高血压患者健康管理服务规范及细则课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压患者健康管理服务规范及细则,高血压患者健康管理服务规范及细则,第1页,高血压患者健康管理服务规范及细则高血压患者健康管理服务规范及,1,说明,该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制,目标是规范全省高血压患者服务管理工作,不妥之处还有待修改,高血压患者健康管理服务规范及细则,第2页,说明高血压患者健康管理服务规范及细则第2页,2,主要内容,服务对象,服务内容,服务流程,工作指标,随访表填写,高血压患者健康管理服务规范及细则,第3页,主要内容高血压患者健康管理服务规范及细则第3页,3,辖区内,35,岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三关键点：,35,岁及以上,常住居民,原发性高血压,高血压患者健康管理服务规范及细则,第4页,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。高血压患者健康,4,患者发觉,健康体检,随访评定,分类干预,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第5页,患者发觉高血压患者健康管理服务规范及细则第5页,5,患者发觉,发觉渠道,为辖区内,35,岁及以上常住居民无偿测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；,从高危人群中发觉患者；,居民建档或家访时发觉既往确诊原发性高血压患者；,其它渠道发觉，如各类健康体检、监测等。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则,第6页,患者发觉发觉渠道二、服 务 内 容高血压患者健康管理服务规范,6,患者发觉,高危人群,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长久膳食高盐；,长久过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年纪,55,岁。,二、服 务 内,容,高血压患者健康管理服务规范及细则,第7页,患者发觉高危人群二、服 务 内 容高血压患者健康管理服务规范,7,对第一次发觉收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,水平,90mmHg,。,在去除可能引发血压升高原因后预约其复查,。,非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊疗为高血压。,高血压诊疗,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则,第8页,对第一次发觉收缩压140mmHg和（或）舒张压水平 90,8,诊疗步骤,初步诊疗为高血压,后，,提议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案,；,2,周内随访转诊结果,已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理,；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则,第9页,诊疗步骤初步诊疗为高血压后，提议转诊到有条件上级医院确诊并取,9,在诊疗高血压和确定治疗方案之前，必须用标准测量方法进行测量。,最少经过三次不一样日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期观察，到达诊疗标准，方可诊疗。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊疗高血压时注意事项,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则,第10页,在诊疗高血压和确定治疗方案之前，必须用标准测量方法进行测量。,10,以下几个情况应警觉继发性高血压可能：,发病年纪小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则,第11页,以下几个情况应警觉继发性高血压可能：二、服 务 内 容患者发,11,患者发觉,超重或肥胖：,超重：,28 kg/m,2, BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,二、服 务 内 容,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI,28,高血压患者健康管理服务规范及细则,第12页,患者发觉超重或肥胖： 二、服 务 内 容BMI5 mmHg,，应测第三次。,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则,第17页,血压测量注意事项平静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖,17,对确诊患者建立健康档案并开展管理工作,将患者登入,高血压患者管理台账,为患者建立居民健康档案并填写,基础信息表,进行体检并填写,健康体检表,对患者进行全方面评定和健康指导并填写,高血压患者随访服务统计表,。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则,第18页,对确诊患者建立健康档案并开展管理工作将患者登入高血压患者管,18,云南省,州（市）,县（市、区）,年,35,岁及以上高血压患者管理台账,乡镇（街道） 村（居委会） 小组（社、小区）,序号,档案号,姓名,出生日期,家庭住址,联络方式,纳入管理时间,失访（失访原因）,随访情况,体检,一季度,二季度,三季度,四季度,增加,1,增加,2,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,高血压患者健康管理服务规范及细则,第19页,云南省 州（市） 县（市、区） 年35,19,台账填写说明,档案号填写后,8,位；,纳入管理时间填写年和月；,失访对象要注明失访原因；,进行过体检在对应框里打“” 。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第20页,台账填写说明档案号填写后8位；高血压患者健康管理服务规范及细,20,健康体检,纳入管理高血压患者，,每年进行,1,次较全方面健康检验,；（体检表填写与老年人体检要求一致）,可,与,随访相结合,；,内容,：,体温、脉搏、呼吸、血压,；,身高、体重、腰围,；,皮肤、浅表淋巴结,；,心脏、肺部、腹部,；,口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则,第21页,健康体检纳入管理高血压患者，每年进行1次较全方面健康检验；（,21,随访评定,对在管,高血压,患者，每年要提供最少,4,次面对面,随访,，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写,随访表,。,危急情况,(,需紧急转诊）,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,出现,意识改变,、,猛烈头痛,、,头晕、恶心呕吐,、,视力含糊、眼痛,、,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,等症状之一；,处于妊娠期或,哺乳期,同时血压高于正常；,存在不能处理其它疾病。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则,第22页,随访评定对在管高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访，出现,22,随访评定,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压,。,问询症状,。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）,，,BMI,=,体重（,kg,）,/,身高平方（,m,）,。,问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药,情况,，,如服药依从性，有没有药品不良反应，并依据上述随访情况对此次随访进行分类。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则,第23页,随访评定对不需要紧急转诊者，常规随访二、服 务 内 容高血压,23,高血压患者血压控制满意标准,：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下,65,岁高血压患者血压降至,150/90 mmHg,以下,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下,二、服 务 内 容,分类干预,高血压患者健康管理服务规范及细则,第24页,高血压患者血压控制满意标准：二、服 务 内 容分类干预高血压,24,分类干预,二、服 务 内 容,分类,分类结果,判断,标准,/,依据,处理,1,控制满意,同时满足以下2条：,65岁普通高血压患者、糖尿病、肾病高血压患者，血压140/90mmHg；65岁老年高血压患者血压150/90mmHg；,无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。,维持原有治疗和用药方案,，,间,隔,3,个月,随访,1,次,，每年面对面随访,4,次。,2,控制不满意（第一次）,第一次出现血压控制不满意：,65,岁患者，,140mmHg,收缩压,180 mmHg,或（和）,90,舒张压,110 mmHg,；,65,岁老年高血压患者，,150mmHg,收缩压,180 mmHg,或（和）,90,舒张压,110 mmHg,；,结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周随访，并将随访情况统计到随访表上。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第25页,分类干预二、服 务 内 容分类分类结果,25,分类干预,二、服 务 内 容,分类,分类结果,判断标准,/,依据,处理,3,控制不满意（连续二次）,满足下述其一者：,连续两次血压控制不满意，标准同上；,收缩压180mmHg，和（或）舒张压110mmHg，或者存在不能处理其它疾病。,提议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊提议填至此次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。,4,不良反应,出现药品不良反应,药品不良反应难以控制,对于，调整药品，于2周随访1次，并将随访情况统计到随访表。对于，提议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊提议填至此次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。,5,并发症,出现新并发症或并发症加重,提议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊提议填至此次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第26页,分类干预二、服 务 内 容分类分类结果判断标准/依据处理3控,26,注意,对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍到达转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在此次随访表空白处签字即可。,对于危急情况，每发觉一次，均需开具转诊单，并要求,2,周主动随访转诊情况，同时填写随访表。,二、服 务 内 容,分类干预,高血压患者健康管理服务规范及细则,第27页,注意二、服 务 内 容分类干预高血压患者健康管理服务规范及细,27,结合患者体检结果及生活方式现实状况，对全部患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调整等方面进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第28页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,28,膳食,：,降低食盐摄入：,详细办法包含降低烹调用盐、限制酱油用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；,控制总热量摄入,；,控制脂肪摄入量：,详细办法包含少食或不食肥肉等；,膳食合理搭配：,详细参见,中国居民膳食指南,年版；,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第29页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,29,膳食,：,限制饮酒：,有饮酒习惯高血压患者最好禁酒，尤其是超重高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会提议每日饮用酒精量,男性不超出,25,克,，相当于啤酒,750ml,，或葡萄酒,250ml,，或,38,度白酒,75,克，或高度白酒,50,克；成年,女性不超出,15,克,，相当于啤酒,450ml,，或葡萄酒,150ml,，或,38,度白酒,50,克。孕妇不要饮酒。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第30页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,30,进行有规律体育锻炼,锻炼标准,：患者可依据自己年纪、身体情况及兴趣来决定适宜运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或显著不适为度，如提议天天活动,1,次，每次活动,30,分钟，每七天最少活动,5,天，活动后心率不要超出,170-,年纪（岁）。,注意事项,：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第31页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,31,维持健康体重,保持体质指数（,BMI,）,24,（,kg/m,），腰围男性,90cm,（相当于,2.7,尺），女性,85cm,（相当于,2.6,尺）。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第32页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,32,戒烟,对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康教育，通知居民吸烟不但是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病主要危险原因，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供提议、帮助和帮助安排戒烟计划。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第33页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,33,尤其通知：,健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一个及以上异常时应,马上就诊,：,头晕头痛；,恶心呕吐；,心悸胸闷；,夜间憋醒；,心前区疼痛；,视物含糊、眼痛；,四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则,第34页,二、服 务 内 容健康指导高血压患者健康管理服务规范及细则第,34,辖区内,35,岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）每年无偿为其测量一次高血压。,既往未确诊过原发性高血压,第一次发觉收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,去除可能引发血压升高原因，复查非同日,3,次血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压,90mmHg,若收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,有必要时提议转诊至上级医院，,2,周内随访转诊情况,高危人群,非高危人群,若确诊原发性高血压,纳入高血压患者管理,若排除高血压患者,提议其最少每六个月测量,1,次血压，并接收医务人员生活方式指导,提议其最少每年测量,1,次血压,既往确诊过原发性高血压,高血压,筛查（患者发觉）流程图,高血压患者健康管理服务规范及细则,第35页,辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服,35,高血压患者随访流程图,每年要提供最少,4,次面对面随访,辖区内,35,岁及以上确诊常住原发性高血压患者,测量血压,评定是否存在危急情况,评定上次随访到此次随访期间症状,评定并存临床症状,评定并统计最近一次各项辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评定患者生活方式，包含吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,评定患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，,2,周内随访转诊情况。,依据评定结果进行分类干预,血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重患者预约下次随访时间。,首次出现血压控制不满意或有药品不良反应,连续,2,次随访血压控制不满,连续,2,次随访药品不良反应没有改进,有新并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药品，,2,周时随访,提议转诊，,2,周内主动随访转诊情况,告诉全部接收随访高血压患者,出现哪些异常时应马上就诊,进行针对性生活方式指导,每年应进行,1,次较全方面健康检验,高血压患者健康管理服务规范及细则,第36页,高血压患者随访流程图每年要提供最少4次面对面随访 辖区内35,36,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理人数,/,年内已管理高血压患者人数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理高血压患者人数,100,。,高血压患者健康管理率,=,年内接收过,1,次及以上随访高血压患者,人数,/,年内,应,管理高血压患者人数,100,。,四、工作指标,高血压患者健康管理服务规范及细则,第37页,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理人数,37,五、高血压患者随访表填写,高血压患者健康管理服务规范及细则,第38页,五、高血压患者随访表填写高血压患者健康管理服务规范及细则第3,38,一、随访日期,必填项，不能为空！,填写标准：两次随访时间间隔， 正常随访间隔是,3,个月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在,2,周。,时间格式：年份,4,位数，月和日,2,位数。,若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第39页,一、随访日期必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规范及细,39,二、随访方式,必填项，不能为空！,填写标准：,按照随访方式选填；,要求整年最少要有,4,次面对面随访（门诊、家庭）,高血压患者健康管理服务规范及细则,第40页,二、随访方式高血压患者健康管理服务规范及细则第40页,40,三、症状,必填项，不能为空！,填写标准：,“症状”指患者自上次随访后至此次随访期间，是否有表中所述,8,种症状，若有，则按序号填录；尚若有除,8,种症状之外症状，则填在“其它,”栏；,假如患者在此期间并无症状，统一在第一个内填“,1,”即可。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第41页,三、症状 必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规范及细则,41,四、体征, 血压,：必填项，不能为空！,填写标准：,是随访当日当初为患者测量所得实际血压；,若年度体检和随访在同一天做，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目标一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第42页,四、体征 血压：必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规,42,四、体征, 体重,：,必填项，不能为空！,斜线前填此次随访测得体重，斜线后填至下次随访时提议目标体重，注意此处目标体重与,健康体检表,中“危险原因控制”栏“,5,减体重（目标,kg,）”相区分，,健康体检表,中减重目标是指至下年度体检时应到达目标体重；,目标体重设定主要依据患者体质指数（,BMI,）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后数值应小于斜线前，减重速度按,3,6,个月减,2.5,5kg,进行指导。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第43页,四、体征 体重：必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规,43,四、体征,体质指数,：,必填项，不能为空！,斜线前填依据此次随访测量体重计算出来体质指数，斜线后填入依据目标体重计算出来数值。,心率,：必填项，以实测为准。,其它,：如有其它阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第44页,四、体征体质指数：必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务,44,五、生活方式指导,必填项，不能为空！,日吸烟量（支）,：,斜线前填当前吸烟量，斜线后填至下次随访时提议吸烟量；若不吸烟者前后均填“,0,”。,日饮酒量（两）,：,斜线前填当前饮酒量，斜线后填至下次随访时提议饮酒量；若不饮酒者前后均填“,0,”，饮酒者天天饮酒量相当于白酒“,两” ，详细折算：,1,两白酒,=4,两葡萄酒，,2.5,两黄酒，,4,两果酒，,1,瓶啤酒。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第45页,五、生活方式指导必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规范,45,五、生活方式指导,必填项，不能为空！, 运动,：,包含有意识地为强体健身而进行运动，也包含因工作或其它需要而必须进行活动，比如为了上班骑自行车、做强体力劳动和工作等。填写每七天几次，每次多少分钟，横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第46页,五、生活方式指导必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规范,46,五、生活方式指导, 摄盐情况,：,斜线前填当前摄盐咸淡情况，依据患者饮食摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重” 之一上划,“,”,分类 ，斜线后填至下次随访时提议摄盐目标。, 心理调整：,依据医生印象选择对应选项。, 遵医行为,：,指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第47页,五、生活方式指导 摄盐情况：斜线前填当前摄盐咸淡情况，依据,47,六、辅助检验,选填项！若无允许合理空项。,自上次随访至此次随访期间，如有到医疗机构做过辅助检验，则填上检验结果。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第48页,六、辅助检验选填项！若无允许合理空项。高血压患者健康管理服务,48,七、服药依从性,必填项，不能为空！,“规律“为按医嘱服药；,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；,“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第49页,七、服药依从性 必填项，不能为空！ 高血压患者健康管理服务规,49,八、 药品不良反应,必填项，不能为空！,假如患者服用降压药品有显著不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第50页,八、 药品不良反应必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规,50,九、此次随访分类,必填项，不能为空！, 控制满意,：,65,岁患者血压,140/90mmHg,；,65,岁患者血压,150/90mmHg,；无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在内填“,1,” 。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第51页,九、此次随访分类必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规范,51,九、此次随访分类, 控制不满意,：,65,岁患者血压,140/90mmHg,；,65,岁患者血压,150/90mmHg,，且无其它异常，则在内填“,2,”。, 不良反应,：若存在药品不良反应，则在内填“,3,”。, 并发症,：若出现新并发症或并发症出现异常，则在内填“,4,”。, 假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况,。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第52页,九、此次随访分类 控制不满意：65岁患者血压140/9,52,十、用药情况,必填项，不能为空！,依据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，假如开具药品是西药，要填写其化学名称（通用名），不能填商品名称，假如是中,/,成药要填写药品名称或中药汤剂名称，写明使用方法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）、用量（如一日几次，一次多少许）。,若无需用药者，则在“药品名称,1,”处填写“无”即可。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第53页,十、用药情况必填项，不能为空！ 高血压患者健康管理服务规范及,53,十一、转诊,选填项！ 若无允许合理空项。,转诊条件：,连续两次出现血压控制不满意；,药品不良反应难以控制；,出现新并发症，或原有并发症加重；, 出现任何一项高血压危急情况。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第54页,十一、转诊选填项！ 若无允许合理空项。高血压患者健康管理服务,54,十一、转诊,符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高等级医疗机构，此时需在“原因”栏写明转诊原因（如连续两次血压控制不满意或存在危急情况），在“机构及科别”栏写明转诊至“,医院,科”，同时填写“转诊单”。,若无需转诊允许合理空项。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第55页,十一、转诊符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高等级医疗机构,55,十二、下次随访日期,必填项，不能为空！,依据“此次随访分类”结果及“转诊”情况综合考虑确定下次随访时间。,比如，此次随访时间是年,6,月,1,日，若“此次随访分类”选“,1,”者，则下次随访时间为年,9,月,1,日（或左右几天均可），若“此次随访分类”选为,2,或,3,或,4,者，或 需“转诊”者，则下次随访时间为年,6,月,15,日。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第56页,十二、下次随访日期必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规,56,十三、随访医生署名,必填项，不能为空！,随访完成，核查无误后随访医生必须署名。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第57页,十三、随访医生署名必填项，不能为空！高血压患者健康管理服务规,57,关键细节,首诊测血压非同日三次，首次纳入管理当年健康体检需要测量左右手血压；,尤其关注,6,类高危人群及筛查时间（六个月一次）；,掌握超重或肥胖界定标准、体质指数计算方法和指导标准；,随访表除合理空项外，必填项不能为空，不能涂改；,确保每年有,4,次面对面随访（门诊或家庭）；,掌握分类干预判断标准和处理标准；,掌握高血压危急情况表现；,高血压患者不论血压控制是否满意，体检表中“现存主要健康问题”栏，须在 “心脏疾病”栏 “其它”栏中填写高血压。,高血压患者健康管理服务规范及细则,第58页,关键细节首诊测血压非同日三次，首次纳入管理当年健康体检需要测,58,谢谢！,高血压患者健康管理服务规范及细则,第59页,谢谢！高血压患者健康管理服务规范及细则第59页,59,