老年共病课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,成都市第五人民医院,The Fifth Peoples Hospital of Chengdu,老年共病,2015.07,1,老年共病2015.071,典型案例,病史：,曾,某，女，,83,岁,因,“摔伤后右髋肿痛伴功能障碍,3+,小时”入院,。,既往有,“高血压”,3+,年，反复“头晕”,10+,年,。,出院诊断：,右股骨粗隆间碎裂,骨折,双肺感染,右肺肺囊肿,重度骨质疏,松症伴骨折,中度,失血性贫血,营养,不良,低蛋白血症,低钾,血症。,2,典型案例病史：出院诊断：2,主要内容,为什么要讲共病,共病的处理策略,小结,3,主要内容 为什么要讲共病3,为什么要讲共病,1,共病的概念,共病的患病现状,共病的结局,共病的危害,处理老年共病面临多方面的挑战,4,为什么要讲共病1共病的概念4,共病的概念,老年共病,：,指,2,种或,2,种以上,慢性病,共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存,(multimorbidity-MM,multiple chronic conditions-MCC,或,multiple co-morbidity),；,慢性病包括：,（,1）,老年人常见疾病,(,如高血压、糖尿病、冠心病等,),；,（,2）,老年人特有的老年综合征或老年问题,(,如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等,)；,（,3）,精神心理问题和药物成瘾等；,共病之间可以有相互联系,也可以是互相平行。,5,共病的概念老年共病：5,6,常见的老年综合征,/,问题,老年综合征,/,问题,发生率,%,地点,社区,医院,护理院,营养不良,跌倒,5-10,18,+,+,+,+,+,+,睡眠障碍,尿失禁,70,18-55.4,+,+,+,+,+,+,疼痛,抑郁,45 (USA),6-29.4%,+,+,+,+,+,+,痴呆,帕金森征,6-7.5,3-5 (70yr),+,+,+,+,+,+,慢性便秘,多重用药,17-22,30,(,台湾,),51,（欧洲,),+,+,+,+,+,+,肌少症,衰弱症,8,(,亚洲,),50,（,80yr,）,高龄、疾病,+,+,+,+,+,+,+,+,压疮,谵妄,30,30-70,(,病房,),+,+,+,+,视力障碍,听力障碍,-100,70,6常见的老年综合征/问题老年综合征/问题发生率%,共病患病现状,美国：,65%,的老年人有共病,加拿大：,75%,肥胖患者有共病,中国（小样本）：,76.5%,老年人有,2,种以上慢病,研究显示：,80%,老年患者（,80,岁）有共病；,发生趋势：每增加,19,岁，共病增加,10%,7,共病患病现状美国：65%的老年人有共病7,共病的结局,不必要的住院,药物不良事件,重复检查,矛盾性的医疗指导,失能，,死亡,8,共病的结局8,共病的危害,增加医疗资源的使用,医疗花销：,1,种疾病：,$211.00/,年,4,种疾病：,$13973.00/,年,占整个医疗支出的比例,:,美国：,90%（3,种以上共病,),中国：,96%（2/3,共病人群）,9,共病的危害 9,共病的危害,影响老年人群健康及生活质量,（,1,）共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加,（,2,）功能状态下降,（,3,）生活质量下降,老年患者生存率明显下降,医疗决策复杂、困难：,在现有专科诊治模式下,共病老年人往往要去多个专科就诊，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。,临床干预效果差,:,共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标,。,10,共病的危害 10,处理老年共病面临的挑战,临床管理困难复杂，有效的临床实践资料不足,干预的有效证据不多，缺乏处理共病复杂情况的指南,医生决策与病人意愿之间的矛盾,处理病人的时间受限,对高质量的照料的补偿不够,相关专家的支持与协作不够,患者意愿随疾病变化而改变,11,处理老年共病面临的挑战 临床管,单病种治疗指南对老年共病指导的缺陷,各专业推荐的疾病指南难以管理共病,制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病,未纳入高龄,(75,岁,),老人,依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度医疗,对老年人造成伤害,单病种诊疗指南带来多重用药,处理老年共病面临的挑战,12,单病种治疗指南对老年共病指导的缺陷各专业推荐的疾病指南难以管,共病的处理策略,2,指导原则,处理流程,干预的其他要点,13,共病的处理策略2指导原则13,老年医学的宗旨：,以患者为中心进行完整的人的医护照料,强调整体性和个体化；,最终目标：,为了改善老年人的功能状态和生活质量,；,共病的处理：,不是疾病诊治的叠加,而是根据老年患者的具体情况来综合考虑。,指导原则,-,宗旨和目标,14,老年医学的宗旨：以患者为中心进行完整的人的医护照料,强调整体,指导原则,-,5,个指导性,了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑；,了解循证医学证据及其局限性；,制定临床决策时,需要充分考虑风险、负担、获益及预后（生存期、功能状态及生活质量）；,决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性；,选择那些能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。,15,指导原则-5个指导性了解患者的意愿,并在制定决策时候加以,处理流程,考虑患者的目标和意愿,共病的,老年患者往往同时有很多医疗问题需要处理,哪些问题需要优先处理,多个问题可以选择的情况下、或不同治疗方案之间有矛盾或不同治疗方案会导致不同的结局。这些情况下,尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的认可。,进行,老年综合评估（,CGA,）,CGA,不只是对躯体疾病的评估,还包括对治疗、老年综合征、情绪和认知状态、活动功能的评估,社会支持的评估。有针对性实施干预方案,16,处理流程考虑患者的目标和意愿16,CGA,产生的背景,老年人,需要一套全面而详尽的评估系统发现潜在问题,CGA,疾病早期易误认为自然老化,躯体症状常被忽略而延误诊治,医师忽略轻微症状错失潜在问题早期发现,一个 症状由多个因素造成,躯体疾病,心理问题,社会问题,易遭受医源性损害,常伴有社交孤立、经济窘迫等,17,CGA产生的背景老年人需要一套全面而详尽的评估系统发现潜在问,老年综合评估,由多个学科共同进行的诊断和治疗过程，,通过明确衰弱老人的疾病、心理和功能受限程度，,制定针对性强的多学科协作治疗方案，,目的在于促使并维系衰老进程中老人的健康,18,老年综合评估由多个学科共同进行的诊断和治疗过程，18,老人围手术期评估,背景,据统计，,55%,手术在,65,岁老人中进行,老年人维持内环境稳定的生理储备下降,患多种慢性病,围手术期并发症风险增加,围手术期有更多的内科问题需要评估和处理,需要老年医学组与外科组合作,19,老人围手术期评估背景据统计，55%手术在65岁老人中进行1,老年患者最佳术前评估项目,除完整收集患者病史及详细的体格检查外，强烈建议进行以下评估,：,评价认知功能以了解将要进行的手术,进行抑郁筛查,确定患者是否合并易发生术后谵妄的危险因素,进行酒精和其他药物滥用依赖的筛查,根据,ACC,AHA,指南流程对非心脏手术患者进行术前心脏功能评估,明确患者术后肺部并发症发生的危险因素及实施合适的预防策略,20,老年患者最佳术前评估项目除完整收集患者病史及详细的体格检查外,记录功能状态和摔倒史,记录基线虚弱分数,评估营养状态及对严重营养不良风险患者进行术前干预,准确、详细了解用药史，围术期给予适当调整；对服用多种药物者进行监测,患者治疗目标及预测可能治疗效果,明确患者家庭情况和社会保障状况,老年患者预约恰当的术前诊断检查,老年患者最佳术前评估项目,21,记录功能状态和摔倒史老年患者最佳术前评估项目21,处理流程,考虑循证医学证据,选取专门针对老年人进行的研究、或是涵盖了共病老年患者的研究,某些特殊问题，也有一些专科协会或,AGS,发布的专门针对老年人的建议可以作为参考,22,处理流程考虑循证医学证据22,处理流程,考虑循证医学证据,糖尿病： 老年人血糖控制是否越严越好？,ACCORD,研究：,强化降糖与标准降糖,(,糖化血红蛋白,-HbAlC 6.5% vs 7. 3）,，心脑血管事件发生率无显著差异；而强化降糖组的全因死亡率反而略高,低血糖的发生率也远高于标准降糖组；,ADVANCE,研究：,强化降糖与标准降糖,仅在糖尿病神经病变上有差异,而在糖尿病眼底病变、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均无显著性差异,。,共识（,AGS,在,2012,年,12,月新颁布）,：,应按照老年人的健康状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标,。,23,处理流程考虑循证医学证据23,处理流程,考虑循证医学证据,共识（,AGS,在,2012,年,12,月新颁布）,：,应按照老年人的健康状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标,。,功能状态,、,预期寿命,、,认知功能,Hb,1C,水平,预期寿命,15,年且功能状态良好（无重大合并症）,7.0%,预期寿命（,5-15,年）身体虚弱 （中度合并症）,8.0%,预期寿命,5,年（重度合并症）,9%,24,处理流程考虑循证医学证据功能状态 、预期寿命 、认知功能H,处理流程,考虑预后,考虑老年患者的预期寿命,从而大致判断所做的干预能否最终让其获益。如果患者的预期寿命不长,不足以从干预措施中获益,则失去了干预的意义,考虑治疗方案的影响,权衡利弊,做出合理取舍,在决定了干预的目标、明确了哪些问题需要干预、是否值得去干预之后,还需要在众多干预项目中进行合理的取舍,共病的老年人难以在单次就诊或,1,次住院中解决所有问题,因此,需要进行权衡取舍,优先解决患者所关注的问题,和对患者健康、生活质量有很大影响的问题,把次要问题放在后边,分次、分步予以干预。,25,处理流程 考虑预后25,处理流程,与患者沟通,调整干预方案,确保方案的实施,确定了最终的干预方案后,应该和老年患者和,(,或,),其照顾者进行沟通,确保这个方案能够被老人所接受,能够实施，具有可行性。,定期随访,调整方案,共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程。在实施干预方案后,需要定期评估干预的效果,并据此对干预方案进行调整。,26,处理流程 与患者沟通,调整干预方案,确保方案的实施26,干预其他要点,(,一,),处理老年综合征,要让共病老年人获益,很重要的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的问题,对于这些问题的处理可以很直观的改善患者的症状,(,也是患者主要就医的诉求,),。,(,二,),注意医疗连续性,共病的老年人很容易发生医疗不连续,包括治疗的重复、冲突、不衔接等,也容易发生多重用药和过度检查,因此,在处理共病的老年患者时,需要考虑转诊医疗,( transitional care),的内容,确保医护照料无缝隙衔接,确保医疗连续性。,27,干预其他要点(一)处理老年综合征27,干预要点,(,三,),做,减法,而不是,加法,”,每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品,都有可能对患者造成潜在的医源性损害,对于共病的老年患者,这种风险更高,预期寿命不长的共病老人,过多的医疗干预未必能使老年人获益。共病老年人的多重用药很常见,进行适当的减法,、避免不合理用药。,28,干预要点(三)做减法而不是加法”28,小结,3,改善功能，提高质量,29,小结3改善功能，提高质量29,对老年人共病的处理,其原则和策略应遵循老年医学的概念和宗旨,强调以患者为中心,进行个体化的诊疗；,所关注的不是对某个或几个,疾病,的诊治,也不是简单地把对各个疾病的治疗,叠加,其最终目标是为了能够让老年人获益,能够改善老年人的功能状态和生活质量,。,改善功能，提高质量,30,对老年人共病的处理,其原则和策略应遵循老年医学的概念和,结语：,关注共病,改善功能，提高质量,31,结语：关注共病31,谢谢聆听！,THANK YOU VERY MUCH!,32,谢谢聆听！THANK YOU VERY MUCH!32,