消化系统的评估课件

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了解,?,组成,：消化管和消化腺组成。前者包括口腔、咽、食,管、胃、肠和肛门；后者包括唾液腺、肝、胰和消化,管内的黏膜腺,?,功能,：是摄取和消化食物、吸收营养及排泄废物，为,机体新陈代谢提供物质和能量来源。还有内分泌、防,御和免疫功能,?,病因,：感染、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺,乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、自身免疫、遗传及,医源性因素等,?,特点,：多呈慢性病程，易造成严重的消化和吸收功能,障碍，当病情发展也可因发生急性变化，如出血、穿,孔及肝衰竭等而危及病人的生命,消化系统概述,?组成：消化管和消化腺组成。前者包括口腔、咽、食管、胃、肠和,口腔、咽、食管、,胃、十二指肠,空肠、回肠、盲肠、,阑尾、结肠、直肠、,肛管,唾液腺、胰、肝,消化管,消化腺,上消化道：,下消化道：,大消化腺：,小消化腺：,胃腺、肠腺,?,消化系统组成示意图,口腔、咽、食管、胃、十二指肠 空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、,食管的解剖,?,食管是前后略扁的肌性管道，上端在第,6,颈椎,下缘起于咽，经胸廓上口入胸腔，穿膈的食,管裂孔入腹腔，续于胃的贲门,。,?,食管的狭窄,:,?,第一个狭窄部,：,距中切牙,15cm,?,第二个狭窄部,：,距中切牙,25cm,?,第三个狭窄部,：,距中切牙,40cm,食管的解剖 ?食管是前后略扁的肌性管道，上端在第6颈椎下缘起,胃的解剖,?,胃的位置、形态、分布,?,胃中等充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区,上缘称胃小弯，最低点处称角切迹,两缘,下缘称胃大弯,入口：贲门,形态,两口,出口：幽门,两壁,前壁和后壁,胃的解剖 ?胃的位置、形态、分布 ?胃中等充盈时，大部分位于,胃的解剖,贲门部,胃底,胃体,幽门窦,幽门部,幽门管,胃的解剖 贲门部,胃的功能,?,胃的容受性舒张、紧张性收缩和蠕动对食,物进行机械消化。胃分泌盐酸、胃蛋白酶原、,黏液，将大分子物质分解为小分子物质，完,成对食物的化学性消化。胃的机械性消化和,化学性消化共同完成了对食物的初步消化。,胃的功能 ? 胃的容受性舒张、紧张性收缩和蠕动对食物进行机械,小肠,?,上起幽门，下续盲肠，,全长,57m,，分十二指,肠、空肠和回肠,小肠 ?上起幽门，下续盲肠，全长57m，分十二指肠、空肠和,小肠的功能,?,有三种功能即消化、吸收和分泌及运动功能，其中以吸收,和分泌功能为主。,在消化系统中，食物在口腔和食道内实际上不被吸收。,在胃内，食物的吸收也是很少的，胃可吸收酒精和少量水,分。大肠主要吸收水分和盐类。因此小肠是吸收的主要部,位。人的小肠长约,5,6,米，它的粘膜具有环状皱褶，并拥,有大量指状突起的绒毛，因而使吸收面增大,30,倍，达,10,平方米；,食物在小肠内已被消化，适于吸收；食物在肠,内停留的时间也相当长。这些都是对于小肠吸收非常有利,的条件。,小肠的功能 ?有三种功能即消化、吸收和分泌及运动功能，其中以,大肠,?,可分为盲肠、阑尾、结,肠、直肠和肛管五部。,大肠 ?可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部。,大肠功能,?,人类的大肠内没有重要的消化活动。大肠的,主要功能在于吸收水分，大肠还为消化后的,食物残渣提供临时储存场所。一般地，大肠,并不进行消化，大肠中物质的分解也多是细,菌作用的结果，细菌可以利用肠内较为简单,的物质合成,B,族维生素和维生素,K,，但更多的,是细菌对食物残渣中未被消化的碳水化合物、,蛋白质与脂肪的分解，所产生的代谢产物也,大多对人体有害。,大肠功能 ?人类的大肠内没有重要的消化活动。大肠的主要功能在,肝脏的解剖,肝的形态,上面：肝左叶、肝右叶,。,两面,下面：肝左叶、肝右叶,方叶、尾状叶。,两缘：前后两缘,肝脏的解剖 肝的形态 上面：肝左叶、肝,肝脏功能,?,肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区,。,?,1,、,肝脏参与糖代谢过程。,对糖的贮存，分布和调节具,有重要意义。在正常情况下，血液中葡萄糖的浓度是恒定的,，空腹时血糖的浓度为每,100,毫升血液中含,80-100,毫克。饭,后，食物在胃肠道内分解成葡萄糖，一部分直接入血液循环,供人体利用，大部分经肝细胞合成肝糖元，贮存于肝脏。当,饥饿、劳动、发热时，血糖浓度下降，此时肝细胞又能把肝,糖元分解成葡萄糖，进入血液循环，提高血糖的浓度，维持,血糖的正常乎衡。,?,肝脏可以通过一系列的化学变化，将多余的蛋白质，脂,肪转变为糖元。在机体营养状况好肝糖元贮备丰富时，可以,保护肝脏免受损害。,肝脏功能 ?肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区,肝脏功能,?,2,、,肝脏参与蛋白质代谢过程。,?,食物中的蛋白质经胃肠液消化分解成,为氨基酸而被吸收，随血液循环进入肝脏，,经肝细胞作用氨基酸重新合成人体所需要的,蛋白质，一部分储存于肝脏内，另,部分进,入血液循环，供全身各器官组织需要。当食,入的蛋白质减少时，肝细胞可将贮备的蛋白,质分解成氨基建供机体利用。,肝脏功能 ?2、肝脏参与蛋白质代谢过程。 ? 食物中的蛋,肝脏功能,?,3,肝脏参与脂肪代谢过程。,?,肝脏是分泌胆汁的唯一场所，胆汁直接影响脂肪,的消化和吸收。胆汁中含有胆红素和胆汁酸，脂肪,的消化和吸收需要依靠胆汁来完成。食入的脂肪在,消化道分解成为脂肪酸和甘油而被吸收，在体内再,合成中性脂肪，贮存于皮下、腹部、臀部等处。一,部分脂肪酸合成磷脂和胆固醇分别进入脑、心、肝,、肾和血液中，供其利用。,肝脏功能 ?3 肝脏参与脂肪代谢过程。 ? 肝脏是分泌胆汁,肝脏功能,?,4,、,肝脏参与维生素代谢过程。,?,肝脏是维生索,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,K,和叶酸,等多种维生素贮存和代谢的场所。肝脏分泌,的胆汁是脂溶性维生素吸收的必要条件，肝,脏可将胡萝卜素转变为维生素,A,，并加以储,存。当肝脏发生明显损害时，即使有足够的,胡萝卜素，也不容易转化为维生索,A,。肝脏,内维生素,A,储存减少，病人会出现皮肤粗糙，,毛囊角化，夜盲症等。,肝脏功能 ?4、肝脏参与维生素代谢过程。 ? 肝脏是维生索A,肝脏功能,?,5,、,肝脏参与激素代谢过程。,?,激素是由体内各种内分泌腺分泌出来的一种物质，,如肾上腺皮质分泌皮质索，甲状腺分泌甲状腺索，,脑垂体分泌垂体索等。在正常情况下，人体分泌的,激素在血液中都是保持一定含量的，多余的激素被,肝细胞破坏，使其失去活性。当机体患肝脏病时，,如慢性肝炎，肝硬化等，因雌激素灭活发生障碍而,堆积在体内，可引起性征的改变，如男性乳房发育，,女性月经不调，性功能低下等。如醛固醇和抗利尿,激素灭活障碍可发生水肿,。,肝脏功能 ?5、肝脏参与激素代谢过程。 ? 激素是由体内各种,胰腺,?,胰的位置、形态和功能,?,横卧于腹后壁，约平第,1,、,2,腰椎。,?,分部：胰头、胰体、胰,尾。,?,功能：胰腺为人体内仅,次于肝脏的第二大腺体,分泌胰岛素、胰高血糖,素、生长抑素等激素,胰腺 ?胰的位置、形态和功能 ?横卧于腹后壁，约平第1、2腰,胰腺功能,?,胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是,内外分泌混合腺。外分泌部占腺体的绝大部,分，属于消化腺，分泌胰液并经导管排入肠,腔，主要对食物起消化作用。内分泌部是散,在分布于外分泌部之间的胰岛，分泌胰岛素、,胰高血糖素、生长抑素等激素进入血液或淋,巴，主要参与糖代谢的调节,。,胰腺功能 ?胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是内外分泌混,消化系统的评估,一、,病史,1,患病、检查和治疗经过,2,目前病情：病因、诱因、发生和持续的时间、性质、程,度及有无伴随症状。,二、,身体评估,生命体征、面色、体位、意识状况及伴随症状,三、,实验室及其他检查评估,血常规、生化、,B,超、,CT,、胃、肠镜报告等等。,四、,心理及社会评估,有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属、社会支持系统及,对患者的关程度。,消化系统的评估 一、病史 1 患病、检查和治疗,消化系统常见症状的护理,五,吞咽困难,一,腹痛,三,腹泻,四,呕血与黑便,五,恶心与呕吐,二,消化系统常见症状的护理 五 吞咽困难 一 腹痛 三 腹,吞咽困难,?,吞咽困难是指食物从口腔至胃、,贲门运送过程中受阻而产生咽部、,胸骨后或食管部位的梗阻停滞感,觉。,吞咽困难 ?吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而,病因,?,1.,炎症性疾病：口咽炎,(,病毒性、细菌性,),、口咽损,伤,(,机械性、化学性,),、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、,咽后壁脓肿等。,?,2.,食管疾病：食管炎,(,细菌性、真菌性、化学性,),、,食管良性肿瘤,(,平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等,),、食,管癌、食管异物、食管肌功能失调,(,贲门失弛缓症、,弥漫性食管痉挛等,),、甲状腺极度肿大,。,?,等。其中食管癌是重要病因。,?,3.,神经肌肉疾病：延髓麻痹、重症肌无力、有机磷,杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症,等。,?,4.,精神障碍：癔症、神经官能症等。,病因 ?1.炎症性疾病：口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤,护理评估,病,史,患病、检查和治疗经过,目前病情：病因、诱因、,发生和持续的时间、性质、,程度及有无伴随症状。,护理评估 病史 患病、检查和治疗经过 目前病情：病因、诱因、,护理评估,身体评估,一般状态,:,生命体征,面色体位,意识状况,伴随症状,护理评估 身体评估 一般状态:生命体征,护理评估,实,验,室,和,其,他,检,查,血液检查：白细胞计数及中性粒细胞百分数增高,心肌酶检查,甲状腺检查,内镜检查,X,线检查,护理评估 实验室和其他检查 血液检查：白细胞计数及中性粒细胞,护理评估,心理及社会评估,有无烦躁、焦虑等不良情绪；,患者家属、社会支持系统及,对患者的关心程度。,护理评估 心理及社会评估 有无烦躁、焦虑等不良情绪；患者家属,护理诊断,?,营养失调,低于机体需要量,与进食障碍致营养和液体摄入减少有关。,护理诊断 ?营养失调 低于机体需要量,护理措施,?,1.,病情观察,?,2.,生活护理,?,3.,用药护理,?,4.,对症护理,?,5.,心理护理,护理措施 ?1.病情观察 ?2.生活护理 ?3.用药护理 ?,概述,1,护理评估,2,护理诊断,3,护理目标,4,护理措施,5,护理评价,6,恶心与呕吐,二,概述 1 护理评估 2 护理诊断 3 护理目标 4 护理措施,概述,1,概念,分类及病因,概述 1 概念 分类及病因,概念,?,恶心,为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有,迷,走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血,压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的,结果。,?,呕吐,是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容,物经食管、口腔而排出体外的现象。,二者均为复杂的反射动作，可单独发生，但,多数病人先有恶心，继而呕吐。,概念 ?恶心 为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有 迷走神,分类及病因,?,反射性呕吐,?,主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿,和心血管等系统疾病所致。,?,中枢性呕吐,?,见于颅内压增高、前庭功能障碍、代谢,障碍及药物或化学毒物的影响等,。,分类及病因 ?反射性呕吐 ?主要由消化系统疾病引起，也可由泌,护理评估,2,健康史,心理,-,社会状况,身体状况,辅助检查,护理评估 2 健康史 心理-社会状况 身体状况 辅助检查,?,消化系统疾病,：,胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、,胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及,胃肠道功能紊乱等。,?,神经系统疾病：,颅内感染、脑血管疾病、颅脑损,伤、癫痫及脑部肿瘤等。有无嗜酒史。,?,全身性疾病：,尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿,病酮症酸中毒等。,?,前庭神经病：,梅尼埃病。,?,服用药物：,抗生素、抗癌药及洋地黄等。,?,中毒：,乙醇、一氧化碳及有机磷农药等。,?,精神因素：,胃肠神经症。,健康史,?消化系统疾病：胃炎、消化性溃疡、幽门梗,1,呕吐的特征,注意呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量与性状。,?,妊娠、尿毒症多为清晨空腹呕吐。,?,幽门梗阻多在下午或晚间呕吐，量大，含酸性发酵宿食，,不含胆汁。,?,急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐胃内容物甚至,胆汁。,?,上消化道出血时呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色。,?,低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。,?,颅内高压所致者，多无恶心先兆，呈喷射状，呕吐后无,轻松感。,身体状况,1呕吐的特征 注意呕吐的时间、频度、方式、,身体状况,2,呕吐与进食的关系,?,精神性呕吐，常在进食过程中或餐后即刻呕吐，量少，,呕吐后可再进食。,?,餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻。,?,餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。,身体状况 2呕吐与进食的关系 ?精神性呕吐，常在进食过程中,身体状况,3,伴随症状,?,伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎和细菌性食物中毒等。,?,伴右上腹痛、寒战、高热及黄疸者，多见于肝外胆管结石,和急性梗阻性化脓性胆管炎。,?,伴剧烈头痛、视神经乳头水肿者见于颅内高压症。,?,伴眩晕、眼球震颤者多为前庭器官疾病。,?,剧烈呕吐病人，可伴有水、电解质紊乱和代谢性碱中毒。,?,伴意识障碍者，可出现吸入性肺炎和窒息。,身体状况 3伴随症状 ?伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎和,长期反复恶心与呕吐，常使病人烦躁不安，甚至,产生焦虑和恐惧心理。,心理,-,社会状况,长期反复恶心与呕吐，常使病人烦躁不安，甚至产生焦,?,必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等,检查。,?,呕吐量大者，做血液生化检查等，有助,于判断有无水、电解质紊乱及酸碱平衡,失调。,辅助检查,?必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等检查。 ?呕吐量大者，做,与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。,护理诊断,3,体液不足的危险,与大量呕吐导致失水有关。,活动无耐力,与频繁呕吐、不能进食有关。,焦虑,与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。 护理诊断 3,护理目标,4,?,生命体征恢复正常,?,无失水、电解质紊乱和酸碱失衡,?,呕吐减轻或停止，逐步恢复进食,护理目标 4 ?生命体征恢复正常 ?无失水、电解质紊乱和酸碱,护理措施,5,一般护理,对症护理,心理护理,健康指导,护理措施 5 一般护理 对症护理 心理护理 健康指导,病情观察,1,失水征象监测,（,1,）生命体征：定时监测和记录直至病情稳定。,（,2,）失水征象：监测并记录每日的出入液体量、尿,比重及体重。依失水程度不同，病人可出现软弱,无力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低，尿量减,少及尿比重增高，并可有烦躁、神志不清以至昏,迷等表现。,（,3,）实验室检查：监测血清电解质和酸碱平衡状态。,持续性呕吐导致大量胃液丢失时，可引起代谢性,碱中毒。,病情观察 1失水征象监测 （1）生命体征：定时监测和记,对症护理,2,呕吐的观察与处理,?,观察并记录呕吐的时间、次数、方式、呕吐物的,量、颜色、气味及成分等。,?,遵医嘱应用止吐药物或配合针刺内关、足三里等,穴位，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。,对症护理 2呕吐的观察与处理 ?观察并记录呕吐的时间,概,述,1,护理评估,2,护理诊断,3,护理目标,4,护理措施,5,护理评价,6,腹痛,三,概 述 1 护理评估 2 护理诊断 3 护理目标 4 护理,概述,1,?,腹痛概念,是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、,损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传,至痛觉中枢，所产生的疼痛感。多由腹部脏,器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也,可引起。,?,分类：,急性腹痛、慢性腹痛。,概述 1 ?腹痛概念 是局部的感觉神经纤维受到炎,护理评估,2,健康史,心理,-,社会状况,身体状况,辅助检查,护理评估 2 健康史 心理-社会状况 身体状况 辅助检查,?,腹腔内脏器炎症：,胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎及,阑尾炎等。,?,空腔脏器阻塞或扩张：,肠梗阻、肠套叠、胆道结石、,胆道蛔虫症及泌尿系统结石梗阻等。,?,脏器扭转或破裂：,肠扭转、肠绞窄、肝破裂及脾破,裂。,?,胃、十二指肠溃疡,?,肿瘤：,胃癌、肝癌。,?,腹外脏器疾病：,急性心肌梗死和下叶肺炎等。,?,某些全身性疾病：,糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性,紫癜及尿毒症等。,?,停经史：,育龄妇女。,健康史,?腹腔内脏器炎症：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎及阑尾炎等。 ?,1,腹痛的特征,注意评估腹痛部位、性质和程度,?,急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，可为钝,痛、刀割样痛或绞痛等，并向腰背部呈带状放射。,?,输尿管结石：可放射至同侧腹股沟及会阴部，并随着结,石下移疼痛部位不断改变。,?,胃、十二指肠溃疡穿孔：突发的中上腹部刀割样剧痛。,?,急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌,紧张或板样强直。,?,胆道蛔虫症：典型表现为突发性剑突下阵发性钻顶样剧,烈疼痛，可向右肩背部放射。,身体状况,1腹痛的特征 注意评估腹痛部位、性质和程度 ?急,2,影响疼痛的因素,?,消化性溃疡：腹痛与进食有关，胃溃疡表现为餐后痛，,十二指肠溃疡表现为饥饿痛，上腹痛常可在服用抗酸药,后缓解。,?,急性胰腺炎：进食或饮酒后疼痛加重，取弯腰抱膝位疼,痛可减轻。,?,胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛：发作时，辗转不安，变换体,位可使腹痛减轻。,?,胆结石：进食油腻食物可使腹痛加剧。,?,急性腹膜炎：深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重，故,病人多不愿改变体位。,身体状况,2影响疼痛的因素 ?消化性溃疡：腹痛与进食有关，胃溃疡表,身体状况,3,伴随症状,?,伴,发热、黄疸,者见于急性胆囊炎、肝外胆管结石等。,?,伴,休克及贫血,者可能是腹腔脏器破裂，无贫血者见于胃,肠穿孔、绞窄性肠梗阻等。,?,心肌梗死和肺炎等腹腔外疾病，也可有腹痛与休克，应,特别警惕。,?,伴,呕吐,量大者提示胃肠道梗阻。,?,伴,腹泻,者见于肠道炎症、溃疡或肿瘤。,?,伴,血尿,者见于泌尿系统结石等。,身体状况 3伴随症状 ? 伴发热、黄疸者见于急性胆囊炎、,?,腹痛可使病人产生紧张、焦虑等心理,?,剧烈腹痛常使病人产生恐惧心理,心理,-,社会状况,?腹痛可使病人产生紧张、焦虑等心理 ?剧烈腹痛常使病人产生恐,?,根据疾病不同进行相应的实验室检查,?,必要时需作,X,线钡餐检查、消化道内镜检,查等,辅助检查,?根据疾病不同进行相应的实验室检查 ?必要时需作X线钡餐检查,护理诊断,3,疼痛：腹痛,与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、,腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。,焦虑,与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。,护理诊断 3 疼痛：腹痛 与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤,护理目标,4,?,学会缓解疼痛的方法,?,腹痛逐渐减轻或消失,护理目标 4 ?学会缓解疼痛的方法 ?腹痛逐渐减轻或消失,护理措施,5,病情监测,对症护理,用药护理,护理措施 5 病情监测 对症护理 用药护理,病情监测,?,详细了解病人腹痛的部位、性质及程度、,发作时间及伴随症状。,?,如疼痛性质突然发生改变，且经一般处理,疼痛不能减轻，反而加重，需警惕并发症的,发生，如溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎等，应立,即报告医师。,病情监测 ?详细了解病人腹痛的部位、性质及程度、发作时间及伴,对症护理,?,教会病人非药物性缓解疼痛的方法,?,指导式想象。,?,合理饮食。,?,局部热疗法：对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，,但急腹症时不能热敷。,?,可选择针灸、气功、转移注意力及放松等方法缓,解疼痛。,对症护理 ?教会病人非药物性缓解疼痛的方法 ?指导式想象。,用药护理,遵医嘱合理应用镇痛药。急性剧烈腹痛,诊断不明时，不可随意使用镇痛药物，以,免掩盖症状，延误病情。,用药护理 遵医嘱合理应用镇痛药。急性剧烈腹痛诊断,病人腹痛是否减轻或消失,护理评价,6,病人腹痛是否减轻或消失 护理评价 6,概,述,1,护理评估,2,护理诊断,3,护理目标,4,护理措施,5,护理评价,6,腹泻,四,概 述 1 护理评估 2 护理诊断 3 护理目标 4 护,概述,1,?,腹泻,?,概念：,排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、,脓血或未消化的食物。,?,病因：,多由于肠道疾病引起，其他原因有食物,中毒、全身性疾病、药物、过敏和心理因素等。,?,机制：,肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。,?,分类：,分为急性与慢性，超过两个月者属慢性,腹泻。,概述 1 ?腹泻 ?概念：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液,护理评估,2,健康史,心理,-,社会状况,身体状况,辅助检查,护理评估 2 健康史 心理-社会状况 身体状况 辅助检查,?,肠道感染：,细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎和阿米,巴痢疾等。,?,急性中毒：,毒蕈、河豚、砷、磷等中毒。,?,服用某些药物：,利血平、新斯的明及洋地黄类药物,等。,?,变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺,疾病及肝胆疾病等。,?,全身性疾病：,甲状腺功能亢进症、糖尿病性肠病、,尿毒症及神经功能性腹泻等。,?,不洁饮食史。,健康史,?肠道感染：细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎和阿,1,起病及病程,?,急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染或食,物中毒所致。,?,慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感,染、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,身体状况,1起病及病程 ?急性腹泻：起病急骤，病程较短，多为感染,身体状况,2,腹泻的特征,?,急性感染性腹泻，每天排便次数可多达,10,次以上。,?,细菌感染，常有黏液血便或脓血便。,?,阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。,?,慢性腹泻，每天多排便数次，可为稀便，也可带黏液和,脓血，常见于慢性痢疾、炎症性肠病、结肠癌及直肠癌,等。,?,小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样，可含有未完,全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失,。,?,结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少、次数,较多。,身体状况 2腹泻的特征 ?急性感染性腹泻，每天排便次数可多,身体状况,3,伴随症状,?,伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒及肠结核等。,?,伴里急后重者见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。,?,伴明显消瘦者多见于胃肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠,炎及肠结核等。,?,伴重度失水者见于霍乱、细菌性食物中毒及尿毒症,等。,身体状况 3伴随症状 ?伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒,?,长期腹泻可使病人产生忧虑、紧张等心,理。,?,频繁腹泻常影响病人正常的工作和社会,活动，使病人产生自卑心理。,心理,-,社会状况,?长期腹泻可使病人产生忧虑、紧张等心理。 ?频繁腹泻常影响病,?,正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查。,?,必要时做病原学检查。做血液生化检查等，,有助于判断有无水、电解质紊乱及酸碱平,衡失调。,辅助检查,?正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查。 ?必要时做病原学检查。,护理诊断,3,腹泻,与胃肠道疾病或全身疾病有关。,有体液不,足的危险,与严重腹泻导致体液丢失有关。,护理诊断 3 腹泻 与胃肠道疾病或全身疾病有关,护理目标,4,?,腹泻及其不适减轻或消失。,?,生命体征、尿量及血生化指标,在正常范围,。,护理目标 4 ?腹泻及其不适减轻或消失。 ?生命体征、尿量及,护理措施,5,腹泻的护理,有体液不足危险的护理,护理措施 5 腹泻的护理 有体液不足危险的护理,1,病情监测,严格记录病人排便次数、粪便性状、颜,色和量。记录病人每日摄入量。注意监测伴,随症状、全身状况、血生化指标及粪便常规,等。,2,饮食护理,以少渣、低脂、易消化及低纤维素食物,为主，避免生冷、硬及辛辣等刺激性食物。,急性腹泻应遵医嘱给予禁食、流质、半流质,或软食。嘱病人多饮水，以防频繁腹泻引起,脱水。,腹泻的护理,1病情监测 严格记录病人排便次,3,休息与活动,急性起病，全身症状明显的病人应卧床休息，,注意腹部保暖，可用暖水袋腹部热敷，以减弱肠,道运动，减少排便次数，缓解腹痛症状。慢性、,轻症者可适当活动。,4,加强肛周皮肤的护理,排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂,无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进,损伤处愈合,。,腹泻的护理,3休息与活动 急性起病，全身症状,5,心理护理,向病人解释精神紧张、情绪变化会影响肠道运,动引起腹泻，故应避免精神刺激，减轻焦虑和恐惧,心理。,通过解释、鼓励来提高病人配合检查和治疗的,认识，稳定病人情绪。,腹泻的护理,5心理护理 向病人解释精神,?,动态观察病人的液体平衡状态,?,遵医嘱补充水分和电解质,?,其它护理措施,有体液不足危险的护理,?动态观察病人的液体平衡状态 ?遵医嘱补充水分和电解质 ?其,护理评价,6,?,病人腹泻及其伴随症状是否减轻或消失。,?,生命体征是否正常。,?,有无失水、电解质紊乱及酸碱失衡表现。,护理评价 6 ?病人腹泻及其伴随症状是否减轻或消失。 ?生命,呕血与黑便,呕血,是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、,十二指肠、肝胆胰以及胃肠吻合术后的空肠）或全身性疾病,所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。,呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少,以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、,黑色。,部分血液经肠道排出，其中血红蛋白中的铁与肠腔内的,硫化物结合形成硫化亚铁而呈黑色，即称,黑便,。若黑便的,表面因附有黏液而发亮，则称为柏油样便。呕血一般都伴有,黑便，黑便不一定都伴有呕血，而呕血与黑便都是上消化道,出血的症状。,呕血与黑便 呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食,出血量判断,?,消化道出血,5-10ml,粪便隐血试验阳性。,?,黑便：,50-100ml,。,?,出血量超过,1000ml,。出现周围循环衰竭表现,出血量判断 ?消化道出血5-10ml粪便隐血试验阳性。 ?,常见病因,?,1.,消化系统疾病,消化性溃疡、食管胃底,静脉曲张、急性糜烂性出血性胃炎等。,?,2.,上消化道临近器官或组织的疾病,胆道,结石、胆道蛔虫，胆囊癌、急慢性胰腺炎等,。,?,3.,全身性疾病,血小板减少性紫癜、过敏,性紫癜、白血病、血友病等。,常见病因 ? 1.消化系统疾病 消化性溃疡、食管胃底静,护理评估,1,健康史,心理,-,社会状况,身体状况,辅助检查,护理评估 1 健康史 心理-社会状况 身体状况 辅助检查,健康史,?,呕血,黑便的病因、诱因、出血病变性质、部,位、出血量与速度。,健康史 ?呕血 黑便的病因、诱因、出血病变性质、部位、出血,身体评估,?,有无生命体征的变化,:,头,昏、眼花、烦躁不安、,嗜睡、心悸、脉搏细速,、血压下降、面色苍白,、四肢湿冷、尿量减少,等。,身体评估 ?有无生命体征的变化:头昏、眼花、烦躁不安、嗜睡、,?,实验室及其他检查,?,心理及社会评估,实验室检查,?实验室及其他检查 ?心理及社会评估 实验室检查,护理诊断,?,（,1,）组织灌注量改变,与上消化道大出血有关,?,（,2,）潜在并发症,休克,护理措施,?,（,1,）病情观察,?,（,2,）生活护理,?,（,3,）用药护理,?,（,4,）对症护理,?,（,5,）心理护理,护理诊断及措施,护理诊断 ?（1）组织灌注量改变 与上消化道大出,案例分析,?,一般资料：,?,赵某，男，,82,岁，患者以,“,呕吐咖啡色胃内容,物三天,”,为主诉于,2013,年,7,月,15,日,08,：,00,时入院，,患者于三天前无明显诱因出现呕吐，呕吐咖啡色胃,内容物，具体量不祥，伴右侧腹部疼痛，腹痛能忍,受，未治疗，今晨再次呕吐，呕吐咖啡色胃内容物,，量较多，量约,800ml,，伴头晕、口干、乏力、遂,与我院就诊。门诊以,“,消化道出血,”,收住我科。既往,患者有肝硬化病史,10,年，有消化道出血史，有输血,史。,案例分析 ?一般资料： ? 赵某，男，82岁，患者以“呕吐,患者评估,1.,病史评估,:,发病史、现病史、既往史。,2.,身体评估：生命体征、体位（入院方式,),、神志、意,识、症状及伴随症状,3.,实验室检查评估,4.,一般资料及社会评估,饮食、睡眠、排泄、自理能力、情绪、视力、,听力、活动、皮肤粘膜、疾病认识、自服药物、过,敏史、输血史、嗜好、宗教信仰、病人家庭关系及,家庭支持系统。,患者评估 1.病史评估:发病史、现病史、既往史。 2.身体评,护理诊断,?,1.,有效循环血容量不足：与出血有关,?,2.,活动无耐力：与出血有关,?,3.,潜在并发症：休克、跌倒坠床,?,4.,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,?,5.,恐惧：与出血有关,护理诊断 ?1.有效循环血容量不足：与出血有关 ?2.活动无,护理措施,?,一般护理：饮食、体位。,?,病情观察：生命体征、头晕、乏力、面色、,尿量、呕吐物及大便情况,?,药物护理：,?,安全护理：预防跌倒、活动指导,?,并发症观察：,?,健康教育：饮食、活动、药物、出血识别及,紧急处理,护理措施 ?一般护理：饮食、体位。 ?病情观察：生命体征、头,姐妹们辛苦了！,谢谢！,姐妹们辛苦了！ 谢谢！,