指南新进展及血脂治疗策略课件

Click To Edit Master Title Style Second line gypsies are quick,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,指南新进展与血脂治疗策略,指南新进展与血脂治疗策略,强化治疗降胆固醇治疗的新趋势,强化治疗降胆固醇治疗的新趋势,CHD风险与LDL-C的关系,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,CHD风险与LDL-C的关系NCEP Report. Cir,强化降脂给病人带来更大的获益,试验时间,LDL-C降低 (mmol/),0.2-0.7,0.8-1.4,1.5,P值,第1-2年,6,19,33,0.015,第3-5年,19,31,50,0.001,第6年后,21,30,52,0.026,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：,LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少（%）越多,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,强化降脂给病人带来更大的获益试验时间LDL-C降低 (mmo,临床研究推动NCEP 指南的进展,1970s,1988,1993,2001,ATP I,ATP II,ATP III,Framingham,MRFIT,LRC-CPPT,冠脉药物研究,赫尔辛基,心脏研究,CLAS (angio),血管造影试验,(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS),荟萃分析,(Holme, Rossouw),4S,CARE,LIPID,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT, 其他,冠心病：,LDL-C,100mg/dL,冠心病和,冠心病等危症：,LDL-C100mg/dL,HPS,PROSPER,ALLHAT,ASCOT,PROVE-IT,2004,ATP III,新报告,极高危患者：,LDL-C70mg/dL,临床研究推动NCEP 指南的进展1970s19881993,ATP III补充说明的危险分层（一）,极高危 (Very high risk),存在确立的心血管病，加以,（1）多种重要危险因子，尤其糖尿病,（2）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟,（3）代谢综合征的多种危险因子,（尤其是TG,200mg/dL+非HDL-C,130mg/dL且HDL-C 20%,中度高危 (Moderately high risk),2+ 危险因子 (10年危险 10-20%),中度危险 (Moderate risk),2+ 危险因子(10 年危险 20%）,100mg/dL,(可选目标：,70mg/dL，尤其是极高危患者,),100mg/dL#,100mg/dL,(100mg/dL;可选考虑药物),中度高危：2危险因素（10年风险1020）,130mg/dL,(可选目标：,100mg/dL,),130mg/dL#,130mg/dL,(100-129md/dL;可选考虑药物),中度危险：2危险因素（10年风险10%）,130mg/dL,130mg/dL,160mg/dL,低危：01危险因素,40%才是强化降脂同时ATPIII的补充说明也强调，对于高危病人，LDLC70mg/dL也是一种治疗选择,NCEP新报告“标准剂量”的概念当在高危或中等高危患者使用降,他汀类药物（ mg ）,脂质水平的改变,阿,托 伐,辛,伐,洛,伐,普,伐,氟,伐,TC,LDL-C HDL-C TG,10,20,40,80,10,20,40,80,20,40,80,20,40,40,80,-22% -27% 4-8% -10-15%,-27% -34% 4-8% -10-20%,-,32% -41%,4-8% -15-25%,-37% -48% 4-8% -20-30%,-42% - 55% 4-8% -25-35%,David J. Circulation, 2000;101:207,* 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书, 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。,现有他汀达到3040LDL-C降低所需剂量（标准剂量）*,他汀类药物（ mg ） 脂质水平的改,强化治疗阻断/逆转动脉硬化斑块进展,辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究,强化治疗阻断/逆转动脉硬化斑块进展辛伐他汀逆转动脉粥样,40例冠心病患者,先饮食治疗3个月,后以舒降之40mg/d, 治疗12个月(2例未达标增至80mg/d),IVUS,检测,斑块体积,Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270,40例冠心病患者,为什么用IVUS来评价？,为什么用IVUS来评价？,外膜,中层,外弹性膜边界,内膜,导管,腔,导丝,导丝,影,偏心病变,正常血管,向心病变,外膜中层外弹性膜边界内膜导管腔导丝导丝,IVUS与QCA的比较,QCA,IVUS,测量,管腔,壁，管腔，粥样斑块,技术差异,测量管腔,管腔及管壁的重构,可分别测量,评价,局部狭窄程度,低估斑块总负荷,不敏感,总斑块体积,斑块结构和稳定性,更敏感,IVUS与QCA的比较QCAIVUS测量管腔壁，管腔，粥样斑,Coronary,plaque,volume,(mm,3,),Simvastatin,40 mg,12 months,Baseline,Diet,3 months,50,40,30,*,45.6 vs 41.9,*,p0.01,vs. baseline,舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）,12个月后LDL-C降低42.6%,Simvastatin BaselineDiet504030,LDL-C与斑块进展正相关,HDL-C与斑块进展负相关,LDL-C75mg/dL, 无斑块进展,Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,（60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）,血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究,LDL-C与斑块进展正相关Von Birgelen C.,LDL-C水平与斑块进展的关系,P&M CSA, plaque plus media (P&M) cross-sectional area,(CSA),Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,LDL-C水平与斑块进展的关系P&M CSA, plaque,现有证据表明,人体内动脉粥样硬化斑块可消退,斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关,大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展,证明冠心病是,可防(Preventable)可逆转（Reversible),的疾病,现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退证明冠心病是,强化治疗减少临床终点事件,PROVE ITA TO Z,强化治疗减少临床终点事件PROVE ITA TO Z,PROVE-IT,PR,avastatin,O,r ator,V,astatin,E,valuation and,I,nfection,T,herapy,入选病人,TC=240mg/dL,ACS10天,例数,/随访时间,4162,/2年,治疗用药,Prova 40mg Vs.Atova 80mg,疗效,LDL-C: 22% Vs -51%,HDL-C:+8% Vs +7%,CRP: -83% Vs -89%,主要结果,强化治疗组：,主要血管事件下降 16% ( P0.001),CHD死亡,MI或血运重建术14% (P=0.029),ALT3倍以上(%) 增加2倍p0.001,PROVE-IT PRa,研究设计,主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的联合终点,辛伐他汀,40mg/,日,安慰剂,4,个月,辛伐他汀,80mg/,日,辛伐他汀,20mg/,日,de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316,非强化治疗组（,N=2232,）,1,个月,强化治疗组（,N=2265,）,症状出现后平均3.7天随机分组,ACS,患者,N=4497,共随访624个月,研究设计主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和,当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，,我们就游过去。,当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，,临床研究推动NCEP 指南的进展,1970s,1988,1993,2001,ATP I,ATP II,ATP III,Framingham,MRFIT,LRC-CPPT,冠脉药物研究,赫尔辛基,心脏研究,CLAS (angio),血管造影试验,(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS),荟萃分析,(Holme, Rossouw),4S,CARE,LIPID,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT, 其他,冠心病：,LDL-C,100mg/dL,冠心病和,冠心病等危症：,LDL-C100mg/dL,HPS,PROSPER,ALLHAT,ASCOT,PROVE-IT,2004,ATP III,新报告,极高危患者：,LDL-C70mg/dL,临床研究推动NCEP 指南的进展1970s19881993,ATP III公布后发表的临床试验,HPS：,心脏保护研究 （辛伐他汀 40mg）,PROSPER：,高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 （普伐他汀 40mg）,ALLHAT-LLT：,抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究降脂试验（普伐他汀 40mg）,ASCOT-LLA：,盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支（阿托伐他汀10mg）,PROVE IT：,普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀40mg vs. 阿托伐他汀80mg）,这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题,ATP III公布后发表的临床试验HPS：,危险分层,危险分层,极高危 (Very high risk),-有明确的冠心病并伴有：,多种重要危险因素（尤其是糖尿病）,严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟）,代谢综合症（尤其是TG,200mg/dL合并,LDL- C,130mg/dL和HDL-C40mg/dL),急性冠脉综合征,极高危有利于作出将LDL-C水平降至 50%)、 糖尿病、,2+危险因子且10年冠心病危险20%,高危 (High risk),中等高危 (Moderately high risk),2+ 危险因素 (10年危险 10-20%),中等危险 (Moderate risk),2+ 危险因素 (10年危险 10%),低危 (Low risk),0-1危险因素,中等高危 (Moderately high risk),ATP III补充说明的要点,ATP III补充说明的要点,建议高危患者，降,LDL-C的,目标为,100mg/dL,极高危时，可选择,LDL-C,目标为,70mg/dL,，且即使,基线,LDL-C 100mg/dL,，也可以应用这一目标值。,当高危患者有TG高或HDL-C低时，可考虑使用贝特,类或烟酸与降LDL-C药物合用。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,建议高危患者，降LDL-C的目标为100mg/dLNCEP,中等高危患者，建议降LDL-C的目标为130mg/dL，,将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择。,当患者基线LDL-C水平在100到129mg/dL之间时，,可以开始用降LDL药物，使其降至100mg/dL，这并非强制的。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,中等高危患者，建议降LDL-C的目标为20%）,100mg/dL,(可选目标：70mg/dL尤其是极高危患者),100mg/dL,100mg/dL,(100mg/dL;可考虑药物治疗),中等高危：,2危险因素,（10年风险1020）,130mg/dL,(可选目标：100mg/dL),130mg/dL,130mg/dL,(100-129md/dL;可考虑药物治疗),中等危险：,2危险因素,（10年风险10%）,130mg/dL,130mg/dL,160mg/dL,低危：01危险因素,160mg/dL,160mg/dL,190mg/dL,(160-190mg/dL；可考虑药物),修改的ATP III LDL-C目标值和治疗切点危险类别,相当于辛伐他汀40mg可达到 使LDL-C下降达40%,他汀类药物（ mg ）,脂质水平的改变,阿,托 伐,辛,伐,洛,伐,普,伐,氟,伐,TC,LDL-C HDL-C TG,10,20,40,80,10,20,40,80,20,40,80,20,40,40,80,-22% -27% 4-8% -10-15%,-27% -34% 4-8% -10-20%,-,32% -41%,4-8% -15-25%,-37% -48% 4-8% -20-30%,-42% - 55% 4-8% -25-35%,David J. Circulation, 2000;101:207,相当于辛伐他汀40mg可达到,2003年4月FDA批准：,舒降之40mg,作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量,2003年4月FDA批准：舒降之40mg作为冠心病和,血脂水平为目标,易损病人为目标,降脂治疗观念的渐变,人群中筛选需治疗的血脂水平,只有血脂水平高于正常者获益,从小剂量开始调整,目标是正常水平,有流行病学和观察资料为基础,心血管高危人群,血脂基线低者也能获益,从临床试验证实的剂量开始,目标是继续维持治疗,以随机临床试验证据作为基础,血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治,辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响,辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响,辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究,40例冠心病患者,先饮食治疗3个月,后以舒降之40mg/d, 治疗12个月(2例未达标增至80mg/d),IVUS检测,斑块体积,Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270,辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究40例冠心病患者,Coronary,plaque,volume,(mm,3,),Simvastatin,40 mg,12 months,Baseline,Diet,3 months,50,40,30,*,45.6 vs 41.9,*,p0.01,vs. baseline,辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）,12个月后LDL-C降低42.6%,Simvastatin BaselineDiet504030,血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究,（60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）,LDL-C与斑块进展正相关,HDL-C与斑块进展负相关,LDL-C75mg/dL, 无斑块进展,Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究 （60例,LDL-C水平与斑块进展的关系,P&M CSA, plaque plus media (P&M) cross-sectional area,(CSA),Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,LDL-C水平与斑块进展的关系P&M CSA, plaque,现有证据表明,人体内动脉粥样硬化斑块可消退,斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关,大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展,现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退,他汀治疗时间与心脏事件减少（%）,治疗时间,危险性降低（%）,第1年,11 ( 4-18),第2年,24(17-30),第3-5年,33(28-37),第6年以后,36(26-45),58项他汀临床试验,荟萃分析的结果,显示,LDL-C水平降低1mmol/L时,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,他汀治疗时间与心脏事件减少（%）治疗时间 危险性,LDL-C降低幅度、治疗时间与心脏事件减少(%),治疗时间,LDL-C降低 (mmol/l),0.2-0.7,0.8-1.4,1.5,P值,第1-2年,6,19,33,0.015,第3-5年,19,31,50,0.001,第6年后,21,30,52,0.026,58项他汀临床试验,荟萃分析的结果,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,LDL-C降低幅度、治疗时间与心脏事件减少(%),现有的他汀类研究结果表明,他汀类的临床获益与LDL-C降低幅度及治疗时间相关,治疗时间越长, 获益越大,LDL-C降低幅度越大,获益越明显,现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与LDL-C降低幅度,糖尿病是冠心病的等危症,糖尿病是冠心病的等危症,2001 年发表的ATP III,将糖尿病视为CHD 等危症,糖尿病患者血脂特点：HDL-C降低，TG升高，LDL-C正常或升高，但sLDL比例升高。,sLDL更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内LDL易被糖基化，糖化LDL也易氧化，且加强内皮受损。,2001 年发表的ATP III将糖尿病视为CHD 等危,糖尿病降脂治疗,糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；,治疗主要是针对降低LDL-C；,目标值为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL),降脂治疗首选他汀类。,糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危,亚洲人是否需要较大剂量他汀类？ 安全性如何？,亚洲人是否需要较大剂量他汀类？,GOALLS 研究,(,Getting to Appropriate LDL-C Levels with Simvastatin ),STATT研究,（,Simvastatin Treats Asians To Target）,*,美国：2.6mmol/L(100mg/dl) 欧洲： 3.0mmol/L(115mg/dl),Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870,Garmendia F et al.,Curr Med Res Opin,2000;16(3):208-219.,133名（均为亚洲人）,评价舒降之20-80mg/日在疗效和耐受性,目的,14周达到LDL-C推荐目标*的病人百分比,主要终点,多中心、逐步加量直至治疗达标的研究,研究设计,既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG5 倍正常上限或 ALT 3 倍.,#,STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出,+,病人舒降之治疗36天后出现高甘油三脂血症,亚洲和非亚洲患者对舒降之 20-80mg 均有良好的耐受性,舒降之40mg对国人的疗效 和安全性如何？,舒降之40mg对国人的疗效,舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性,5(11.9%),4(9.5%),ALT,6(14.3%),4(9.5%),CK,3(7.1%),3(7.1%),胃肠道反应,3(7.1%),3(7.1%),与用药不相干的肌痛（CK未超过上限）,舒降之40mg,舒降之20mg,李帮清 胡大一等，中国医药导刊，2003 第4期,舒降之40mg与20mg 均有良好的安全性,*两组未见伴有CK升高的肌痛，无CK与ALT升高2倍的病例,舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性 5(11.9%),他汀类不良反应,不良反应,他汀治疗组,n=,35, 000人,安慰剂,n=,158 000人,肌溶解症,8,5,CK,10倍正常上限,55(0.17%),43(0.13%),肝酶,3倍正常上限,449(1.3%),383(1.1%),164项试验,荟萃分析BMJ,2003;326:1423,他汀类不良反应不良反应他汀治疗组安慰剂肌溶解症85CK10,小 结,他汀类为冠心病防治带来一埸革命,能有效地预防冠心病,是治疗冠心病最有效的药物之一,他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著,他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大,糖尿病也应以降低LDL-C为首要目标,较大剂量他汀是安全的。,小 结他汀,谢谢！,谢谢！,20，536位40-80岁成年人,冠心病、周围血管病、高血压、糖尿病,不同的LDL-C水平（平均131mg/dl）,辛伐他汀40mg vs 安慰剂,平均随访 5 年,HPS研究,HPS研究,HPS研究：主要发现舒降之40mg治疗,降低所有LDL-C水平患者的危险性,降低LDL-C 100mg/dL患者的危险性,使老年患者获益,使糖尿病患者获益,HPS研究：主要发现舒降之40mg治疗降低所有LDL-C水,PROVE-IT,4,162例,急性冠脉综合征患者,LDL-C水平,普伐他汀40mg vs 阿托伐他汀80mg,平均随访24个月,N ENG J Med 2004; 350：1495-1504,PROVE-IT4,162例,PROVE-IT研究结果,LDL-C降至62mg/dl 或95mg/dl(分别降低42%和10%),前者较后者一级终点降低16%; 总死亡危险性降低28%,PROVE-IT研究结果LDL-C降至62mg/dl 或95,PROVE-IT研究：,早期而持续地强化降脂治疗可以改善ASC患者的预后,降低LDL-C水平至目前的目标水平以下相当程度，仍可使ACS患者获益,PROVE-IT研究：早期而持续地强化降脂治疗可以改善ASC,新旧ATP III关于LDL-C治疗水平的变化,病人,新ATP III,旧ATP III,高危,推荐目标LDL-C 100mg/dL仍保留,选择目标LDL-C 70mg/dL如果病人非常高危,推荐目标LDL-C 100mg/dL,如果基线LDL-C,100mg/dL药物治疗,如果基线LDL-C,100mg/dL选择性药物治疗,如果基线LDL-C,100mg/dL选择性药物治疗,中度危险,（10年危险10-20%）,推荐目标LDL-C 130mg/dL,选择目标LDL-C 100mg/dL,推荐目标LDL-C 130mg/dL,如果基线LDL-C,130mg/dL药物治疗仍保留,如果基线LDL-C,100-129mg/dL选择性药物治疗,如果基线LDL-C,130mg/dL药物治疗,新旧ATP III关于LDL-C治疗水平的变化病人新ATP,