肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠系膜上动脉(dngmi)狭窄的腔内治疗,第一页，共54页。,肠系膜上动脉(dngmi)狭窄的腔内治疗第一页，共54页,SMA狭窄或闭塞常继发于动脉粥样硬化和动脉栓塞,是引起急、慢性肠缺血的常见原因,严重者可发生(fshng)肠坏死。,研究表明,SMA闭塞的发生(fshng)并不少见,其中以SMA开口部位粥样斑块和夹层形成最常见。一组尸检结果发现,SMA狭窄或闭塞的阳性率为6%10%;另有报道超声检查发现腹腔干、SMA或二者均存在明显狭窄的发生(fshng)率达14%24%。,第二页，共54页。,SMA狭窄或闭塞常继发于动脉粥样硬化和动脉栓塞,是引起急、慢,SMA狭窄的发生率较高,但具有(jyu)典型慢性肠缺血临床症状的患者并不多见,原因在于腹腔干、SMA和肠系膜下动脉三支主要肠道供血动脉之间存在着丰富的侧支循环。,第三页，共54页。,SMA狭窄的发生率较高,但具有(jyu)典型慢性肠缺血临,腹腔动脉(dngmi)与髂动脉(dngmi)的交通,1。腹腔干和肠系膜上动脉血流可以双向互供,通过胰十二指肠动脉弓。,2。肠系膜上下动脉血流通(litng)过肠系膜动脉弓即the Riolan arcade 和3。蒙德氏弓（ Drummond）互供。,4。肠系膜下动脉可以通过直肠上，中动脉供血到髂内动脉。通过直肠动脉弓。,因而， 腹腔干或髂总动脉闭塞，也可以互供。同时还会有其他动脉循环参与。,第四页，共54页。,腹腔动脉(dngmi)与髂动脉(dngmi)的交通1,以往认为3支动脉中至少要存在2支以上血管的阻塞,才会有症状出现。然而,因单一动脉特别是SMA的闭塞而导致腹部缺血的情况(qngkung)并不罕见;而另外两支血管单独闭塞却极少引发肠道缺血症状,表明解决SMA闭塞是极为重要的。,第五页，共54页。,以往认为3支动脉中至少要存在2支以上血管的阻塞,才会有症状出,回顾9 例 SMA 狭窄病人 通过PTA和支架(zhji)植入的方法治疗。通过 3-67 个月的随访观察腔内介入技术治疗 SMA 狭窄的效果及预后情况。,探讨肠系膜上动脉(SMA)狭窄所致缺血性肠病的诊断及治疗，评估腔内介入技术治疗SMA狭窄的安全性及有效性。,第六页，共54页。,回顾9 例 SMA 狭窄病人 通过PTA和支架(zhji,结果(ji gu) (1),PTA 和支架植入的技术成功率为100%。有8例在术后1周内症状完全缓解，体重在3-6个月内恢复(huf)至接近正常水平。剩下的1例虽然腹痛明显缓解，但仍有间断腹部不适，并且体重增加不明显。,第七页，共54页。,结果(ji gu) (1) PTA 和支架植入的技术,结果(ji gu)(2),1例在术后第32个月死于急性心肌梗死，其生前没有再发症状。 1例在术后第6个月死于肝脓肿、感染性休克(xik)。随访中1例在术后34个月发现支架内再狭窄，狭窄率大约50%.,第八页，共54页。,结果(ji gu)(2) 1例在术后第32个月死于急,例1,男性, 70岁, 腹部不适感2年，餐后腹痛6个月，肠梗阻5天入院(r yun)。既往高血压、糖尿病、冠心病史。,第九页，共54页。,例1 男性, 70岁, 腹部不适感2年，餐后腹痛6个月，,A: 侧位腹主动脉造影: 狭窄位于 SMA 主干(zhgn), 长度: 1.2 cm,狭窄率: 70%；,B: 选择性 SMA 造影结果,A,B,第十页，共54页。,A: 侧位腹主动脉造影: 狭窄位于 SMA 主干(zhg,C: 狭窄部以直径6mm 球囊扩张后仍有明显狭窄，其残余狭窄 率50%,D: 植入一枚直径6mm Palmaz 球扩式支架后，狭窄解除(jich)。,术后当天腹痛缓解，第二天肠梗阻消失。,C,D,第十一页，共54页。,C: 狭窄部以直径6mm 球囊扩张后仍有明显狭窄，其残余狭窄,第十二页，共54页。,第十二页，共54页。,第十三页，共54页。,第十三页，共54页。,第十四页，共54页。,第十四页，共54页。,第十五页，共54页。,第十五页，共54页。,第十六页，共54页。,第十六页，共54页。,C 植入一枚 7mm 直径Palmaz 球扩式支架时，发生支架前跳，,没有完全覆盖狭窄段病变。,D 植入第二枚支架后狭窄完全消失。,术后第5天，腹痛症状(zhngzhung)及肠梗阻完全消失， 便潜血（-）。,C,D,第十七页，共54页。,C 植入一枚 7mm 直径Palmaz 球扩式支架时，发生支,第十八页，共54页。,第十八页，共54页。,第十九页，共54页。,第十九页，共54页。,第二十页，共54页。,第二十页，共54页。,第二十一页，共54页。,第二十一页，共54页。,第二十二页，共54页。,第二十二页，共54页。,例3,患者 闫某，男 54岁 间断(jindun)发作餐后腹痛约半年,既往糖尿病史,3年前双下肢动脉股腘转流术史,第二十三页，共54页。,例3患者 闫某，男 54岁 间断,上肢(shngzh)入路造影,第二十四页，共54页。,上肢(shngzh)入路造影第,第二十五页，共54页。,第二十五页，共54页。,第二十六页，共54页。,第二十六页，共54页。,第二十七页，共54页。,第二十七页，共54页。,讨论(toln),慢性SMA狭窄所致缺血性肠病经常被误诊(w zhn)为胆囊炎、上消化道溃疡、胰腺炎等。很少能够得到及时正确诊断。 晚期可发展为重度营养不良或肠坏死等，危及生命。,第二十八页，共54页。,讨论(toln) 慢性SMA狭窄所致缺血性肠病经,肠系膜上动脉(dngmi)狭窄,肠系膜上动脉(dngmi)（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉(dngmi)硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状。,第二十九页，共54页。,肠系膜上动脉(dngmi)狭窄 肠,病因(bngyn),75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素包括高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。,动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。,18%的65岁以上(yshng)的老年男性的SMA存在50%的狭窄，但绝大多数没有症状。,第三十页，共54页。,病因(bngyn) 75%的患者有吸烟史。其他常见,临床表现,其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。,最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限(jxin)在上腹部或中腹部。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。有人提出，盗血现象。这也许可以解释腹痛的时间特点。,第三十一页，共54页。,临床表现其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2),临床表现,查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。,典型病例，营养不良和体重减轻的表现十分明显，有时可以是惊人的。患者因餐后引发(yn f)腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。,第三十二页，共54页。,临床表现 第三十二页，共54页。,临床表现,本组9例全部有慢性腹痛，餐后痛，因恐惧(kngj)进食均有明显消瘦； 9例中的7例有便血和黑便史 ；5 例因呕吐和肠梗阻入院。,第三十三页，共54页。,临床表现 第三十三页，共54页。,辅助(fzh)检查,1、实验室检查：,非特异，显示营养不良表现，如低蛋白血症和贫血(pnxu)。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。,第三十四页，共54页。,辅助(fzh)检查 1、实验室检查：第三十四页，共5,辅助(fzh)检查,2、彩色多普勒超声检查：,快速、简便、无创，对于发现显著血管狭窄（大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是超声检查肠系膜动脉，因血管的深度而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分(b fen)的评估，对分支血管病变或NOMI易漏诊。超声受个体差异影响大。,第三十五页，共54页。,辅助(fzh)检查 2、彩色多普勒超声检查：第三十五,辅助(fzh)检查,3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影（MRA）：,增强CT尤其是血管三维重建技术(jsh)的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。,MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法,第三十六页，共54页。,辅助(fzh)检查 3、CT血管造影（CTA）、核,3。Riolan氏弓(J. Riolan, 1580-1657, French physician and physiologist),连接（肠系膜下动脉的）左结肠动脉与（肠系膜上动脉的)中结肠动脉的迂曲动脉称为Riolan氏弓。近来有人主张称为肠系膜动脉弓(meandering mesenteric artery）。,中结肠动脉是肠系膜上动脉的第二个分支。,当肠系膜上或者下动脉闭塞或者狭窄时，这条动脉可以(ky)变得非常粗大和迂曲。,第三十七页，共54页。,3。Riolan氏弓(J. Riolan, 1580-165,辅助(fzh)检查,4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 ：,诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性(mn xng)过程。在慢性(mn xng)肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄。,第三十八页，共54页。,辅助(fzh)检查 4、主动脉造影和选择性肠系膜血,肠系膜上动脉(dngmi),闭塞患者的,Riolan氏弓,第三十九页，共54页。,肠系膜上动脉(dngmi)第三十九页，共54页。,诊断(zhndun),特征性临床表现三联症、查体所见、体重减轻。,注意：单一的内脏动脉狭窄或者(huzh)阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。,所以，慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征， MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。,第四十页，共54页。,诊断(zhndun) 特征性临床表现三联症、查体所,SMA的解剖(jipu),第四十一页，共54页。,SMA的解剖(jipu)第四十一页，共54页。,治疗(zhlio),历史回顾:,第一例肠系膜动脉内膜手术切除在1958年施行，而肠系膜血管旁路术是在1963年报道的。而直到(zhdo)1980年，才有对肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术的描述。,第四十二页，共54页。,治疗(zhlio) 历史回顾:第四十二页，共54页。,手术(shush)治疗,手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉-髂动脉搭桥术。目前最常用的术式是肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。术后配合(pih)抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。,第四十三页，共54页。,手术(shush)治疗 手术方式包括肠系膜上动脉-腹,Bypass between abdominal aorta and SMA,第四十四页，共54页。,Bypass between abdominal aorta,手术治疗(zhlio)的并发症及风险,并发症：高龄患者开腹手术的风险；,术后出血，人工血管血栓形成和感染；,淋巴漏；心肌梗死和脑卒中。,手术需要全麻，开腹，创伤大，并发症多，术后恢复(huf)时间长。,文献报道手术相关死亡率6%-9%。,第四十五页，共54页。,手术治疗(zhlio)的并发症及风险 并发症：高龄患,腔内介入(jir)治疗,In 1980, Furrer J 首次报道以 PTA 方法成功治疗SMA 狭窄。近年来，随着造影及介入技术的发展，支架结构及材料的进步(jnb)，支架输送系统的细型化以及介入治疗经验的积累，介入治疗的指征不断增加。,优势：技术成功率高，并发症很低。 本组病例平均年龄 71. 8 ，所有病例都合并一种以上其他疾病。 术中均采用局麻。 术后平均3.2天即可出院。 从安全角度而言，与开放手术相比，血管腔内治疗SMA狭窄具有不可比拟的优势。,第四十六页，共54页。,腔内介入(jir)治疗第四十六页，共54页。,腔内介入治疗时可能发生的并发症主要是血管栓塞、导丝引起的血管穿孔、抗凝剂引起的大出血、球囊破裂等。但与手术相比，PTA对组织损伤较少，并发症发生率较低。,为防止内脏血管破裂产生的严重后果，对内脏动脉的扩张不应(b yn)把狭窄动脉扩张到象周围动脉那样完全的程度。,第四十七页，共54页。,腔内介入治疗时可能发生的并发症主要是血管栓塞、导丝引起的血管,腔内治疗(zhlio),第四十八页，共54页。,腔内治疗(zhlio)第四十八页，共54页。,术后治疗(zhlio),常规服用吉法酯及泰胃美保护胃粘膜、预防消化道出血 ，监测凝血状态(zhungti)，本组病例没有消化道系统并发症发生。,6,个月后,阿斯匹林,(100 mg qd),长期(chngq)服用,阿斯匹林 100m,g,波立维,75 mg qd,第四十九页，共54页。,术后治疗(zhlio) 常规服用吉法酯及泰胃美保,本组病例早、中期结果满意，但长期结果须进一步随访。,根据目前资料，早、中期临床症状缓解率以及SMA支架开通率与开放手术相当(xingdng)。,但SMA支架长期开通率仍低于开放手术。支架再狭窄通常可以通过植入第二枚支架治疗。,预后(yhu),第五十页，共54页。,本组病例早、中期结果满意，但长期结果须进一步随访。 预后(y,关键点,球扩式支架： 精确、稳定。,尤其适合于SMA开口部病变。,SMA和腹腔干同时有严重狭窄(xizhi)，则以治疗SMA狭窄(xizhi)为主，若SMA狭窄(xizhi)完全解除，则临床症状大多可以缓解。,第五十一页，共54页。,关键点 第五十一页，共54页。,结论(jiln),CTA, MRA 和选择性动脉造影是诊断 SMA狭窄的重要方法。,血管腔内技术治疗肠系膜血管狭窄是一种安全有效(yuxio)的方法，技术成功率高，并发症很低。尤其适合于手术风险很大的高龄患者 。,第五十二页，共54页。,结论(jiln) CTA, MRA 和选择性动脉造影,谢谢(xi xie)！,第五十三页，共54页。,谢谢(xi xie)！第五十三页，共54页。,内容(nirng)总结,肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗。而另外两支血管单独闭塞却极少引发肠道缺血症状,表明解决SMA闭塞是极为重要的。随访中1例在术后34个月发现支架内再狭窄，狭窄率大约50%.。肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或NOMI易漏诊。4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 ：。本组病例早、中期结果满意(mny)，但长期结果须进一步随访,第五十四页，共54页。,内容(nirng)总结肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗。而另外,