急性ICH降压治疗指南解读课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经重症患者ICH血压管理指南解读,神经重症患者ICH血压管理指南解读,内容介绍,ICH简介,各国ICH的血压管理指南,指南小结与推荐药物汇总,临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,内容介绍ICH简介,ICH:预后不佳的临床危急症,致死率最高的卒中类型,首次卒中患者的10-30%,30天内死亡率为30-55%，其中,半数急性期特别是48小时内死亡,6个月时仅有20%有自理能力,Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012 Jan,11(1):101-118.,ICH:预后不佳的临床危急症致死率最高的卒中类型 Joyce,血压升高是自发性脑出血常见合并症,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8.,.,(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2003),70%以上ICH患者存在血压的急性升高,患者比例(%),全部,脑卒中,缺血性,脑卒中,脑实质,出血,蛛网膜,下腔出血,100,80,60,40,20,0,SBP:140 mmHg,SBP:140-184 mmHg,SBP:185-219 mmHg,SBP:220 mmHg,美国急诊科血压调查,n=563,704,急诊卒中患者初始收缩压水平,血压升高是自发性脑出血常见合并症Qureshi AI, et,缺血性卒中(n=2178),ICH 卒中(n=1760),30天内死亡/残疾风险比(OR),30天内死亡/残疾风险比(OR),ICH患者收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关,Zhang et al. J Hypertension 2008; 26: 1446-52,收缩压（mmHg）,收缩压（mmHg),缺血性卒中(n=2178)ICH 卒中(n=1760)30天,内容介绍,ICH简介,各国ICH的血压管理指南,各指南推荐药物汇总,临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,内容介绍ICH简介,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.,降压目标为SBP/DBP:160/100mmHg; 84mmHg MAP120mmHg,降压目标为SBP/DBP :150/90mmHg,MAP110mmHg,推荐药物包括艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、乌拉地尔等,有高血压病史,无高血压病史,降压幅度200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压,同时每5min测量一次血压,如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且可能存在ICP增高，考虑监测ICP,同时间断性或持续性静脉给药降低血压,并使CPP维持在60mmHg,如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且没有证据提示ICP增高，考虑间断性或持续性静脉用药降压（即MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），同时每15min对患者进行重复临床检查一次,2010年美国自发性脑出血治疗指南 Int J Cer,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,ENLS脑出血治疗常规,Step 1-4 急性卒中治疗,Step 5-8 ICH特殊治疗,Step 1 怀疑卒中,急性局灶神经症状,Step 2 院前评价,急诊处理,卒中初步筛查,发病时间,药物处置,运送至卒中中心,Step 3 急诊室处理,急诊处理,局灶神经病学评分(5分钟) GCS,NIHSS,病史：药物、肿瘤,实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、生化,Step 4 影像学检查,CT或MRI,考虑卒中特殊CT(脑血流灌注CT，CTA等),Step 5 再次评估,血肿部位,血肿体积,临床分级：ICH评分,其他：斑点征、动脉瘤,Step 6 初始治疗,出凝血处理,血压管理：尼卡地平和或拉贝洛尔,外科手术,Step 7 收入ICU,Step 8,血压管理,ICP监测,生命支持，如机械通气,痉挛预防,ENLS脑出血治疗常规Step 1-4 急性卒中治疗Step,2012年美国神经重症协会ENLS指南,Annals of Emergency Medicine.March,2008,Volume 51,NO.3,可疑ICP增高征象,MAP130mmHg/SBP180mmHg,推荐的药物有:拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔,无ICP增高征象,MAP110mmHg/SBP90mmHg,CPP70mmHg,2012年美国神经重症协会ENLS指南Annals of E,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,Ann Emerg M ed.2008;51:S24-S27.,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,降低SBP不大于180mmHg或MAP不大于130mmHg,对ICP增高的患者,降低SBP不大于160mmHg,或者降低MAP不大于110mmHg,推荐的降压药:艾司洛尔、拉贝洛尔和尼卡地平,备注:药物应避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!,降压时要求MAP90mmHg,CPP70mmHg, ,并且BP值不低于CPP值,Ann Emerg M ed.2008;51:S24-S27,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,药物的选择:使用静脉短效降压药物,当ICH患者的SBP180mmHg或DBP100mmHg时,此时需要紧急降压,需将血压降至160/90mmHg这个水平上(级推荐C级证据),降压监测频率：515min/次(级推荐C级证据),降压安全性上:SBP从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据),2011年中国急性脑出血治疗指南药物的选择:使用静脉短效降压,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2011年日本脑出血指南,Journal of Stroke and C erebrovascular Diseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:pp S74-S99.,推荐药物:无特别推荐的降压药物,除非其在扩张脑血管时能仔细的监控降压(C1级证据),ICH发病后降低SBP不高于180mmHg或MBP不高于130mmHg(C1级证据),2011年日本脑出血指南Journal of Stroke,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,Van den Born, et al.Hypertensive crisis guideline-2010 revision.,当患者SBP180mmHg或MAP130mmHg时,需要积极的降压,且要在发病后的第一小时内将SBP降至 180mmHg,MAP 130mmHg,推荐药物:优先使用拉贝洛尔;或者尼卡地平、硝普钠替代治疗,2010年荷兰高血压危象管理指南Van den Born,目 录,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,2010年美国自发性脑出血治疗指南,2012年美国神经重症协会ENLS指南,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,2011年中国急性脑出血治疗指南,2011年日本脑出血指南,2010年荷兰高血压危象管理指南,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,目 录2006年欧洲自发性脑出血管理指南,Journal of Hypertension 2013,31:1281-1357.,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,当高血压急症(SBP180mmHg/DBP120mmHg)发生时,需要采取紧急的降压措施,但应避免在发病的第一个小时内降压幅度达25%,推荐药物:优先使用静脉药,比如拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米,Journal of Hypertension 2013,3,指南小结,ICH降压目标据ICP情况而定,ICH降压时需静脉给药,ICH降压药须迅速、有效可控,指南小结ICH降压目标据ICP情况而定,内容介绍,ICH简介,各国ICH的血压管理指南,指南推荐药物汇总,临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,内容介绍ICH简介,各国指南,推荐药物,2006年欧洲自发性脑出血管理指南,拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、硝普钠,2010年美国自发性脑出血治疗指南,无推荐药物,2012年美国神经重症协会ENLS指南,拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔,2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,拉贝洛尔、尼卡地平、艾思莫尔、硝普钠和肼苯哒嗪,2011年中国急性脑出血治疗指南,无推荐药物,2011年日本脑出血指南,无推荐药物,2010年荷兰高血压危象管理指南,优先使用拉贝洛尔,或者尼卡地平、硝普钠替代治疗,2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南,拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米,各国指南推荐药物汇总,各国指南推荐药物2006年欧洲自发性脑出血管理指南拉贝洛尔,内容介绍,ICH简介,各国ICH的血压管理指南,指南推荐药物汇总,临床研究:尼卡地平与乌拉地尔,内容介绍ICH简介,1.降压机制和靶器官作用位点,Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547.,Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.,药物,类型,血管扩张机制,降压作用,主要位点,不良反应,作用位点,尼卡地平,二氢吡啶类钙拮抗剂,阻断L-型钙通道,动脉,无,乌拉地尔,1、肾上腺素受体阻断剂，5-HT阻断剂,选择性1受体阻断,静脉+动脉,胃肠道、中枢神经系统,拉贝洛尔, 1肾上腺素受体拮抗剂,选择性1受体阻断,静脉+动脉,心脏、,支气管,硝普钠,硝基扩张血管药,NO介导,静脉+动脉,肾、心脏、靶器官,硝酸甘油,有机硝酸酯类,NO介导,静脉,脑,艾司洛尔,选择性1受体阻滞剂,治疗剂量不扩张血管,心肌,支气管,1.降压机制和靶器官作用位点Frishman WH, et,不同降压药物对脑缺血区供血的影响,对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用,Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung fr Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007,乌拉地尔,硝苯地平,硝普钠,-35,-30,-25,-15,-10,-20,N: 45 (,急性卒中,),剂量,:,乌拉地尔,: 0,2-0,3mg/kg (,静推,),继以,0,0013-0,0026 mg/kg/ min,硝苯地平,: 0,01-0,02 mg/kg (,静推,),继以,0,00013-0,00026 mg/kg/min,硝普钠,: 0,0002 mg/kg/min,-5,0,平均,CBF,的变化百分比（,%,）,不同降压药物对脑缺血区供血的影响对急性卒中治疗期间病灶平均脑,佩尔 ：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物,美国神经重症学会,神经急症生命支持临床操作规范,美国自发性脑出血处理指南(2010年),动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（2012年）,急性缺血性卒中早期处理指南(2013年),美国急诊医师学会急诊高血压处理指南,佩尔 ：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物美国神经重症学,佩尔 ：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤,Liu-Deryke X,et al.stroke. Neurocrit Care.2008;9(2):167-76.,佩尔 8.19mmHg vs 拉贝洛尔10.78 mmHg,24小时观察期内血压变异(p = 0.003),佩尔 ：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤Liu-De,佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环,Sakabe T,et al.J Cereb Blood Flow Metab. 1986;6(6):684-90.,Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.,缺血区,非缺血区,15,M,C-,尼卡地平浓度,(ng/g),0,3,6,9,12,P33%),17.1-28.3%,17.1%(36/211),3个月时改良Rankin评分4-6分,54.5-67.9%,17.1%(36/211),3个月时死亡,6.0-13.5%,1.9%(4/211),Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.,SAMURAI研究终点显示ICH患者的预后改善研究终点既往研,尼卡地平和乌拉地尔对高血压脑出血术后的疗效比较,中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,尼卡地平和乌拉地尔对高血压脑出血术后的疗效比较中国实用神经疾,尼卡地平组ICH术后降压达标率更高,用药1h、2h达降压目标对比(n=60),中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,尼卡地平组ICH术后降压达标率更高用药1h、2h达降压目标对,ICH术后血肿尼卡地平组血肿+水肿相对较轻,术后颅内血肿+水肿体积(ml)比较(n=60),中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,ICH术后血肿尼卡地平组血肿+水肿相对较轻术后颅内血肿+水肿,ICH术后尼卡地平CSS评分相对更加理想,CSS评分越高,预后越不良(n=60),中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期,ICH术后尼卡地平CSS评分相对更加理想CSS评分越高,预后,异常高血压:尼卡地平与乌拉地尔,浙江医学2002年第24卷第6期382页,MAP(kPa)降压幅度上各时间点的对比(p0.05),(n=50),异常高血压:尼卡地平与乌拉地尔浙江医学2002年第24卷第6,谢 谢,谢 谢,