机械通气的并发症及其防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,机械通气的并发症及其防治,机械通气的并发症及其防治,1,机械通气的主要并发症,呼吸机相关性肺炎,通气不足/通气过度,呼吸机相关性肺损伤,低血压,胃肠充气与水、钠潴留,呼吸机故障所致的并发症,撤机困难与程序性撤机,PEEP对中枢和心血管的影响,机械通气的主要并发症呼吸机相关性肺炎,2,呼吸机相关性肺损伤,呼吸机相关性肺损伤,3,VALI,的发生机制,气压伤(barotrauma),容量伤(volutrauma),萎陷伤(atelectrauma),生物伤(biotrauma),VALI的发生机制气压伤(barotrauma),4,肺气压伤(barotrauma),肺泡和周围血管间隙的压力梯度明显增大肺泡破裂形成肺间质气肿,气体沿支气管血管鞘进入纵隔纵隔气肿,纵隔内平均压力低于周围肺实质压力,气体沿其周边间隙进入皮下组织,如果纵隔压力继续上升纵隔壁层胸膜破裂气胸,气体进入肺循环气体栓塞,肺气压伤(barotrauma)肺泡和周围血管间隙的压力梯度,5,气压伤发生的相关因素,吸气峰压(peak inflation pressure，PIP),平台压(Pplat),平均呼吸道压(mean airway pressure，mPaw),呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP),气压伤发生的相关因素吸气峰压(peak inflation,6,容量伤(Volutrauma),VALI不仅与高气道压有关，更与机械通气所致肺容积(主要指吸气末容积)过大和肺组织过度扩张有关“容量伤”,容量伤(Volutrauma)VALI不仅与高气道压有关，更,7,肺容量伤的机制,肺组织过度牵拉(over strech)致肺泡上皮和内皮细胞广泛的机械性损伤,大V,T,使肺泡毛细血管膜因过度扩张而致通透性增高，干扰和破坏PS而使之失活,肺泡过度扩张，使毛细血管静水压因挤压而升高，同时PS异常致肺间质负压增大，毛细血管跨壁压急骤升高破坏气血屏障肺泡毛细血管应力衰竭(stress failure),肺容量伤的机制肺组织过度牵拉(over strech)致肺泡,8,肺萎陷伤(atelectrauma),进行机械通气时，即使没有过度通气甚至低通气亦可导致肺的损伤或加重原有的肺损伤“肺萎陷伤”,肺萎陷伤(atelectrauma)进行机械通气时，即使没有,9,原 因,小气道反复开放和闭陷终末肺单位的剪切力(shear stress)明显增高上皮细胞损坏,肺组织病变的不均一性使通气分布不均正常肺组织的过度通气，对临近不张的肺区产生很高的牵张力,由于肺萎陷和肺泡腔内液体渗出肺泡内氧分压降低和细胞的损伤,肺表面活性物质被挤压排出肺泡腔,原 因小气道反复开放和闭陷终末肺单位的剪切力(she,10,生物伤(biotrauma),除上述机械因素造成肺的机械损伤外，不同机制导致肺泡损伤的最后共同途径，诱发了炎症细胞和炎症介质介导的局部炎症反应，甚至是全身性炎症反应“生物伤”,生物伤(biotrauma)除上述机械因素造成肺的机械损伤外,11,生物伤(biotrauma)发病机制,炎症细胞的作用,炎症介质的作用,生物伤(biotrauma)发病机制炎症细胞的作用,12,临床表现,临床表现,13,共同的临床特征,患者突然出现烦躁、呼吸困难、血压下降，气道压进行性升高(定容通气时)和肺顺应性进行性下降,常见的VALI有肺间质气肿(PIE)、纵隔气肿、心包积气、皮下气肿、气胸、气体栓塞和弥漫性肺损伤,在接受MV的患者中，VALI的总发生率约为4%15%,共同的临床特征,14,肺间质气肿PIE,在肺泡外气体中，PIE出现最早，发生率也最高，有报道ARDS患者PIE的发生率高达88%,胸部X线检查可早期发现PIE，表现为肺脏前中部、心脏周围和膈肌上方斑点状透亮影，也可表现为朝向肺门的放射状条形透亮带或血管周围低密度晕轮等,肺间质气肿PIE在肺泡外气体中，PIE出现最早，发生率也最高,15,少量PIE对心肺功能可无明显影响，广泛性PIE时因大量肺间血管受挤压，导致肺循环阻力和肺内分流增加，严重者出现肺水肿和急性右心衰竭,PIE处理不及时可发展为纵隔气肿和张力性气胸等。,少量PIE对心肺功能可无明显影响，广泛性PIE时因大量肺间血,16,纵隔气肿、皮下气肿和心包积气,纵隔气肿、皮下气肿和心包积气,17,纵隔气肿,纵隔气肿,18,皮下气肿,皮下气肿,19,气胸,气胸是常见的最严重的MV并发症,肺功能正常患者MV时气胸的发生率为3%5%,ARDS患者则高达60%,通常临床气胸的诊断并不困难,MV期间由于气胸的症状和体征常被基础病掩盖及患者表达困难，加上仰卧位床边片与常规立位时的气胸X线像改变不同，有时不易识别,气胸气胸是常见的最严重的MV并发症,20,机械通气的并发症及其防治课件,21,机械通气的并发症及其防治课件,22,机械通气的并发症及其防治课件,23,气体栓塞,气体栓塞的临床表现与气体量和所在部位有关，轻者临床表现隐蔽不易发现，重者可引起严重后果,肺静脉气体栓塞可致通气血流比例失调、肺动脉高压、血管内皮损伤和肺水肿，脑气体栓塞可致患者偏瘫、失语、抽搐和意识障碍，冠状动脉气体栓塞可引致心肌缺血坏死、心律失常和心力衰竭。,气体栓塞气体栓塞的临床表现与气体量和所在部位有关，轻者临床表,24,弥漫性肺损伤,在MV期间，即使患者肺功能进行性恶化，因常与肺内原有基础病变相重叠而难以区分，有时也无法判断是VALl，还是原有疾病的自然进展，故很难作出确切的诊断,影像学特征均与临床ARDS极为相似,弥漫性肺损伤在MV期间，即使患者肺功能进行性恶化，因常与肺内,25,机械通气的并发症及其防治课件,26,如何避免呼吸机相关性肺损伤,如何避免呼吸机相关性肺损伤,27,呼吸支持治疗,肺保护性通气策略(lungprotectiveventilatingstrategy，LPVS),PEEP的选择,肺复张,允许性高碳酸血症(permissivehypercapnia，PHC),呼吸支持治疗肺保护性通气策略(lungprotective,28,压力-容积曲线（P-V曲线）,PEEP的选择,根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH,2,O来确定,压力-容积曲线（P-V曲线）PEEP的选择根据静态P-V,29,肺复张,肺复张手法,控制性肺膨胀,PEEP递增法,压力控制法(PCV法),其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为3045cmH,2,O、持续时间3040s。,肺复张肺复张手法,30,允许性高碳酸血症(PHC),由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO,2,8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH7.257.30),从而避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重,一般认为pH7.20是可以接受的,对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌,允许性高碳酸血症(PHC)由于低潮气量和低气道压，故允许一定,31,适度镇静的措施,适度镇静可降低氧耗，并减轻机械通气如反比通气带来的不适感。,应根据病情考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度氧耗,合适的镇静状态、适当的镇痛保证,机械通气,患者安全和舒适,适度镇静的措施适度镇静可降低氧耗，并减轻机械通气如反比通气带,32,其他常用通气模式,反比通气(inverseratioventilation，IRV),高频通气,俯卧位通气,液体通气,体外膜氧合技术(ECMO),其他常用通气模式反比通气(inverseratioven,33,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎,34,呼吸机相关性肺炎,(ventilatora associated pneumonia，VAP),定义,机械通气(MV)48后和停用MV、拔除人工气道导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症,VAP的诊断,临床诊断,是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎的前提和基础,病原学诊断,是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键,组织学诊断,是诊断肺炎的“金标准”,呼吸机相关性肺炎(ventilatora associat,35,VAP经典临床诊断标准(1972年Johnsone等),接受MV治疗48h后符合下列条件者,X-线显示新发生的或进展性有肺浸润,体温38.3，或比平时体温上升1,血白细胞计数1010,9,/L或比基础白细胞增高25%以上,气管支气管内出现脓性分泌物,VAP经典临床诊断标准(1972年Johnsone等)接受,36,机械通气时间每增加1d，发生VAP的危险增加1%5%,经鼻插管VAP发生率为11%，经口插管VAP发生率为27%，气管切开者VAP发生率为80%,Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ven tilator associated pneumonia in critically ill patients J . Ann InternMed, 1998, 129: 433-440.,机械通气时间每增加1d，发生VAP的危险增加1%5%,37,Fabregas等将临床诊断标准与死亡即刻的尸检肺组织学检查作比较，发现临床诊断标准中胸片的敏感性高达92%，但特异性差，仅为33%,Fabregas等将临床诊断标准与死亡即刻的尸检肺组织学检查,38,危险因素,宿主因素：年龄、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良,以前曾使用抗生素、制酸药物胃十二指肠定植菌逆行和移位、激素、昏迷,促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位,长时间机械通气，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会,呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动,危险因素宿主因素：年龄、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良,39,VAP病原学诊断存在问题,病原采集技术,标本的运送,标本的接种与培养,临床意义的分析,VAP病原学诊断存在问题病原采集技术,40,病原采取技术,呼吸道标本的采集技术,气管内吸引,(entracheal aspiration，ETA),纤支镜技术,采样,防污染样本毛刷(PSB),防污染支气管肺泡灌洗(PBAL),创伤性检查,经支气管肺活检(,transbronchil lung biopsy，TBLB),经皮肺活检,开胸肺活检,病原采取技术呼吸道标本的采集技术,41,气管内吸引,(,ETA,),临床上最常用的采样技术,采取下呼吸道标本的最方便途径,可定性或半定量/定量培养分离细菌,气管内吸引(ETA)临床上最常用的采样技术,42,涂片镜检,看到G,-,杆菌其病原学诊断价值不大,看到,吞噬细胞,内G,+,和G,-,球菌或多形短小G,-,杆菌(流感嗜血杆菌可能)极具诊断意义,发现抗酸杆菌,发现卡氏肺囊虫,涂片镜检看到G-杆菌其病原学诊断价值不大,43,气管内抽吸物培养,(1),普通培养的假阳性很高,样本主要来自大气道，可能受口咽部定植菌的吸入,气管导管表面脱落的,细菌生物被膜,随着机械通气时间延长气道内定植菌增加,将定植菌和感染菌严格区分开来是困难的！,气管内抽吸物培养 (1)普通培养的假阳性很高,44,细菌生物被膜(Biofilm，BF),由PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成BF,气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种,说明,细菌生物被膜(Biofilm，BF)由PVC材料制成的气管导,45,气管内抽吸物培养,(2),定量培养诊断准确率相对较高，但作为阳性诊断的细菌浓度阈值尚不统一,一般把细菌生长10,5,cfu/ml作为诊断标准，10,5,cfu/ml为污染,也有的用10,6,cfu/ml作为诊断标准,气管内抽吸物培养 (2)定量培养诊断准确率相对较高，但作为阳,46,气管内抽吸物培养,(3),诊断敏感性,非定量方式(革兰氏染色+非定量培养) 敏感高，可达94100%，特异性低，仅1438%，亦即假阳性60%。,定量培养，可提高特异性至70100%，但敏感性降低至50,80%(中位数68%)，亦即假阴性30%,幅度如此之大，表明单凭该技术,不足以,用来诊断或排除VAP,！,气管内抽吸物培养 (3)诊断敏感性,47,气管内抽吸物培养,(4),优点,操作简单易行、经济、无创伤,缺点,取样本比较盲目，可能会造成一定的诊断错误，导致临床上不必要应用抗生素,气管内抽吸物培养 (4)优点,48,纤维支气管镜诊断技术,常用的支气管诊断技术,保护性标本刷检(protected specimen brushing，PSB),支气管肺泡灌洗(broncho-alvelar lavage，BAL),保护性支气管肺泡灌洗(,protected broncho-alvelar lavage，PBAL),对诊断VAP有很好的敏感性和特异性，标本的半定量/定量培养增加了它们的诊断价值,纤维支气管镜诊断技术常用的支气管诊断技术,49,保护性标本刷检(protected specimen brushing，PSB),双套管保护性标本刷示意图,双套管保护法外套管管径较粗，只适用于吸引通道直径为2.6 cm以上的FOB，而不能用于吸引通道较细的FOB,。,单套管双塞保护法示意图,适用于多种型号的FOB。操作方法同双套管保护法，防污染效果可达到与双套管保护法相近的敏感性和特异性。,保护性标本刷检(protected specimen bru,50,PSB样本检查,行下呼吸道分泌物的定量培养,刷取分泌物约0.010.001ml，置入1ml培养液内定量培养，分离细菌10,3,cfu/ml为诊断标准,敏感性为33%100%，中位数67%，特异性范围为50%100%，中位数为95%,*,Baughman RP.Protected-specimen brush technique in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Chest，2000，117:203-206.,PSB样本检查行下呼吸道分泌物的定量培养,51,支气管肺泡灌洗(BAL),通过纤维支气管镜，用导管进行滴注并回收溶液而获取标本的方法,定量培养诊断VAP的标准,细菌计数10,4,cfu/ml,敏感性和特异性范围为5090%，可重复性为75%,对确认无菌肺组织的敏感性为63%，特异性为96%，阳性预计值达91%,该方法较PSB采集标本的区域扩大，且以肺泡为主，能获取更多的分泌物，改进了敏感性，但回收灌洗液时也更易污染,支气管肺泡灌洗(BAL) 通过纤维支气管镜，用导管进行滴注,52,BAL的缺点,与普通纤维支气管镜一样，仍存在口咽部和上呼吸道菌群污染的问题，对有严重气道细菌定值的患者，其特异性明显降低,检查具有一定的风险,主要并发症与纤维支气管镜本身及支气管肺泡灌洗液多少相关,可能出现低氧血症、肺出血、气压伤等，对患者血流动力学影响较小，机械通气患者一般尚可耐受,有创、昂贵和技术要求高,BAL的缺点与普通纤维支气管镜一样，仍存在口咽部和上呼吸道菌,53,防污染支气管肺泡灌洗,(PBAL),以细菌浓度10,3,cuf/ml为诊断标准,PBAL诊断肺炎敏感性82%92%，特异性83%97%,在BAL导管外加气囊，当导管嵌入引流支气管后将气囊充盈以防止上呼吸道近端大气道分泌物漏至远端，以保护灌洗标本避免污染,防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)以细菌浓度103cuf/ml,54,VAP病原学诊断存在问题,病原采集技术,标本的运送,标本的接种与培养,临床意义的分析,VAP病原学诊断存在问题病原采集技术,55,标本的运送,标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种,室温下放置1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长,下呼吸道标本勿放冰箱或运输时勿置于冰块中,标本的运送标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种,56,VAP病原学诊断存在问题,病原采集技术,标本的运送,标本的接种与培养,临床意义的分析,VAP病原学诊断存在问题病原采集技术,57,定量/半定量培养,定量培养方式复杂,标本收集至培养程序未有标准化流程,半定量培养更常用,定量/半定量培养定量培养方式复杂,58,机械通气的并发症及其防治课件,59,划线接种平板半定量判断标准,划线接种平板半定量判断标准,60,VAP病原学诊断存在问题,病原采集技术,标本的运送,标本的接种与培养,临床意义的分析,VAP病原学诊断存在问题病原采集技术,61,细菌学阳性并不都代表感染，也不能除外细菌定植,对于近期未更改抗生素治疗的气管插管患者，下呼吸道培养阴性可代表不存在肺炎?,细菌学阳性并不都代表感染，也不能除外细菌定植,62,VAP的判断,临床,病原学,影像学,三个方面不一致，要综合分析,VAP的判断临床,63,预 防,(1),洗手、使用清洁的隔离衣和手套,半卧位,机械通气患者胃内容物反流较常见，尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内容物时,没有禁忌症宜采取半卧位,避免胃扩张、控制胃反流,经口气管插管，避免经鼻插管？,预 防 (1)洗手、使用清洁的隔离衣和手套,64,预 防,(2),声门下分泌物引流,气管导管气囊上方与患者声门下之间的间隙常有严重污染的积液(315 ml)存在,应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物,，可降低由原发内源性菌群所致的VAP的发生率,吸痰管的选择和更换,加温加湿器的选用与更换,预 防 (2)声门下分泌物引流,65,closed tracheal suctioning system,closed tracheal suctioning sys,66,机械通气的并发症及其防治课件,67,预 防,(3),改进应激性溃疡的防治方法,不建议用H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂提高胃腔的pH,建议用硫糖铝等 不影响胃腔 pH,抗菌药物的应用,控制气管导管BF 的形成,大环内酯类可抑制 BF 的形成，并破坏已形成的BF,选择性消化道脱污染( SDD),预 防 (3)改进应激性溃疡的防治方法,68,氧中毒,氧中毒,69,氧中毒的发生取决于氧分压而不是氧浓度,PiO2(PB6.27)FiO2,式中PB为吸入气压力(kPa),6.27(kPa，即47mmHg)为水蒸汽压,氧中毒的发生取决于氧分压而不是氧浓度,70,人类氧中毒分型,眼型,当吸入氧60100kPaO,2,时，其毒性突出地表现在视觉器官,肺型,吸入氧100200kPaO,2,时，主要表现在呼吸系统,脑型,吸入氧300kPaO,2,以上时，主要出现中枢神经系统症状体征,人类氧中毒分型眼型,71,肺型氧中毒,发生于吸入一个大气压左右的氧8小时以后,肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张,出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO,2,下降，缺氧加重,肺型氧中毒发生于吸入一个大气压左右的氧8小时以后,72,眼型氧中毒,发生于长时间吸入7080kPaO,2,，可十分缓慢地发病,在吸入氧90100kPaO,2,，72h可出现视网膜剥离、萎缩，视觉细胞破坏；随时间延长，有害效应可积累,眼型氧中毒发生于长时间吸入7080kPaO2，可十分缓慢地,73,主要表现为视网膜萎缩,不成熟的组织对高分压氧特别敏感，早产儿吸入高分压氧时间过长，视网膜有广泛的血管阻塞、成纤维组织浸润、晶体后纤维增生(retrolental fibroplasias)，可因此致盲,主要表现为视网膜萎缩,74,循环障碍,循环障碍,75,正压通气静脉血回流右心室前负荷、右室排出量左室舒张末容量、左室前负荷,正压通气压迫心脏心排出量血压,加用呼气末正压(PEEP) 妨碍静脉血的回流,人机对抗严重或通气参数设置不当，可加重心肌负荷,气管插管和机械通气时麻醉诱发的交感神经张力的突然降低,正压通气静脉血回流右心室前负荷、右室排出量左室舒张,76,预防与治疗,适当调节通气参数,潮气量,吸/呼之比,选用最佳PEEP,适当补充血容量,静脉回流量增加，恢复正常的心输出量,增强心肌收缩力,多巴胺、多巴酚丁胺等,预防与治疗适当调节通气参数,77,撤机困难,撤机困难,78,病人撤离呼吸机后，其自主呼吸不足以维持适当的氧合。,原发疾病末得到改善或继发某些合并症可能导致撤机困难。,病人撤离呼吸机后，其自主呼吸不足以维持适当的氧合。,79,常见的原因,呼吸肌乏力或呼吸饥相关性肺炎。,慢性阻塞性肺疾病患者，撤机因难是呼吸衰竭未能得到有效纠正的表现。,中枢问题,营养不良和正压通气：呼吸机萎缩,肺纤维化,常见的原因,80,撤机手段,程序性撤机,自主呼吸撤机：间断停用呼吸机，CPAP、T管、PSV+PEEP、BIPAP,SIMV/+PS,ASV、MMV、Augment,撤机手段程序性撤机,81,PEEP对心血管与中枢影响,PEEP水平：7、12cmH2O,心血管系统,10cmH2O，影响CVP，前负荷减少,肺血管的影响,心肌负性作用,中枢神经,PEEP10cmH2O,PCO2高，脑水肿；PCO2 低，脑血管痉挛,PEEP对心血管与中枢影响PEEP水平：7、12cmH2O,82,新生儿,氧中毒,BPD,肺气漏和不张,晶体后纤维化,新生儿氧中毒,83,谢 谢,谢 谢,84,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,8月-24,8月-24,Thursday, August 29, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,17:01:33,17:01:33,17:01,8/29/2024 5:01:33 PM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,8月-24,17:01:33,17:01,Aug-24,29-Aug-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,17:01:33,17:01:33,17:01,Thursday, August 29, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,8月-24,8月-24,17:01:33,17:01:33,August 29, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,29 八月 2024,5:01:33 下午,17:01:33,8月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,八月 24,5:01 下午,8月-24,17:01,August 29, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/29 17:01:33,17:01:33,29 August 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,5:01:33 下午,5:01 下午,17:01:33,8月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,8/29/2024 5:01:33 PM,17:01:33,29-8月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,8/29/2024 5:01 PM,8/29/2024 5:01 PM,8月-24,8月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,29-Aug-24,29 August 2024,8月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Thursday, August 29, 2024,29-Aug-24,8月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,8月-24,17:01:33,29 August 2024,17:01,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,85,