肝硬化习题课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,肝硬变,(liver cirrhosis),1,肝硬变1,正常肝脏,肝 硬 化,2,正常肝脏肝 硬 化2,临床病理讨论,男性，,50,岁。,肝区隐痛,2,年多，双下肢反复,水肿,8,月，复发加重伴乏力，,腹胀,20,天入院。,2,年多前开始不明原因出现,肝区疼痛,，为持,续隐痛、伴,鼻出血及刷牙后牙龈出血,。,体格检查：左颈部和面部见多个,蜘蛛状血管,痣,。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，质韧。,脾大,，,腹腔积液,征阳性，双下肢,凹陷性水肿,。,3,临床病理讨论3,入院后经,保肝、利尿、支持,等对症治疗。,于入院后,2,周突发,呕血,，抢救无效死亡。,尸体解剖发现：口、鼻腔内有,血性液体,，胃,及空肠内约,2000ml,咖啡色液体,，胃底食管下段,静脉曲张，并见一破口,，长约,1cm,。 肝：体积,小、质硬、表面为,0.10.5cm,不等的细小均匀,的结节。,4,入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。4,镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小,不等的,假小叶,，假小叶间纤维结缔组织内,见,淋巴细胞,浸润，肝细胞广泛,变性,、小灶,性,坏死,。,脾：,大、重,450g,、暗红色，切面有较,多,血液流出,。,腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有,淡黄,色液体,1000ml,。其余各脏器除双肺胸膜广,泛陈旧性粘连外，未见明显异常。,5,镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小5,（,1,）请写出,病理诊断,和分析,死亡原因,。,（,2,）用脏器病变解释临床表现：,鼻和牙龈,出血,、,呕血,、,腹腔积液,。,幻灯片,5,6,6,答题：,1,、,门脉性肝硬化,：,（,1,）食管下段静脉曲张破裂出血；,（,2,）胃及小肠内积血,2000ml,；,（,3,）淤血性脾大。,2,、,陈旧性胸膜炎,。,3,、肝硬化,肝功能不全、,凝血机制降低,鼻、牙龈出血；肝硬化,门脉高压,腹腔,积液、食管下段,静脉曲张破裂,呕血。,幻灯片,38,7,答题：7,肝硬变,(liver cirrhosis),是由于,反复交替,发生的,弥漫,性肝细胞,变性、坏死,，继而出现,纤维组织增生,和,肝细胞结节状再生,，导致的肝结构改建，肝,变硬、变形,而形成。,8,肝硬变(liver cirrhosis)8,肝 硬 变,9,肝 硬 变9,肝硬变各种,慢性肝病,长期发,展到晚期的,不可逆,的形态改变。,早期,可无明显症状，,晚期可,有,门静脉高压、肝功能障碍。,10,10,病变过程：,肝细胞,变性、坏死,炎细胞浸润,肝纤维化、肝细胞结节状再生,小叶结构、血循改建 肝硬化,反复交替,肝变小变形变硬,11,反复交替 肝变小变形变硬 11,按形态分类,：,小结节型,3mm,大小结节混合型,不全分隔型（小叶结构尚未完全改建的早期肝硬化）,12,12,按病因分：,病毒性肝炎性,酒精性,胆汁性,淤血性,寄生虫性,隐源性肝硬化：临床检,查也查不明确病因。,13,按病因分：13,结合病因及病变综合分类,（常用）,门脉性肝硬变,坏死后性肝硬变,淤血性肝硬变,胆汁性肝硬变,寄生虫性肝硬变,色素性,肝硬变,14,结合病因及病变综合分类（常用）14,门脉性肝硬变,15,门脉性肝硬变15,坏死后性肝硬变,16,坏死后性肝硬变16,胆汁性肝硬变,17,胆汁性肝硬变17,一、,病因及发病机理,病因,、病毒性肝炎,(在我国为最主要的原因）,、慢性酒精中毒,、营养缺乏,、毒性物质作用,门脉性肝硬化 （,portal cirrhosis,）,18,一、病因及发病机理 门脉性肝硬化,西方：,60-70%,为酒精性肝病引起,我国：乙、丙型病毒性肝炎最常见,HBsAg,（,+,）达,76.7%,，慢,丙肝,20-30%,肝硬化,肝硬变的发生，常是多种因素共同作用的结果。,19,西方：60-70%为酒精性肝病引起19,肝纤维化,是肝硬化的,必经,之路,.,20,肝纤维化是肝硬化的必经之路.20,病机：,关键,-,肝脏进行性纤维化,损害因素,肝细胞,变性、坏死,炎细胞浸润,网状纤维支架塌陷、,网状纤维融合,胶原化、纤维化（肝纤维化） （病因消除）纤维化吸收,（病因继续）分隔肝小叶,+,残余肝细胞结节再生（肝小叶结构、血循改建）肝硬化（肝变小变形变硬,）。,21,病机：21,肝内胶原纤维的来源有：,病因及发病机制（,2,）,a.,贮脂细胞（,Ito cells,或星状细胞）,:,在病理条件下可转化为,纤维母细胞,，是肝硬化时纤维合成的,主要细胞,。,Ito,细胞,22,肝内胶原纤维的来源有：病因及发病机制（2）a. 贮脂细胞（I,b.,纤维母细胞：是合成小叶外纤维的主要细胞,c.,网状纤维胶原化。,d.,肌纤维母细胞：可转化为纤维母细胞。,此外，有肝细胞、内皮细胞、星形细胞及胆管上皮细胞能合成胶原的报道。,23,b. 纤维母细胞：是合成小叶外纤维的主要细胞c. 网状纤维胶,病理变化（肉眼观、镜下观）,肉眼观：,早期,：体积正常或稍大，质地,正常或稍硬。,晚期,：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面及切面均呈小结节状,直径0.10.5厘米（,变小、变轻、变硬、变形,）。,24,24,肝硬化,25,肝硬化25,镜下观：,1、假小叶形成 为,特征性,病变。,假小叶：正常肝小叶结构消失，,广泛增生的纤维组织分割包绕肝小,叶而形成大小不等、圆形、椭圆形,的肝细胞团。,26,镜下观：26,27,27,正常肝脏镜下观,28,正常肝脏镜下观28,假小叶,假小叶,29,假小叶假小叶29,假小叶特点：,A,中央静脉,缺如,，或有一个、,两个,以上，且,偏位,。,B,肝细胞索排列,紊乱,。,C,肝细胞变性、坏死，肝细,胞,再生,。,30,30,1,、 假小叶圆形或椭圆形，有完整的纤维结缔组织包绕。,2,、假小叶内肝细胞索排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或多个，甚至含有汇管区。,假小叶,假小叶,31,1、 假小叶圆形或椭圆形，有完整的纤维结缔组,肝硬化（假小叶）,假小叶,32,肝硬化（假小叶）假小叶32,假小叶形成的方式,小叶内外增生的纤维组织沿桥接坏死及碎片状坏死部位互相连接，分割包绕原肝小叶 假小叶（改建性假小叶）；,不规则增生的肝细胞团由增生的纤维组织包绕 假小叶（再生性假小叶）。,33,假小叶形成的方式 小叶内外增生的纤维组织沿桥接,*,*,假小叶,34,*假小叶34,*,假小叶,35,*假小叶35,*,假小叶,36,*假小叶36,镜下观,：,1,、假小叶形成,2、纤维组织增生,3、炎细胞浸润,4、小胆管增生,37,镜下观：37,临床病理联系,由于肝脏,结构的改变,及肝内,血循环的改建,，肝硬化患者临床表现包括：,门脉高压症及肝功能不全。,1,、门脉高压症,(portal hypertension),38,临床病理联系 由于肝脏结构的改变及肝内血循环的,临床病理联系:,一 、门脉高压症：,由门静脉压力升高引起的临床,表现（脾肿大、胃肠道淤血、腹,水、侧支循环建立）。,39,临床病理联系:39,引起门脉高压的原因：,肝硬变（最主要的原因）,肝癌,肿瘤压迫门静脉,血栓阻塞等,40,引起门脉高压的原因：40,肝硬变引起门静脉压力升高的机理:,假小叶压迫小叶下,V,（窦后阻塞）,肝,A,小叶间,A,肝窦,中央,V,门,V,小叶间,V,小叶下,V,肝,V,下腔静脉,肝内血管网减少，肝内血管,扭曲、阻塞。,肝小叶间,A,与小叶间,V,异常吻合,（窦前阻塞）。,肝窦闭塞（窦内阻塞）。,41,肝硬变引起门静脉压力升高的机理:41,肝静脉,中央静脉,肝血窦,肝细胞索,小叶间静脉,小叶间动脉,肝细胞索,小叶下静脉,门静脉,肝动脉,假小叶压迫小叶下静脉,肝血窦闭塞，肝内血管网破坏而减少,肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支,42,肝静脉 中央静脉 肝细胞索 小叶间静脉小叶间动脉肝细胞,门脉高压症的临床表现:,1,脾肿大,：因,脾淤血、纤维,组织增生。可致脾功能亢进。,脾淤血肿大,43,门脉高压症的临床表现:脾淤血肿大43,破坏,RBC：,贫血,破坏血小板：出血,破坏白细胞：易感染,2胃肠道淤血,消化吸收功能障碍,44,破坏RBC： 贫血44,胃肠淤血 毛细血管内压升高 水、电解质、血浆蛋白漏入腹腔。,小叶下静脉受压 肝窦内压升高 液体经肝包膜漏入腹腔。,肝实质细胞减少、消化吸收功能障碍 蛋白合成,减少 血浆蛋白减少 胶体渗透压降低,(4),肝功能降低 醛固酮、抗利尿素升高 水钠 潴留。,3,、腹水,机制,45,胃肠淤血 毛细血管内压升高,4,、侧支循环形成：,（,1,）食管下段静脉曲张 上消化道,大出血 死亡。,46,4、侧支循环形成：46,静脉曲张,47,静脉曲张47,静脉曲张,48,静脉曲张48,（,2,）直肠静脉（痔静脉）丛曲张,痔(,便血,),。,（,3,）,脐周、,腹壁浅静脉曲张 “海蛇,头”现象。,49,（2）直肠静脉（痔静脉）丛曲张 49,50,50,2,、肝功能不全,（,1,）雌激素升高, 男子乳腺发育症，睾丸萎缩。, 蜘蛛痣 ： 末稍小动脉扩张所致，颈、面、,上胸、前臂及手指多见。,（,2,）出血倾向： 与肝功能降低 凝血酶原合成,降低；脾肿大 血小板破坏增加有关。,（,3,）黄疸 多为肝细胞性黄疸。,（,4,）肝昏迷 常为肝硬化患者死因之一。,51,2、肝功能不全51,结 局,1,、相对稳定。,2,、持续进行 肝昏迷或上消化道大,出血而死亡。,3,、合并肝癌,34.5%,52,结 局1、相对稳定。52,Thank you!,53,Thank you!53,2,、坏死后性肝硬化（,post-necrosis cirrhosis,）,相当于大结节性肝硬化和大小结节混合性肝硬化,;,是在肝实质大片坏死的基础上形成的；常继发于亚急性重型肝炎或药物及其它化学物质中毒；重型慢性肝炎也可导致此型肝硬化。,54,2、坏死后性肝硬化（post-necrosis cirr,肉眼观：,肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大且大小不等的结节，直径可达,5cm,。,55,肉眼观：肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大且大小不等,坏死后性肝硬化（,post-necrosis cirrhosis）大、小结节性肝硬化,56,坏死后性肝硬化（post-necrosis cirrhos,镜下见：,1,、灶状、带状甚至整个小叶的坏死。,2,、假小叶呈各种形态。如大结节中可见几个完整的肝小叶，有的则可见残存的汇管区呈“集中”现象。,3,、假小叶的肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着。,4,、纤维间隔较宽，其中有炎性细胞浸润，小胆管增生显著。,57,镜下见：57,1,、灶状、带状甚至整个小叶的坏死；,2,、假小叶形态不规则，较大且大小相差较悬殊；其内肝细胞不同程度变性；,3,、纤维间隔较宽阔且宽窄不均；,4,、纤维间隔内炎症细胞较多，小胆管增生明显。,58,1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死；2、假小叶形态不规则，较大,临床病理联系及结局,病程较短，肝功能障碍较明显；,癌变率较高,73.8%,。,59,临床病理联系及结局 病程较短，肝功能障碍较明显；5,七、原发性肝癌,Primary carcinoma,of the liver,60,七、原发性肝癌60,(,一,),概念,肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的,恶性肿瘤。,组织学类型：,肝细胞癌,胆管癌,混合性肝癌,61,(一) 概念61,、肉眼类型,1,、早期肝癌（小肝癌）,:,3cm,或,结节数目,2,个，其直径总和,3cm,。,2,、中晚期肝癌,（,1,）巨块型,（,2,）多结节型,（,3,）弥漫型,62,62,Primary carcinoma of the liver,63,Primary carcinoma of the liver,Primary carcinoma,of the liver,64,Primary carcinoma 64,Liver cirrhosis with malignant change,65,Liver cirrhosis with malignant,CT image of Liver cirrhosis with malignant change,66,CT image of Liver cirrhosis wi,Liver cell carcinoma,67,Liver cell carcinoma 67,Liver cell carcinoma,68,Liver cell carcinoma 68,Liver cell carcinoma,69,Liver cell carcinoma 69,cholangiocarcinoma,70,cholangiocarcinoma70,（三）蔓延和转移,（四）临床病理联系,（五）病因,1,、病毒性肝炎,2,、其它肝硬化,3,、真菌及其毒素,4,、亚硝胺类化合物,71,（三）蔓延和转移71,复习思考题,一、名词解释：,1.,门脉高压征（组成）,2.,假小叶,二、填空题：,1.,镜下观胃溃疡底部可分为,、,、,和,四层。,2肝硬变的主要临床表现除门脉高压症外还有,。,3.,碎片状坏死和桥接坏死常见于,肝炎。,4,慢性萎缩性胃炎的病变特征是胃粘膜腺,，甚至,；并发生,。,72,复习思考题一、名词解释：72,三、,A,型选择题：,1.,胃溃疡病最常见的位置是,（）,A,胃前壁,B.,胃后壁,C.,胃大弯及胃底,D.,胃小弯近贲门处,E.,胃小弯近幽门处,2.,胃溃疡的合并症最常见的是,（）,A.,梗阻,B.,穿孔,C.,出血,D.,癌变,E.,粘连,3.,下列哪项不是病毒性肝炎的病变,（ ）,A,、胞浆疏松化,B,、气球样变,C,、嗜酸性变,D,、肝细胞钙化,E,、嗜酸性小体形成,4.,下列哪项不是病毒性肝炎的病变,（ ）,A,、胞浆疏松化,B,、气球样变,C,、嗜酸性变,D,、肝细胞钙化,E,、嗜酸性小体形成,73,三、A型选择题：73,5.,碎片状坏死主要见于,A,亚急性重型肝炎,B,急性肝炎,C,肝硬化,D,中、重度慢性肝炎,E.,急性重型肝炎,6,急性普通型肝炎细胞坏死的特点,A,点状坏死,B,碎片状坏死,C,桥接坏死,D,亚大块坏死,E,大块坏死,7,甲型肝炎病毒的主要传播途径是,A,经皮肤粘膜接触传播,B,经血源传播,C.,经消化道传播,D,经呼吸道传播,E,经昆虫媒介传播,8,下列病变除哪项外均为门脉性肝硬变之假小叶的特点,A,可有两个以上中央静脉,B,中央静脉可缺如,C.,肝细胞广泛坏死,D.,可出现汇管区,E,肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性或坏死,74,5.碎片状坏死主要见于74,四、,X,型选择题：,1.,急性普通型肝炎的病变有,（ ）,A.,肝细胞浊肿，气球样变,B,肝细胞嗜酸变,C,肝细胞点状坏死,D,假小叶形成,2.,门脉性肝硬变晚期的肉眼特点有,（ ）,A,、变小,B,、变硬,C,、表面小结节,D,、切可见结节,E,、变轻,3.,门脉高压症出现的侧枝循环可见到,（ ）,A,、食道下端静脉丛曲张,B,、直肠静脉丛曲张,C,、大隐静脉丛曲张,D,、脐周静脉丛曲张,E,、肠腹壁浅静脉丛曲张,75,四、X型选择题：75,五、问答题：,1.,简述,病毒性肝炎时肝细胞可出现哪些变性坏死？急性重型肝炎镜下和肉眼的病变特点？,2. 简述消化性溃疡常见并发症。,3简述胃溃疡的病理变化特征。,4. 简述门脉性肝硬化的肉眼及镜下病变特点。,5. 简述肝硬化晚期腹水形成的机制。,6简述门脉高压症的临床表现。,76,五、问答题：76,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,77,此课件下载可自行编辑修改，供参考！77,