腹腔感染的治疗进展医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,细菌性腹膜炎病原学及治疗进展,1,编辑版ppt,细菌性腹膜炎病原学及治疗进展1编辑版ppt,解剖生理,腹膜,是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。,表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。,腹膜腔,是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙，,男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。,正常腹腔有少量液体约,50-100ml,。,2,编辑版ppt,解剖生理腹膜2编辑版ppt,概 况,细菌性腹膜炎,是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。,在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重并发症。,3,编辑版ppt,概 况 细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的,概 况,从,19,世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而,仍有,30%,左右的病死率,。,随着抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。,4,编辑版ppt,概 况从19世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确的认识,进,概 况,下面分别介绍,自发性腹膜炎,（,Spontaneous Bacterial,Peritonitis,，,SBP,）,继发性腹膜炎,（,Secondary Peritonitis,）,第三类腹膜炎,（,Tertiary Peritonitis,）,5,编辑版ppt,概 况 下面分别介绍5编辑版ppt,自发性腹膜炎（,SBP,）,流行现状,病原菌特点,治疗与预防,6,编辑版ppt,自发性腹膜炎（SBP）流行现状 6编辑版ppt,流行现状,SBP,是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。,在抗菌药物未问世时，,SBP,大约占急腹症的,10%,左右，而现在,SBP,占急腹症的比例,250/mm,3,腹水培养阴性,开始经验性抗菌治疗,25,编辑版ppt,培养阴性的SBP25编辑版ppt,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，,PMN250/mm,3,开始抗菌治疗,腹水,PMN250/mm,3,但培养持续阳性，开始抗菌治疗,腹水,PMN250/mm,3,培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗,26,编辑版ppt,菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 无系统,治疗与预防,经验性使用抗生素,在取得培养之前，一旦怀疑,SBP,，应立即经验性使用抗菌药物治疗,，,疗程,14,天,（,5,天？,),。,伴随抗生素在临床的应用，细菌的耐药性随之出现，因此治疗,SBP,的一线药物随着细菌耐药性的变化和新药的开发而不断调整。,27,编辑版ppt,治疗与预防 经验性使用抗生素27编辑版ppt,治疗与预防,经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：,肠杆菌科细菌,链球菌属细菌（肠球菌除外）,抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌,28,编辑版ppt,治疗与预防 经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：肠杆,治疗与预防,-内酰胺类,-,首选,80,年代：,氨苄西林,有效率为,85-100%,90,年代：,三代头孢,有效率为,83-100%,21,世纪：,G,-,菌产,ESBLs,或,AmpC,酶的发生率呈直线,上升趋势，三代头孢敏感率为,20-60%,。,29,编辑版ppt,治疗与预防 -内酰胺类-首选29编辑版ppt,对产,ESBLs,的多重耐药菌治疗,首选,碳青霉烯类单用,次选,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基糖苷或喹诺酮类,还可酌情选用头霉素类或四代头孢菌素,治疗与预防,30,编辑版ppt,对产ESBLs的多重耐药菌治疗 治疗与预防 30,治疗与预防,对高产,AmpC,酶多重耐药菌治疗,首选,碳青霉烯类,次选,四代头孢（头孢吡肟）,可酌情加用氨基糖苷类或氟喹诺酮类,31,编辑版ppt,治疗与预防 对高产AmpC酶多重耐药菌治疗31,治疗与预防,氨基糖苷类,主要风险：肾毒性,达成共识：不作为SBP之经验用药,目前仅用于联合治疗严重,SBP,32,编辑版ppt,治疗与预防 氨基糖苷类32编辑版ppt,氟喹诺酮类,对各种需氧菌的敏感性为,7.6%-85.3%,。,具有一定的,肝肾毒性,，应用于轻中症,SBP,患者，重症,SBP,患者不宜应用，但对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。,治疗与预防,喹诺酮类预防用药过程中发生,SBP,常由,G+,球菌,或耐氟喹诺酮类的,G-,菌引起，第三代头孢菌素为合适之选,33,编辑版ppt,氟喹诺酮类 治疗与预防 喹诺酮类预防用药过程,治疗与预防,G+,菌,过去，,G+,菌引起的,SBP,治愈率可达,90%,以上。,但近十年来出现了,MRSA,、,MRSE,、,PRP,等给治疗带来困难。,34,编辑版ppt,治疗与预防 G+菌34编辑版ppt,治疗与预防,PRP,、,MRSA,、,MRSE,的治疗,万古霉素：疗效肯定，可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平合用。,近来已有,MRSA,、,MRSE,对万古霉素,敏感性降低,的报道，甚至出现,VRE,。,35,编辑版ppt,治疗与预防 PRP、MRSA、MRSE的治疗35编,治疗与预防,VRE,的治疗,替考拉林， 利奈唑胺,以下,新药,有应用前景：,克林沙星（新一代喹诺酮类）,链阳菌素,36,编辑版ppt,治疗与预防 VRE的治疗36编辑版ppt,治疗与预防,真菌,早期诊治,很困难，因常合并细菌感染，掩盖了真菌感染的临床表现，真菌检出率也低，因此合理应用抗生素是控制真菌感染的重要因素。治疗多选用,氟康唑，伏立康唑,.,37,编辑版ppt,治疗与预防 真菌37编辑版ppt,治疗与预防,厌氧菌,对于怀疑厌氧菌等多重微生物感染引起的,SBP,，应加用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素），然后根据培养结果更换抗生素。,38,编辑版ppt,治疗与预防 厌氧菌38编辑版ppt,治疗与预防,预后,SBP,是肝硬化腹水病人的严重并发症，出现,SBP,提示预后不良，对于进展期肝脏病病人在第一次发生,SBP,后，如经济条件许可，应建议进行,肝脏移植,.,39,编辑版ppt,治疗与预防 预后39编辑版ppt,预防用药,支持：,1,年复发率达,70%,肠道细菌异位是关键原因,反对,肠道菌群失调,诱发耐药菌引起的,SBP,40,编辑版ppt,预防用药支持：40编辑版ppt,预防用药的共识,经验与共识,氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。,诺氟沙星,(0.4,克,/,天,),短期（,7,天）,或长期（,1,年）,41,编辑版ppt,预防用药的共识经验与共识氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹,继发性腹膜炎,发病机理,病原菌特点,治疗与预防,42,编辑版ppt,继发性腹膜炎发病机理 42编辑版ppt,发病机理,外科发生的腹膜炎，通常都是,继发性腹膜炎,是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹膜炎或局部脓肿。,多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹腔引起腹腔内感染。,43,编辑版ppt,发病机理外科发生的腹膜炎，通常都是继发性腹膜炎,Weinstein,等建立了一个经典的大鼠肠穿孔后腹腔内感染的动物模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程。,发现,:,发病机理,44,编辑版ppt,Weinstein等建立了一个经典的大鼠肠穿孔后腹腔内感染的,大肠杆菌,易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死亡原因。,脆弱拟杆菌,和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿形成中起重要作用,厌氧菌和需氧菌的,协同感染,占据重要地位,发病机理,45,编辑版ppt,大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死亡原因。,近,25,年来随着细菌培养技术的不断提高大量研究证明继发性腹膜炎,10%,为需氧菌感染,;,75%,为厌氧菌及需氧菌的,混合感染,。,病原菌特点,46,编辑版ppt,近25年来随着细菌培养技术的不断提高大量研究证明继发,最常见感染菌群为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌。,大肠埃希菌,为最常见的需氧菌,脆弱拟杆菌,为最常见的厌氧菌,肠球菌,在混合感染中检出率高,病原菌特点,47,编辑版ppt,最常见感染菌群为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、脆弱拟,肠球菌,单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住院、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减退、肠导管留置等病人易出现。,病原菌特点,48,编辑版ppt,肠球菌 病原菌特点48编辑版ppt,肠球菌,在混合感染中，肠球菌起显著的协同作用，使脆弱拟杆菌和大肠杆菌感染加重，死亡率上升。,是否需要特异的抗生素治疗仍然有争议，进行特异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危病人的死亡率尚无资料提供。,病原菌特点,49,编辑版ppt,肠球菌 病原菌特点49编辑版ppt,何时考虑继发性腹膜炎,有影像学证据,腹水培养到,2,种或,2,种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）,腹水生化检查至少存在以下两项：,糖,10g/l,LDH,血清正常水平,诊断,50,编辑版ppt,何时考虑继发性腹膜炎有影像学证据诊断50编辑版ppt,治疗与预防,继发性腹膜炎的治疗分两方面,药物治疗,手术治疗,51,编辑版ppt,治疗与预防 继发性腹膜炎的治疗分两方面,治疗与预防,药物治疗,包括：,抗菌药物治疗,支持治疗,免疫治疗,52,编辑版ppt,治疗与预防 药物治疗包括：52编辑版ppt,治疗与预防,抗菌药物治疗,是最重要方面,联合应用抗菌药物,抗菌谱需覆盖需氧菌和厌氧菌，最好兼顾肠球菌。,对需氧菌应至少选用一种具有较好抗菌活性药物,另一种则为致病菌对之无高度耐药者。,53,编辑版ppt,治疗与预防 抗菌药物治疗是最重要方面53编辑版pp,治疗与预防,需氧,G,-,菌经验性治疗常选用,(1),三代头孢或,单环类,：抗菌谱广，对,-,内酰胺酶高度稳定，是目前,最常选用,的抗生素。,(2),喹诺酮类：对,G,-,菌和,G,+,菌有强大抗菌活性,(3),氨基糖苷类药物：对,G,-,菌和,G,+,菌均有效,杀菌活性和抗生素后效应都是浓度依赖性的。,54,编辑版ppt,治疗与预防 需氧G-菌经验性治疗常选用54编,治疗与预防,随着三代头孢菌素的广泛应用，,G,-,菌耐药性,急剧上升,在住院时间长、使用抗生素、手术,后腹膜炎中产,AmpC,酶或,/,和,ESBLs,的,G,-,菌已逐,渐成为医院感染的流行菌株。,这些,MDR,治疗同前。,55,编辑版ppt,治疗与预防 随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐,治疗与预防,需氧,G,+,菌,克林霉素,常有较好疗效。,万古霉素,利奈唑胺,利福平,56,编辑版ppt,治疗与预防 需氧G+菌56编辑版ppt,治疗与预防,肠球菌,是否需要治疗仍有争论,但血培养和腹水培养,同时,分离出,或是腹水感染的,主要致病菌,应该进行特异抗菌治疗。,肠球菌难以治疗原因在于,天然耐药性，如头孢菌素，喹诺酮类,后天耐药性，如对万古霉素、青霉素和氨基糖苷,的高度耐药性,一般治疗,；,青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类,屎肠球菌,57,编辑版ppt,治疗与预防 肠球菌屎肠球菌57编辑版ppt,治疗与预防,厌氧菌的治疗,脆弱拟杆菌对克林霉素的,耐药率,已达到令人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。,甲硝唑,目前作为首选药物,58,编辑版ppt,治疗与预防厌氧菌的治疗58编辑版ppt,治疗与预防,甲硝唑或克林霉素联合单环,-,内酰胺类或第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感染的首选方案,重度的院内感染，尤其是多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南或,-,内酰胺酶,/-,内酰胺酶抑制剂复合制剂或四代头孢联合甲硝唑。,59,编辑版ppt,治疗与预防 甲硝唑或克林霉素联合单环-内酰胺类,治疗与预防,真菌感染,在继发性腹膜炎中,不多见,。,手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感染发生率高。,60,编辑版ppt,治疗与预防 真菌感染60编辑版ppt,治疗与预防,院内真菌主要是,念珠菌,感染。,治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用两性霉素,B,，或卡泊芬静或伏立康唑等,61,编辑版ppt,治疗与预防 院内真菌主要是念珠菌感染。61编辑版p,治疗与预防,继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为,5-7,天,在严重感染、临床反应差、,WBC,计数水平高的情况下应延长疗程至,2-3,周,。,62,编辑版ppt,治疗与预防 继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程,治疗与预防,外科手术,治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的生存率。,63,编辑版ppt,治疗与预防 外科手术63编辑版ppt,治疗与预防,外科手术治疗要遵循,3,个原则,控制感染源（如穿孔的修补）,腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液,减压，以治疗腹腔间隔室综合征,64,编辑版ppt,治疗与预防 外科手术治疗要遵循 3个原则64编辑,第三腹膜炎,发病机理,病原菌特点,治疗,65,编辑版ppt,第三腹膜炎 发病机理 65编辑版ppt,第三腹膜炎定义,原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗,72,小时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有,全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进）,，而检查或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三腹膜炎。由于其临床表现具有医院感染的特点，又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。,66,编辑版ppt,第三腹膜炎定义 原发性腹膜炎,发病机理,(1),引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生了,典型的耐药菌株,，由此导致感染的复发。,(2),其菌谱分布与医院,ICU,流行菌一致，因此推测外因是：,医院获得性感染,所致。,(3),致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上消化道定殖,而重危病人胃肠道屏障功能受破坏，细菌异位至血液。因此第三种原因是,肠道菌群异位,。,67,编辑版ppt,发病机理(1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生,病原学特点,患者的腹水细菌学检查,多为阴性,，,偶为条件致病菌,，如凝固酶阴性葡萄球菌，低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌、铜绿假单胞菌等。,68,编辑版ppt,病原学特点患者的腹水细菌学检查多为阴性，68编辑版ppt,治 疗,手术治疗的进展,1.,经皮脓肿穿刺引流,(PAD),2.,再次剖腹手术与腹腔冲洗,3.,腹腔开放疗法,4.,注重引流部位与引流方式的选择,69,编辑版ppt,治 疗手术治疗的进展 69编辑版ppt,治疗,合理使用抗菌药物,选用覆盖需氧,/,厌氧革兰阴性菌且对肠球菌有效的抗菌药物，如哌拉西林,/,他唑巴坦等。,根据治疗反应和细菌培养结果调整抗菌药物使用。在感染灶得到有效引流的情况下，无需持久给予抗菌药物以免细菌产生耐药性导致二重感染。,70,编辑版ppt,治疗 合理使用抗菌药物70编辑版ppt,谢谢！,71,编辑版ppt,谢谢！71编辑版ppt,