,+,）的初治患者，首选干扰素治疗,选用核苷（酸）类药物的初治患者可选择,强效低耐药的抗病毒药物,选择抗病毒药物的优化治疗策略,对治疗不佳或耐药的患者应选择抗病毒药物的联合治疗,29慢乙肝患者抗病毒药物选择的原则和策略对年青的HBeAg,30,干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程,IFN,和,Peg-IFN:,HBeAg(+),至少,1,年,HBeAg(-) IFN,和,Peg-IFN,1,年,30干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗程IFN和Peg-IFN:,31,HBeAg+ CHB,应用,NA,的疗程和停药标准,在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，再,巩固至少,1,年,（经过至少两次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变，且,总疗程至少已达,2,年者,，可考虑停药,但延长疗程可减少复发,31HBeAg+ CHB应用 NA的疗程和停药标准 在达到,32,HBeAg- CHB,应用,NA,的疗程和停药标准,在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,正常后，至少在,巩固,1,年半,（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月,),仍保持不变，且,总疗程至少已达到,2,年半者,，可考虑停药,由于停药后复发率较高，可以延长疗程,。,32HBeAg- CHB应用 NA的疗程和停药标准在达到HB,33,核苷,(,酸,),类药物治疗的相关问题,治疗前相关指标基线检测：,(1),生物化学指标：主要有,ALT,、,AST,、胆红素和白蛋白等,(2),病毒学标志：主要有,HBV DNA,和,HBeAg,、抗,-HBe,(3),根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等,治疗过程中相关指标定期监测：,(1),生物化学指标：治疗开始后每个月,1,次、连续,3,次，以后随,病情改善可每,3,个月,1,次,(2),病毒学标志：主要包括,HBV DNA,和,HBeAg,、抗,-HBe,，一般,治疗开始后,1,3,个月检测,1,次，以后每,3,6,个月检测,1,次,(3),根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标,33核苷(酸)类药物治疗的相关问题,34,核苷,(,酸,),类药物治疗的相关问题,预测疗效和优化治疗：,除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率,因此，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据,HBV DNA,监测结,果给予优化治疗。,密切关注患者治疗依从性问题：,包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，提高患者,依从性。过早随意停药会带来严重不良后果,少见、罕见不良反应的预防和处理：,核苷,(,酸,),类药物总体安全性和耐受性良好，主要少见、罕见严重不良反,应有肾功能不全、 肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等,预防和处理：,治疗前仔细询问相关病史，以减少风险；,对治疗中,出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现如,全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察；,一,旦确诊为尿毒 症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或,改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。,34核苷(酸)类药物治疗的相关问题预测疗效和优化治疗：,35,核苷,(,酸,),类药物耐药的预防和治疗,严格掌握治疗适应证,，避免和减少不必要的用药,谨慎选择核苷,(,酸,),类药物：,选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,优化治疗,对合并,HIV,感染、肝硬化及高病毒载量者，尽早采用,无交叉耐药位点的核苷,(,酸,),类药物联合治疗,治疗中密切监测,，根据优化治疗原则，病毒学应答，尽早联合使用抗病毒药物，实施个体化治疗,一旦发现耐药，,尽早给予救援治疗,35核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗严格掌握治疗适应证，避免,36,耐药病人的挽救治疗,耐药药物,:,中国指南,2010,AASLD,2009,LAM,加用,ADV,加用,ADV,或,TDF,更换为,Truvada*,LdT,加用,ADV,加用,ADV,或,TDF,更换为,Truvada,ETV,加用,ADV,改用,tenofovir,或,Truvada,ADV,加用,LAM,，或,LdT,或,ETV,，如,ADV,用药前无核苷类药物用药史，也可改用,ADV,加用,LAM,更换为,Truvada*,更换或加用,ETV,各种核苷类,药物耐药,亦可改用或加用,IFN,类联合治,疗，但应避免替比夫定和,Peg,IFN,联合应用,*Truvada = TDF + emtricitabine (FTC),36耐药病人的挽救治疗耐药药物: 中国指,37,尽量避免单药序贯治疗,有临床研究结果显示，因对某一核苷,(,酸,),类药物发生耐药而先后改用其他苷,(,酸,),类药物治疗，可筛选出对多种苷,(,酸,),类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。,37尽量避免单药序贯治疗有临床研究结果显示，因对某一核苷(酸,38,特殊情况的处理,治疗应答不佳病人的处理,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,HBV,、,HCV,合并感染患者的治疗,HBV,和,HIV,合并感染患者的治疗,乙型肝炎导致的肝衰竭,乙型肝炎导致的,HCC,肝移植患者,妊娠相关情况处理,儿童患者,38特殊情况的处理治疗应答不佳病人的处理,39,应用化疗和免疫抑制剂治疗者，应检测,HBV-M,如：,HBsAg+,治疗前,1,周开始服用,NUC,HBsAg-,抗,HBc+,密切随访,HBV DNA,和,HBsAg,预期疗程,12m,者 可选用,LAM,（,I,）或,LdT,预期疗程更长者 优先选择,ETV,或,ADV,（,II,）,根据病情决定停药时间,HBV DNA10,3,cp/ml,停药标准同普通,CHB,停药后易复发,干扰素应避免使用,应用化疗和免疫抑制剂治疗的慢乙肝患者,的处理意见,39应用化疗和免疫抑制剂治疗者，应检测HBV-M,如：应用化,40,乙肝患者妊娠时的抗病毒治疗,育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用,IFN,或核苷,(,酸,),类药物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕,在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠,B,级药物,(,替比夫定或替诺福韦,),，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续,妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗,40乙肝患者妊娠时的抗病毒治疗育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若,41,41,42,慢性丙型肝炎抗病毒治疗的进展,42慢性丙型肝炎抗病毒治疗的进展,43,抗,HCV,药物研究进展,目前丙型肝炎抗病毒治疗的主要药物,IFN,PEG-IFN,RBV,正在研发的新药,新型干扰素制剂,:,白蛋白干扰素, IFN,IFN,等,丙型肝炎特异性靶向抗病毒治疗,(specifically targeted antiviral therapies,for HCV; STAT-C),药物或称直接抗病毒药,物（,direct-acting antivirals,DAA),43抗HCV药物研究进展目前丙型肝炎抗病毒治疗的主要药物,44,干扰素治疗慢性丙型肝炎的进展,Strader DB, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C.,Hepatology,2004;39:1147-1171.,SVR (%),IFN,6m,IFN/RBV,6m,PEG-IFN /RBV,12m,IFN,12m,IFN/RBV,12m,PEG-IFN,12m,1986,1998,2001,2002,6,16,34,42,39,54-56,RGT,70-80,2008,44干扰素治疗慢性丙型肝炎的进展Strader DB, et,45,2024/8/29,45,病毒学应答的定义,(1),快速病毒学应答,(RVR),治疗,4,周时经高敏感性,HCV-RNA,检测结果阴转,早期病毒学应答,(EVR),部分,EVR(pEVR),complete EVR (cEVR),治疗,12,周时,HCV RNA,水平较基线下降,2 log,治疗,12,周时,HCV RNA,阴转,缓慢病毒学应答或延迟病毒学应答,(LVR),达到部分早期病毒学应答者,治疗,24,周时再监测,HCV-RNA,阴转,治疗结束时病毒学应答,(ETR),治疗,24,周或,48,周,停药时的,HCV RNA,阴转,持续病毒学应答,(SVR),停药后,24,周随访时,HCV RNA,仍阴性,452023/9/445病毒学应答的定义(1)快速病毒学应答,46,2024/8/29,46,病毒学应答的定义,(2),无应答,原发或完全无应答,部分应答,治疗,12,周,HCV RNA,下降,1 log,或治疗,24,周,HCV RNA,下降,2 logs,治疗后,HCV RNA,有,2 logs,左右的下降,但在,24,周的治疗监测中,HCV RNA,始终阳性,突破,治疗后,HCV RNA,有明显下降,甚至阴转,但继续治疗中再次出现,HCV RNA,阳性,复法,治疗有效后停药,在随访过程中出现,HCV RNA,再次阳性,低病毒载量,(LVL),HCVRNA400 000IU/ML,462023/9/446病毒学应答的定义(2)无应答突破治疗,47,慢性丙型肝炎的标准化治疗,(SOC),基因,1/4,型：,PEG IFN,-2a,，,180,g/,周，,利巴韦林,1,000mg 75kg,;,疗程,48,周,PEG IFN,-2b,，,1.5 g/kg/,周，,利巴韦林,800mg,10,5kg,治疗48周,基因,2/3,型：,PEG IFN,-2a,，,180,g/,周，利巴韦林,800/,天,PEG IFN,-2b,，,1.5 g/kg/,周，利巴韦林,800mg,/,天,治疗,24,周,47慢性丙型肝炎的标准化治疗(SOC)基因1/4型：,48,标准治疗所获得的,SVR,36%,65%,RVR/TOTAL=16%,48标准治疗所获得的SVR36%65%RVR/TOTAL=1,49,10,6,10,5,10,4,10,3,10,2,10,1,4,8,12,20,24,48,周,HCV RNA,/,HCV RNA,阴性持续,44,周,HCV RNA,阴性,36,周,HCV RNA(-),24,周,最低检测限,0,初始应答后病毒持续抑制时间的长短与,SVR,相关,RVR,491061051041031021014812202448,50,HCV G1/4,患者,RGT,抗病毒治疗,PEG-IFN,2a 180ug/w+ RBV,1,000mg 75kg,/G1,4,PEG-IFN,2b 1.5ug/kg.w +RBV,800mg,10,5kg,/G1,4,EASL. J Hepatology 2011,50 HCV G1/4患者RGT抗病毒治疗PEG-IF,51,HCV G2/3,患者,RGT,抗病毒治疗,PEG-IFN,2a 180ug/w OR PEG-IFN,2b 1.5ug/kg.w +RBV,800mg,EASL. J Hepatology 2011,51HCV G2/3患者RGT抗病毒治疗PEG-IFN2,52,丙型可以治愈：,SVR,=,治愈,N=366 PEG-IFN,alfa-2b,+ RBV,治疗后达到,SVR, N=201,例不应答者,随访,5,年,达到,SVR,者，,99%,随访,5,年后仍,HCV RNA(,),达到,SVR,且,ALT,正常者, 91% (174/192) 5,年期间,ALT,持续正常,达到,SVR,者，,5,年期间无一例发生肝病进展,SVR =,病毒清除,=,治愈,The endpoint of therapy is sustained virological response. Once obtained, SVR usually equates to cure of infection in more than 99% of patients,Manns M et al. EASL 2008; Abstract 804,EASL Clinical Practice Guidelines, J Hepatology 2011,52丙型可以治愈：SVR = 治愈N=366 PEG-IFN,53,1/4,基因型,HCV,感染者诊断和治疗程序,抗,HCV (+), HCV-RNA(+),G1,肝活检病理学检查,明显纤维化,F1,无明显纤维化,F1,PEG-IFN+RBV,治疗,治疗,12,周时监测,HCV-RNA,cEVR,（,HCV-RNA-),pEVR,（,HCV-RNA,2Log,Null nonresponder,(HCV-RNA+),治疗,48,周,48,周时,EVR, 72,周时,SVR,24,周,LVR,24,周,HCV-RNA+,Partial nonresponder,72,周,EVR, 96,周,SVR,停止现行治疗,定期随访,Ghany MG, HEPATOLOGY, 2009, 1335-1374,531/4基因型HCV感染者诊断和治疗程序抗HCV (+),54,2/3,基因型,HCV,感染者诊断和治疗程序,抗,HCV(+), HCV-RNA(+),G2/3,肝活检病理学检查,(,选择性,),PEG-IFN+RBV,治疗,24,周时监测,HCV-RNA,HCV-RNA-(ETR),HCV-RNA+,48,周时,HCV-RNA- (SVR),治疗失败,(,停止现行治疗,),Ghany MG, HEPATOLOGY, 2009, 1335-1374,4,周时监测,HCV-RNA,HCV-RNA-,HCV-RNA+,12,周时监测,HCV-RNA,HCV-RNA+,HCV-RNA-,48,周时监测,HCV-RNA,HCV-RNA-,(ETR),HCV-RNA+,72,周时,HCV-RNA- (SVR),542/3基因型HCV感染者诊断和治疗程序抗HCV(+),55,AIDS,的抗病毒治疗,55AIDS的抗病毒治疗,56,抗逆转录病毒治疗（ART）治疗目标,最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV 相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。,56抗逆转录病毒治疗（ART）治疗目标,57,开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机,成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机,如果无法检测,CD4,细胞数并且出现临床症状的时候，淋巴细胞总数,1200/mm3,时可以开始,ART,。,在开始进行抗逆转录病毒治疗前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗。,57开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机成人及青少年开始抗逆转录,58,婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机,婴幼儿期：,对于小于,18,个月婴儿体内有来自母体抗,HIV,抗体，因此首选应用,HIV,DNAPCR,法检测,阳性可早期诊断,HIV,感染；如无条件时，也可用,HIV,RNA PCR,法来代替，两次检测阳性也可诊断,HIV,感染,考虑 到婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快，对于,12,个月龄的婴,幼儿，可不考虑病毒学、免疫学指标及是否伴有临床症状的改变，建议,治疗,1,岁以上的儿童：,艾滋病期或,CD4+ T,淋巴细胞的百分数,25%,，建议延迟治疗、定期随访,监测临床表现、免疫学及病毒学指标的变化。,58婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机婴幼儿期：,59,Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment-Naive Patients,ART is recommended for all HIV-infected individuals . The strength of this recommendation a varies on the bas is of pretreatment CD4 cell count:, CD4 count 500 cells /mm3(BI I I ),Regardles s of CD4 count, initiation of ART is s trongly recommended for individuals with the following conditions :, Pregnancy (AI ) (see perinatal guidelines for more detailed discussion), History of an AIDS-defining illness (AI ),HIV-associated nephropathy (HIVAN) (AI I ), HIV/hepatitis B virus (HBV) coinfection (AI I ),http:/aidsinfo.nih.gov/guidelines on 4/22/2012,59Initiating Antiretroviral Th,60,成人及青少年,ARV,的几种推荐用药方案,根据目前国际上已有的ARV 药物可以组成2NRTIs 为骨架的联合NNRTI或PI,或融合抑制剂，或,CCR5 antagonists,，或,integrase strand transfer inhibitors,的方案，即至少,3,种药物，跨,2,类药物的联合治疗，也称为高效抗逆转录病毒治疗（,HAART),一线推荐方案：,AZT（或d4T）+3TC,+EFV（依非韦伦）或NVP（奈韦拉平）,替代方案,（1）AZT（或d4T）+3TC+IDV,（2）ddI + d4T+ EFV（或NVP）,（3）AZT+ddI+EFV（或NVP）,60成人及青少年ARV的几种推荐用药方案根据目前国际上已有的,61,What to Start: Initial Combination Regimens for the Antiretroviral-Naive Patient,(Last updated March 27, 2012; last reviewed March 27, 2012),http:/aidsinfo.nih.gov/guidelines on 4/22/2012,61What to Start: Initial Combi,62,特殊人群的,ARV,1,儿童,:,与成人相似，但应儿童体重和体表面积改变药物配方,2,孕妇：孕妇与成人开始抗病毒治疗的时机同，但须同时考虑以下问题：,所采用的治疗方案要有能同时降低母婴传播的效果；,必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。,一般原则：,孕前已应用,HAART,的，不建议停用治疗；,如原方案中无,AZT,，在可能的情况下，应加入,AZT,；,如未开始治疗的孕妇在怀孕的,前三个月一般不推荐治疗。,不宜应用的药物,d4T,（在应用,d4T,治疗过程,中，发生乳酸性酸中毒或肝脂肪变性的机率，在孕妇尤其明显,) ;,EFV,对胎儿有致畸性，至少在怀孕的前三个月应避免应,);,PI,类药物,(,由于孕,妇服用,PIs,类的药物有发生妊娠糖尿病的危险，从而增加巨大儿、流产、,早产和死胎等的危险,),推荐,AZT+3TC+NVP,可以作为孕妇的一线方案。,62特殊人群的ARV,63,合并结核,HIV/AIDS,病人,由于抗结核药物和,ARV,会出现药物间相互影响，加重肝毒性，故对诊断结核时未接受抗病毒治疗的,TB/HIV,合并感染者，一般建议在开始,ARV,治疗前先完成结核的治疗,但对于,AIDS,晚期病人，推迟,ARV,治疗可能会影响病人生存，故建议如病人,CD4,T,淋巴细胞计数,50/mm3,，当结核治疗有效，病情有好转即开始抗病毒治疗,如,CD4,T,细胞计数在,50,200/mm3,，结核治疗强化阶段结束开始抗病毒治疗,如果需要同时服用抗结核药物和抗,HIV,药物，首选药物包括,AZT/3TC,或者,d4T/3TC,加另外一种非核苷类药物或者是,ABC,。,如果服用非核苷类药物，则,EFV,是首选的配伍药物，因为其对结核治疗过程中肝脏毒性作用要小于,NVP,。但是，其剂量可能需要增加到,800mg/,天,在结核治疗过程中不推荐使用蛋白酶抑制剂，因为后者和利福平具有拮抗作用。,63合并结核HIV/AIDS 病人由于抗结核药物和ARV 会,64,疗效的评估,1,病毒学指标,:,对于应用,HAART,方案治疗的患者，大多数患者血,浆中病毒载量的水平,4,周内应下降,1,个,log,以上,在治疗后的,3-6,个月，病毒载量即可达到检测不到的水平。,2,免疫学指标,:,经,HAART,治疗,3,个月后，,CD4+ T,淋巴细胞计数与治,疗前相比增加了,30%,即提示治疗有效，或在治疗第一年后,CD4+,T,淋巴细胞计数增长,100,个,/mm3,提示治疗有效。,3,临床症状,:,当治疗有效时，临床症状能够缓解，机会性感染的发,病率和艾滋病的死亡率可以大大降低,。,64疗效的评估 1病毒学指标: 对于应用HAAR,65,总 结,病毒性疾病是常见的感染性疾病，,可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种临床状态,急性病毒感染性疾病中，大多数为自限性疾病，不需使用抗病毒药物。抗病毒药物主要用于严重的，危及生命的危重症患者,慢性病毒性感染性疾病，会导致疾病进展，影响器官功能，危害身体健康，需要抗病毒治疗，典型的疾病范例有，慢性乙型肝炎，慢性丙型肝炎，艾滋病等,65总 结病毒性疾病是常见的感染性疾病，可引起急性，慢性,66,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,66THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,