肾病征象课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,郑 炜 权,郑 炜 权,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,泌尿系统疾病典型征象,译自,Classic Signs in,Uroradiology,，RadioGraphics 2004,；,24,：,S247S280,1,泌尿系统疾病典型征象译自Classic Signs in1,简介,对影像表现进行描述，是放射医师的本职工作,由于要“看明白我们所知道的”，任何有助于我们认识及解释这些表现的设施都是有用的,本文综述的下列经典征象，通常是约定俗成的，在泌尿系统影像检查中经常会表现出来,2,简介对影像表现进行描述，是放射医师的本职工作2,鹿角征及相关征象,Staghorn and Related Signs,肾结石被描述为鹿角表示分支状肾结石像雄鹿的角（图,1,）,这种结石通常由鸟粪石,(struvite),构成。部分由胱氨酸或尿酸盐形成,在其最常见类型中，鹿角形肾结石通常与由细菌导致的泌尿系反复感染产生的碱性尿有关,因此，这是在女性中最常见的肾结石类型,3,鹿角征及相关征象 Staghorn and Related,当感染合并结石引起的梗阻时，鹿角的形态可以被破坏。肾盂积脓或黄色肉芽肿性肾盂肾炎导致的肾脏扩大可见产生碎裂的鹿角,除了产生梗阻的结石（可能被碎裂）外，肾脏增大、受累肾脏没有对比剂分泌组成了黄色肉芽肿性肾盂肾炎典型的泌尿系造影三联征（图,2,）,无功能肾脏内的结石可以与肾盂积脓或者长期的肾盂积水并存,4,当感染合并结石引起的梗阻时，鹿角的形态可以被破坏。肾盂积脓或,黄色肉芽肿性肾盂肾炎,CT,检查也说明这种典型的三联征,在弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎的无痛性感染进程中肾实质的取代产生的低衰减值肿块，该肿块排列在肾积水图中，取代了肾实质,增强扫描这些肿块边缘可能强化，这种征象在,CT,图像上被描述为：熊爪征（,bear paw sign,）（图,3,）,5,黄色肉芽肿性肾盂肾炎CT检查也说明这种典型的三联征5,图,1. (1a),鹿角（,Staghorns,）。,(1b),在分泌性尿路造影前图像：一个结石几乎填满了右肾分叉的集合系统中，其分枝的表现非常类似一个雄鹿的角,6,图1. (1a) 鹿角（Staghorns）。 (1b)在分,图,2. (2a),分泌性尿路造影前平片证实在增大的右肾中一个鹿角形结石的碎裂,-,一个碎裂的鹿角。,(2b),分泌性尿路造影显示右肾没有对比剂排泄的证据。右肾增大、梗阻性结石的存在及无对比剂排泄被认为是黄色肉芽肿性肾盂肾炎典型的三联征,7,图2. (2a) 分泌性尿路造影前平片证实在增大的右肾中一个,图,3. (a),熊爪,. (b),与图,2,为同一患者，,CT,增强扫描证实在肾积水型中低衰减区取代了肾实质，梗阻性结石位于中央。注意没有肾盂及肾锥体的扩张。,(c),较低扫描层面显示在实质区内一个鹿角结石的碎片，肾实质区可见边缘强化，在,CT,图像上类似熊爪,8,图3. (a) 熊爪. (b) 与图2为同一患者，CT增强扫,jack,石和其它形状的结石,Jack Stone and Other Stone Configurations,草酸钙成分的泌尿系结石一个短刺状外形，类似于儿童玩具,jack,尽管多数该种结石位于膀胱内，,jack,结石也偶尔也会在肾内形成（图,4,）,一个结石如果没有形成良好的短刺，就会形成乳头样的形状，有时被认作桑椹结石（图,5,）,尽管草酸钙有坚固的外表，它的疏松晶体结构使其在碎石治疗时容易被碎裂成各种形状,9,jack石和其它形状的结石Jack Stone and O,图,4. (4a),儿童玩具,Jacks. (4b),平片显示在肾内形成的,jack,结石，具有长的刺突。,图,5.,桑椹结石平片显示没有形成良好的刺突的结石，产生,mamillated,形状，类似桑椹,10,图4. (4a) 儿童玩具Jacks. (4b) 平片显示在,肾实质钙化,Renal Parenchymal Calcification,由于主干血管损伤导致皮质坏死，营养不良性钙化的薄层边缘可以沉积在肾皮质的内缘和外缘,罕见肾小球肾炎、高草酸尿以及奥尔波特综合征（,Alport syndrome,，家族性出血性肾炎 ） ，可以伴随肾皮质钙质沉着的形成,肾实质钙化的类型类似于电车轨道（,tramline or railroad tracks,）,11,肾实质钙化Renal Parenchymal Calcif,肾髓质钙质沉着最常见于髓质海绵肾、肾小管酸中毒和甲状旁腺功能亢进,髓质海绵肾是指肾锥体处肾小管扩张（图,6,）。由于淤滞和偶尔伴随高钙尿症的情况下，石头在这些腔内形成，产生髓质钙质沉着,结石增大征象（,growing calculus sign,）是指在初期图像和注射对比剂后的图像之间，由于对比剂填充扩张的肾小管包含着结石，而使结石增大,12,肾髓质钙质沉着最常见于髓质海绵肾、肾小管酸中毒和甲状旁腺功能,图,6. (a),海绵肾，由海绵制作成,. (b),分泌性尿路造影定位片示在左肾髓质部位钙化形成。,(c),注射对比剂后，在髓质海绵肾的肾乳头处可见看到大量腔隙。由于对比剂填充并包含腔隙内的石头，部分钙化在增大,13,图6. (a) 海绵肾，由海绵制作成. (b) 分泌性尿路造,肾周蜘蛛网,Perirenal Cobwebs,肾周蜘蛛网最初见于肾静脉血栓形成的患者，其肾周间隙内见到的侧枝血管影像,由于,CT,图像对肾周间隙的显示，许多肾病肾周间隙结构的改变被证实,Kunin,描述了几种分隔类型，它们将肾周间隙分成很多小房，可以限制疾病的扩散或成为其扩散的通道（图,7,）,14,肾周蜘蛛网Perirenal Cobwebs肾周蜘蛛网最初,图,7. (a),蜘蛛网,. (b),体外碎石术后，,CT,扫描显示包膜下血肿，和,Kunin,分隔的撕裂，肾筋膜和肾间分隔（,renorenal,）可以清晰显示,. (c),左肾下方层面，筋膜间分隔可以清楚显示，形成典型“蜘蛛网”征象,15,图7. (a) 蜘蛛网. (b) 体外碎石术后，CT扫描显示,目前，肾周蜘蛛网经常出现在由于结石导致的泌尿系梗阻的,CT,图像中,肾周条纹（,stranding,），出现在输尿管绞痛导致的胁腹痛中，是由于水肿和液体渗出所致分隔影像的扩大，是结石导致的急性尿路梗阻的重要继发征象,如果肾周条纹出现在无症状患者中，通常是非特异征象，良恶性病变均可出现,16,目前，肾周蜘蛛网经常出现在由于结石导致的泌尿系梗阻的CT图像,软组织边缘征,soft-tissue rim sign,结石疾病在,CT,图像上产生许多新征象,软组织边缘征是由于输尿管壁水肿，在结石嵌塞处包绕结石形成的（图,8,）,其重要之处在于有助于鉴别输尿管结石或静脉石，因为静脉石周围环绕软组织边缘 不常见,需要注意的是，当结石直径大于,4mm,或当结石嵌塞于输尿管膀胱入口处时，常常无软组织轮圈征象,17,软组织边缘征soft-tissue rim sign结石疾,图,8. (a),一种边缘,. (b) CT,扫描显示薄层软组织边缘（箭头）包绕左输尿管中段嵌塞的结石,.,该边缘代表输尿管壁水肿,.,这种软组织轮圈征象的存在可以明确定输尿管结石的诊断,18,图8. (a) 一种边缘. (b) CT扫描显示薄层软组织边,彗 星 征,Comet Sign,彗星征（图,9,）也用于鉴别静脉石与输尿管结石，特别是在盆腔解剖中,钙化的静脉石代表彗星核，相邻的逐渐变细、未钙化的静脉部分代表彗星尾,但是，彗星征的可靠性不如软组织轮圈征,19,彗 星 征Comet Sign彗星征（图9）也用于鉴别,图,9. (a),彗星,. (b) CT,扫描显示钙化（彗星核）（箭头）伴有软组织尾巴（盆腔静脉）（三角箭头），共同组成彗星征。注意结石位于左输尿管膀胱结合处,20,图9. (a) 彗星. (b) CT扫描显示钙化（彗星核）（,其它边缘征,Other Rims,一个非常重要的由完全不同原因形成边缘征与肾脏血管病变相关,该征象最常见于血栓形成、栓塞及夹层所致的肾动脉阻塞,在对比增强,CT,及,MR,成像中，,1-3mm,的被膜下边缘征，平行于肾脏边缘，可以看作是由被膜穿支血管供应的肾皮质外层的保留灌注,21,其它边缘征Other Rims一个非常重要的由完全不同原因,该征象部分或完全取决于血管阻塞的水平,动脉截断征（,arterial cut-off sign,）（,图,10,）：肾动脉血管内对比剂突然中断,肾血管病变的轮圈征，也用于描述肾静脉血栓形成和急性肾小管坏死,22,该征象部分或完全取决于血管阻塞的水平22,图,10.,血管病变边缘征,.,（,a,） 摩托车事故受伤患者的增强,CT,图像证实右肾大部分实质无对比剂灌注。右肾动脉突然中断，即动脉截断征象（箭头）,.,（,b,）在,a,检查后,72,小时重复增强扫描证实右肾被膜下一薄层边缘强化征象，典型的肾脏病变轮圈征。该患者是肾动脉主干内膜损伤和血栓形成导致的肾血管病变,23,图10. 血管病变边缘征. （a） 摩托车事故受伤患者的增强,反相边缘征（,reverse rim sign,）是指在,CT,图像上注射对比剂后，肾皮质呈低密度，肾髓质呈高密度的征象,该征象提示严重的肾皮质血流紊乱伴进展性的肾皮质坏死（图,11,）,肾皮质坏死可以是产后并发症、多原因休克、输血反应或者血管内溶血的其他原因、毒素和移植肾排斥反应的结果,24,反相边缘征（reverse rim sign）是指在CT图像,图,11.,反相边缘征,.,该患者心脏介入治疗后继发心力衰竭，持续低血压,1,小时后为排除腹膜后血肿，行,CT,扫描显示肾皮质低密度（箭）而肾髓质高密度。介入治疗后未再给予额外对比剂。该患者迅速发展为多器官衰竭，最终导致其死亡,25,图11. 反相边缘征. 该患者心脏介入治疗后继发心力衰竭，持,另一种类型边缘征是与慢性肾积水相关,注射对比剂后，在残余显著萎缩的肾实质中出现强化，包绕在扩张的肾盏和肾盂周围,这种肾积水边缘的内缘是向肾门凹陷的，增强的肾皮质柱位于扩张的的集合系统之间,这种类型的边缘征可以在所有阻塞性肾病增强影像中（图,12,）,未强化的尿液在扩张的集合系统内产生阴性肾盂造影效果,依赖于残余肾实质分泌功能的水平，延迟扫描显示扩张的集合系统内出现增强池或者尿,-,对比剂平面,26,另一种类型边缘征是与慢性肾积水相关26,图,12.,肾积水边缘征。 该患者轻度外伤后出现血尿，,CT,扫描示右肾显著扩张的肾盂及集合系统周围强化边缘。发现先天性肾盂输尿管接合处梗阻。注意增强组织边缘的不同厚度（相对于肾血管病变的轮圈征）及肾皮质柱的强化（箭）,27,图12.肾积水边缘征。 该患者轻度外伤后出现血尿，CT扫描示,斑点征,Spotted Nephrogram,斑点状肾图是指不规则的、斑片状的肾实质强化。可能出现在小血管阻塞的情况下，如坏死性血管炎（结节性周围动脉性炎）、硬皮病和高血压性肾硬化,尽管最早见于血管造影（图,13,），这种异常灌注类型也出现在增强,CT,（图,14,）和,MR,图像上,28,斑点征Spotted Nephrogram斑点状肾图是指不,图,13, 14.,斑点状肾盂造影,. (13a),豹子,. (13b),主动脉主干造影证实双肾斑片状强化，产生肾实质斑点状影像：斑点状肾盂造影,. (13c),同一患者选择性右肾动脉造影证实小血管阻塞和多处肾实质梗塞（箭）和岛样灌注区,.,该患者证实有结节性动脉周围炎（,periarteritis nodosa,）,. (14),另一例结节性动脉周围炎的患者,CT,血管造影图像示肾脏斑片状灌注及多处梗塞所致,29,图13, 14. 斑点状肾盂造影. (13a) 豹子. (1,新月征,Crescent Sign,该征在病理生理上与肾积水的轮圈征不同,新月征是批对比剂集中在集合小管内的表现，与扩张的肾盏边缘平行，在肾盏边缘 产生一对比剂薄线影，类似于新月（图,15,）,在肾盏边缘，从垂直到接近水平的肾小管方向内的这种变化与长期的但通常不完全的梗阻相关，后者是导致集合系统逐渐扩张的原因,该征象的重要性在于它预示尽管集合系统扩张严重，但肾功能是可恢复的,30,新月征Crescent Sign该征在病理生理上与肾积水的,图,15. (a),新月,. (b),新月征,.,皮髓质期,CT,图像示左肾围绕扩张的集合系统的肾实质的厚度减少,. (c),延迟图像上，浓聚的对比剂围绕在扩张的集合系统周围，呈新月形（箭），可以见到尿,-,对比剂平面,31,图15. (a) 新月. (b) 新月征. 皮髓质期CT图像,放气球征,Balloon on a String Sign,放气球征可以与肾积水的轮圈征、新月征并存，也可单独存在,该征是指位于扩张肾盂的输尿管出口高且偏心，是输尿管肾盂交界处梗阻的典型表现（图,16,）,在介入治疗前应评价有无相关交叉血管的可能性,32,放气球征Balloon on a String Sign放,图,16. (a),放气球（气球系线征）,(b),放气球征,.,分泌性尿路造影延迟断层图像显示肾盏呈新月形（箭头）围绕在扩张的集合系统周围,.,对比剂池相互依存,. (c),尿路支架放置几周后行逆行尿路造影显示输尿管从扩张的肾盂偏心出口,.,其表现类似于气球系在绳上，典型肾盂输尿管交界处梗阻表现,33,图16. (a) 放气球（气球系线征）(b) 放气球征. 分,同心圆征（靶征）和肾汗征,Concentric Ring Sign,(Target Sign) and Kidney Sweat,对于三周的血肿，,MRI,可见显示血肿内高信号和低信号形成的同心圆征象或靶征，在,T1WI,上显示最佳（图,17,）,周边低信号可能与假包膜形成有关,内部高信号被认为是血红蛋白降解形成,中心呈中等信号，但是可变的，与血肿的时间有关,34,同心圆征（靶征）和肾汗征Concentric Ring S,B,超首先描述了在某些肾衰竭患者中包膜外有单纯液性低回声包绕肾脏，称为肾汗征（,kidney sweat,）（图,18,）,这些征象在,CT,和,MRI,也可以见到（图,19,）,该边缘被认为是肾周水肿，认识该征象，可以避免与肾周液体积聚混淆，如血肿或脓肿,35,B超首先描述了在某些肾衰竭患者中包膜外有单纯液性低回声包绕肾,图,17. (a),靶征,. (b),右肾,T1WI,显示包膜下积聚，形成靶征，代表亚急性血肿内血红蛋白的降解,. (c) GDPA,增强脂肪抑制,T1WI,证实为乳头状肾细胞癌出血所致（箭）,36,图17. (a) 靶征. (b) 右肾T1WI显示包膜下积,图,18, 19.,肾汗征,. (18) B,超显示急性肾衰竭患者左肾包膜下条状液性信号（箭）,.,该征象被称为肾汗征，右肾可见到相似改变,. (19),另一例急性肾衰竭患者，,T2WI,显示左肾肾汗征（箭）,.,右肾可见放气球征，因严重实质萎缩，无分泌功能,37,图18, 19. 肾汗征. (18) B超显示急性肾衰竭患者,马蹄肾和其他融合畸形,Horseshoe Kidney and Other Fusion Anomalies,马蹄描述的是最常见的先天性肾融合畸形的形状，新生儿发生率将近,1/400,肾下极融合形成一峡部跨越路线，位于主动脉前方，伴有较多的并发症,该峡部是肾脏上升及正常旋转，遇到肠系膜下动脉时的阻碍（图,20,）,供应马蹄肾的血管是异常的（图,21,）,由输尿管所致旋转异常和峡部移行造成肾脏多个部分不同程度阻塞，伴发较高的结石形成和感染,马蹄肾可以伴有一系列其他先天异常，包括：椎体、肛直肠、气管和食管畸形,其他融合异常包括：广泛的交叉融合异位肾、盘状肾和肾盂肿块（蛋糕）样肾，这些肾脏类型可以伴有相似并发症,38,马蹄肾和其他融合畸形Horseshoe Kidney an,图,20, 21.,马蹄肾,. (20a),马蹄,. (20b),增强,CT,显示马蹄肾有功能的峡部，位于主动脉前方、肠膜的下方（箭）,. (21a),主动脉造影证实多支肾动脉供血马蹄肾（黑箭和箭头）,.,注意肠系膜下动脉（白箭）,. (21b),主动脉造影延迟像证实马蹄肾的轮廓影（箭），其峡部上方位于肠系膜下动脉起始部的下面,39,图20, 21. 马蹄肾. (20a) 马蹄. (20b),环环结肠和躺下（薄饼状）的肾上腺,Loop-to-Loop Colon and the Lying Down (Pancake) Adrenal Gland,Loop-to-Loop,描述的是与肾窝内左肾缺失相关的异常结肠病变,横结肠向腹壁左侧缘延伸，降结肠向内充填肾窝，导致环形结肠结构，如（图,22,）,类似的有，反转的,Y,形、,V,形或者叉状骨形的肾上腺形成的典型影像，一部分可以出现在肾脏肾窝内。伴随肾脏发育不良，大多数同侧肾上腺位于肾窝内。但肾上腺的轮廓，特别是位于左侧时，可以表现躺下的长的纤细的薄饼状或者盘状影像，如（图,23,）,40,环环结肠和躺下（薄饼状）的肾上腺Loop-to-Loop,图,22. (a),环环示意图,. (b),静脉肾盂造影早期 证实横结肠远端和脾曲的环形轮廓（箭）,. (c),静脉肾盂造影断层处证实左肾缺如，降结肠偏移进入肾窝内,41,图22. (a) 环环示意图. (b) 静脉肾盂造影早期 证,图,23.,躺下的肾上腺,. US,图像,(a),右肾和,(b),左肾证实在双肾发育不良的婴儿患者中双肾窝内肾脏缺失，可见长的、纤细的肾上腺结构,42,图23. 躺下的肾上腺. US 图像 (a)右肾和(b)左肾,肿块、隆起和单峰,Lumps, Bumps, and Dromedary Humps,正常肾脏组织可以表现为各种各样的假性肿块,肾脏组成可被邻近器官塑形，特别是左肾最常受脾脏影响，可以形成类似单峰样的肿块（图,24,）,不论进行何种影像检查，该组织都应有正常组织的特性，最重要的是，应包含正常集合系统和乳头间线的显示,突出的皮质柱、肾门上唇（,suprahhilar lips,）和永存胚胎分叶（,persistent fetal lobation,）也可产生类似征象，对不了解者而易误诊（图,25,）,43,肿块、隆起和单峰Lumps, Bumps, and Dro,图,24. (a),单峰骆驼,.(b),单峰,.,分泌性尿路造影证实左肾上下两极间一突出皮质峰,. (c),在压迫像后期，该峰的对侧是正常集合系统，表示其为正常功能组织,44,图24. (a) 单峰骆驼.(b) 单峰. 分泌性尿路造影证,图,25.,假肿瘤示意图：,胚胎性分叶（,fetal lobation,）,(A),单峰（,dromedary Hump,）,(B),皮质柱（,cortical column,）,(,箭,),(C),突出的肾门唇（,prominent hilar lips,）,(,箭头,),(D),.,熟悉假肿瘤的位置和形态有助于正确诊断,45,图25. 假肿瘤示意图： 胚胎性分叶（fetal lobat,油灰样肾和其它与尿路结核相关的征象,Putty Kidney and Other Signs Associated with Urianry Tract Tuberculosis,在泌尿生殖系结核感染的末期，钙化可完整勾画出无功能肾的轮廓，与肾自截相关的该种放射学表现，被称为油灰样肾（图,26,，,27,），而尿路的其它部分也可见钙化,伴随血行播散的活动期（,reactivation of hematogenously disseminated disease,），肾盏边缘不规则，被称为虫蚀状（,moth-eaten,）表现，可能是尿路结核分泌性尿路造影的最早征象,当虫蚀状区域融合时，则乳头空洞形成，类似于乳头坏死的征象,46,油灰样肾和其它与尿路结核相关的征象Putty Kidney,当感染累及集合系统和输尿管时，表现各异：漏斗部狭窄或截断（,amputated,）；在分泌性尿路造影中受累肾盏无充盈，形成幻影肾盏（,phantom calix,）；肾盂由于狭窄和回缩而变形，形成,hiked-up,或,purse-string,征象,结核累及输尿管时，早期显示扩张和管腔凹凸不平，即“锯齿状（,sawtooth,）”征象，晚期，输尿管呈直的、僵硬的管状改变，即“烟斗柄（,pipestem,）”状输尿管。愈合后纤维化，形成“串珠状（,beaded,）”或“螺丝锥状（,corkscrew,）”输尿管,结核累及膀胱时，可致膀胱壁钙化、增厚以及膀胱内容缩小，最终导致小膀胱，称为“顶针状（,thimble,）”膀胱,47,当感染累及集合系统和输尿管时，表现各异：漏斗部狭窄或截断（a,图,26. (a),油灰样肾,. (b),腹部平片证实左肾广泛钙化，无功能（油灰样肾），由于结核所到肾自截,.,图,27.,油灰样肾,.,另一肾自截患者,CT,图像肾上部,(a),和肾下部,(b),层面证实肾实质和集合系统由于结核感染所到广泛钙化,48,图26. (a)油灰样肾. (b) 腹部平片证实左肾广泛钙化,球在球座上，龙虾钳和印戒征,Ball-on-Tee, Lobster Claw, and Signet Ring Appearances,球在球座上，龙虾钳和印戒征是指乳头坏死后空洞形成的放射学征象（图,28,）,在挖空的肾盏里面乳头尖端可能存留，当对比剂充盈时，形成印戒征（,signet ring sign,），无功能的乳头可作为钙化的巢，形成结石，成为印戒的宝石。该征象在常规分泌性尿路造影或逆行尿路造影中显示最好 （图,29-31,）,乳头坏死通常是由于肾脏髓质的缺血性损伤导致的，与非类固醇类抗炎药物（,Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,）的使用、镰状细胞贫血（,Sickle cell anemia,）、无痛性肾病（,Analgesic nephropathy,）、感染（,Infection,）特别是结核感染、以及糖尿病（,Diabetes mellitus,）（首字母大写为,NSAID,）相关最密切,49,球在球座上，龙虾钳和印戒征Ball-on-Tee, Lob,图,28. (a),球在球座上,. (b),龙虾钳,. (c),乳头坏死不同空洞形成示意图,:,正常,(A),中央空洞（球在球座上，,ball-on-tee,）,(B),穹窿空洞,(C),龙虾钳（,lobster Claw,）,(D),印戒征（,signet ring,）,(E),和脱落的乳头伴锤形肾盏（,sloughed papilla with clubbed calix,）,(F),.,50,图28. (a) 球在球座上. (b) 龙虾钳. (c) 乳,图,29,、,30.,乳头坏死,. (29),排泄性尿路造影，对比剂充填中央性空洞（箭），形成球在球座上征象,.,肾脏上下极的肾盏形态也不正常,. (30),空洞延伸到肾盏穹窿（箭），形成龙虾钳征象,51,图29、30. 乳头坏死. (29) 排泄性尿路造影，对比剂,图,31.,乳头坏死,. (31a),断层片证实三角形外周钙化结构（箭）,脱落的乳头,在左输尿管内,. (31b),逆行肾盂造影证实对比剂环绕脱落的乳头，后者尚滞留在某些肾盏内，形成印戒征（箭）,52,图31. 乳头坏死. (31a)断层片证实三角形外周钙化结构,幻影肾盏,Phantom Calix,幻影肾盏是指在图像上应当发现集合系统的位置没有显示集合系统,该征象反应了肾内病变侵及并闭塞了集合系统,该征象鉴别诊断包括：炎症（特别是结核和偶发性急性肾盂肾炎），肿瘤（特别是移行细胞癌），由于创伤或者结石引发的狭窄，缺血，先天性肾盏异常，肾挫伤，或者技术上的充盈不足等（图,32,）,53,幻影肾盏Phantom Calix幻影肾盏是指在图像上应当,图,32.,幻影肾盏,. (a),在排泄性尿路造影中，由结核引起的上漏斗狭窄使上肾盏消失（箭头），形成幻影肾盏,. (b),另一例患者中，右肾上极占位，使该区域肾盏的正常不能显示。该病例的幻影肾盏继发于肾细胞癌,54,图32. 幻影肾盏. (a)在排泄性尿路造影中，由结核引起的,无脸肾,Faceless Kidney,无脸肾起源于重复肾的,CT,征象，该定义为,CT,扫描层面位于重复集合系统之间的肾脏影像,在该层面内，肾脏完全由正常肾实质构成，缺少典型的中央肾窦结构和窦脂肪（图,33,）,目前该术语被广泛用于使肾脏肾窦闭塞的任何病变。因此，炎性病变的水肿或者更加恶性的浸润性病变，如淋巴瘤或移行细胞癌，都可使肾脏无脸（,faceless,）（图,34,）,无论何种影像技术，熟知的肾脏结构总是被显示。如果缺失或者变形，就需要解释其原因（图,35,）,55,无脸肾 Faceless Kidney无脸肾起源于重复肾的,图,33.,无脸肾征象,. (a, b),有脸肾,(a),和无脸肾,(b). (c),平扫,CT,图像示左肾缺少典型肾窦结构,. (d),同一层面增强图像，显示正常肾实质强化,. (e),延迟扫描左肾较低层面显示两个输尿管（箭头）,. (f),排泄性尿路造影证实左肾重复集合系统，从肾脏发出的两套独立的集合系统。容易发现图,c and d,位于两套集合系统之间,56,图33. 无脸肾征象. (a, b) 有脸肾(a)和无脸肾,图,34.,无脸肾,. (a),平扫,CT,图像示左肾中央窦缺失,.,注意外周线状影和肾门异常改变,. (b),增强图像示肾实质异常强化，病例为移行细胞癌弥漫浸润,57,图34. 无脸肾. (a) 平扫CT图像示左肾中央窦缺失.,图,35.,无脸肾,. (a),右肾超声图像（与图,34,为同一患者）显示右肾窦正常结构,. (b),由于移行细胞癌浸润，左肾的肾窦声像显著变形,58,图35. 无脸肾. (a)右肾超声图像（与图34为同一患者）,百合垂头征,Drooping Lily Sign,在尿路造影中，一扩张、阻塞的输尿管上段，在一完全重复系统内，可使有功能的集合系统下极部分向下方和侧方移位，出现著名的百合垂头征（图,36,）,该征象通常伴随膀胱充盈缺损，代表了输尿管疝，与输尿管上部分异位嵌入相关,由于排泄性尿路造影检查的减少，典型的百合垂头征很少遇到,无论何时发现病变仅在肾脏的一部分时，应考虑诊断为重复畸形,59,百合垂头征Drooping Lily Sign在尿路造影中,图,36. (a),下垂的百合,. (b),一尿路感染的婴儿，其排泄性尿路造影证实重复系统充盈的下极部分向下向侧面移位（下垂的百合征象），是由于无功能的上极部分，其扩张和阻塞的集合系统和输尿管引起的,60,图36. (a) 下垂的百合. (b)一尿路感染的婴儿，其排,少女腰畸形（输尿管移位）,Maiden Waist Deformity (of Ureteral Deviation),腹膜后纤维化被定义为无包膜的纤维组织的沉积，通常以腰骶联合为中心。纤维斑块可包绕输尿管，并向内侧牵拉，改变输尿管走行和使输尿管管腔逐渐变细。当病变累及双侧输尿管时，从肾脏至膀胱的双侧输尿管走行类似于“变细的少女腰部（,narrow-waisted maiden,）”（图,37,，,38,）,尽管特发性病例高达,50%,（称为,Ormond disease,，,奥蒙德病，即腹膜后纤维化），腹膜后纤维化与各种炎性病变相关，包括自身免疫性疾病或血管炎、药物如美西麦角（,methysergide,）,和麦角胺（,ergotamine,）的使用、或者创伤性腹膜后出血，或者尿漏等；,该病也因肿瘤而发生，或者与其它纤维化病变相关,肾衰竭的临床严重程度和影像学上相对轻度的肾积水之间的不一致性可提供诊断依据,输尿管的腹膜内化（,intraperitonealization,）（例如手术将输尿管放入腹膜腔）有时被作为治疗手段把输尿管从纤维斑块中释放出来，缓解相关阻塞症状。该方法将输尿管的腹膜外位置转换成腹膜内（图,39,）,61,少女腰畸形（输尿管移位）Maiden Waist Defo,图,37.,少女腰畸形,. (A),芭芘,X,片清晰显示狭窄的少女腰部,.(B),肾衰竭并轻度肾积水患者双侧逆行造影的合成图像显示腰骶接合处双侧输尿管的狭窄区域并向内移位，该征象即为输尿管的“少女腰畸形”,62,图37. 少女腰畸形. (A)芭芘X片清晰显示狭窄的少女腰部,图,38.,腹膜后纤维化（另一患者）,. (A) CT,图像示右肾中度肾积水伴肾小管延迟强化,. (B),示输尿管在腰骶接合处进入包绕主动脉和下腔静脉的纤维斑块内,63,图38. 腹膜后纤维化（另一患者）. (A) CT图像示右肾,图,39.,腹膜后纤维化,.,腹部平片示输尿管的腹膜内化手术，双支架置入治疗腹膜后纤维化。注意相关治疗后输尿管的侧移,64,图39. 腹膜后纤维化. 腹部平片示输尿管的腹膜内化手术，双,子弹和粗针征,Bullet and Bodkin Sign,输尿管被包埋可产生输尿管管径的突然变窄,扩张的输尿管（子弹）似乎不确定的栖息在未扩张、被包埋的输尿管上（粗针，尖锐纤细的仪器）,子弹和粗针征可以由转移病变、邻近肿瘤侵犯（图,40,）、淋巴瘤引起，罕见由良性炎症病变如腹膜后纤维化导致,65,子弹和粗针征Bullet and Bodkin Sign输,图,40. (a),子弹在粗针上,. (b),逆行尿路造影证实扩张的输尿管和正常显示的输尿管之间突然过渡,. (c),增强,CT,证实左侧盆腔内被肿块包埋的输尿管（箭头），继发于复发的结肠癌,66,图40. (a)子弹在粗针上. (b)逆行尿路造影证实扩张的,高脚杯征和点彩征,Goblet Sign and Stipple Sign,高脚杯征描述的是在输尿管腔内充盈缺损的下方输尿管扩张的现象，在逆行输尿管肾盂造影中显示清楚，该征象提示充盈缺损是一个慢性过程，使其下方的输尿管来适应病变。该征象可能是由于输尿管蠕动，充盈缺损下方的输尿管机械性扩张所致（图,41,）,尽管最初用于描述输尿管的移行细胞癌，高脚杯征也可见其它病变，包括：转移性病变或者子宫内膜异位，缓慢长入输尿管腔内,充盈缺损下方的输尿管扩张段提供了一个潜在的间隙，在逆行插管时，可使导管卷曲在其中。在这种情况下导管的影像被称为卷曲导管征（图,42,）,在,CT,图像上，输尿管直径变化的位置应当仔细检查腔内软组织肿块的存在，作为高脚杯征的映象（图,43,）,67,高脚杯征和点彩征Goblet Sign and Stipp,图,41. (a),高脚杯,. (b),逆行输尿管肾盂造影，为进一步评估分泌性尿路造影发现的无功能左肾，显示由于移行细胞癌所致的充盈缺损，其下方输尿管扩张，形成高脚杯征,68,图41. (a)高脚杯. (b)逆行输尿管肾盂造影，为进一步,图,42.,卷曲导管征,. (a),逆行输尿管肾盂造影图像，显示在逆行支架置入过程中，引导导丝在扩张的输尿管里卷曲,. (b),逆行输尿管肾盂造影证实由移行细胞癌所致的完全阻塞点的下方扩张的输尿管（箭）,69,图42. 卷曲导管征. (a)逆行输尿管肾盂造影图像，显示在,图,43.,输尿管移行细胞癌,.,在发现无功能左肾后进行的增强,CT,检查，证实肾积水、输尿管积水和远端左输尿管软组织肿块（,C,图，箭）。注意输尿管移行至正常处（,D,图，箭头）。这些图像提供高脚杯征的横断面显示,70,图43. 输尿管移行细胞癌. 在发现无功能左肾后进行的增强C,艺术家,Georges Seurat,由于其用色彩点来作画，这种形式称为点描法（,pointillism,）,对比剂包绕在移行细胞癌的乳头投影间，产生点描效应，被称为点彩征（,stipple sign,），该征象在大的乳头状膀胱肿瘤上显示最好（图,44,）,但是无论任何位置，在泌尿道上皮肿瘤的乳头状瘤充分显示的情况下，点彩征都可以出现,因此，点彩征在泌尿系的其它位置，增强图像上都可以见到,71,艺术家Georges Seurat由于其用色彩点来作画，这种,图,44.,点彩征,. (a),分泌性尿路造影图像显示膀胱右上方充盈缺损，病变边缘不规则，注意对比剂在充盈缺损内形成的点，即点彩征,. (b),排空后使该征更清楚。该征象是典型乳头状移行细胞癌对比剂包绕在乳头投影间,72,图44. 点彩征. (a)分泌性尿路造影图像显示膀胱右上方充,眼镜蛇头征,Cobra Head Sign,亦称为“葱征”（,spring onion,），眼镜蛇头征指输尿管远端扩张，周围包绕薄层透亮线，见于成人型输尿管囊肿（正位片）（图,45,）,远端输尿管扩张是适应于膀胱内输尿管孔尿流限制的结果,透亮帽代表了输尿管管壁和内陷的膀胱粘膜的厚度，由膀胱内的对比剂勾画出，透亮线应当是薄层和清晰的，任何增厚的、不规则的或者眼镜蛇头帽的消失应当考虑假性输尿管囊肿的存在,假性输尿管囊肿是由于结石嵌顿引起的水肿、或者近来结石通道、或者更重要的是输尿管孔的肿瘤生长所致（图,46,，,47,）,如果该征象不典型，应行膀胱镜（,cystoscopic,）检查,73,眼镜蛇头征Cobra Head Sign亦称为“葱征”（s,图,45. (a),眼镜蛇头,. (b),延迟分泌性造影证实双侧大的、成人型输尿管囊肿导致的阻塞。不管其大小，可见围绕输尿管囊肿周围的薄层、清晰的透亮边缘,74,图45. (a)眼镜蛇头. (b)延迟分泌性造影证实双侧大的,图,46.,假性输尿管囊肿,.,分泌性尿路造影显示增厚的不规则晕征（箭）围绕在远端输尿管周围，是由于移行细胞癌导致的假性输尿管囊肿,75,图46. 假性输尿管囊肿. 分泌性尿路造影显示增厚的不规则晕,图,47.,假性输尿管囊肿,. (a),碎石术后分泌性尿路造影显示结石碎片（箭）嵌顿在右侧输尿管膀胱接合处,. (b),分泌性尿路造影证实远端输尿管扩张，扩张段的周围可见一厚、水肿晕征。碎石术前分泌性尿路造影未见上述发现。注意左侧输尿管囊肿,76,图47. 假性输尿管囊肿. (a)碎石术后分泌性尿路造影显示,通心面征,Spaghetti Sign,肉眼血尿的患者，膀胱内的线性充盈缺损可由输尿管内的血块作为模子挤压形成,通心面征提示出血源位于膀胱上，有助于血尿的诊断（图,48,）,尽管最初用于尿路造影的描述，该征象偶尔可见见于其它影像检查（图,49,）,77,通心面征Spaghetti Sign肉眼血尿的患者，膀胱内,图,48.,通心面征,. (a),通心面,. (b),肉眼血尿患者其分泌性尿路造影显示膀胱右侧异常充盈缺损。该充盈缺损是由长的血块由输尿管向膀胱内突出形成的,. (C),逆行尿路肾盂造影证实左侧输尿管内线性块影（箭），由上尿路移行细胞癌导致,.,图,49.,通心面征,. CT,扫描证实线性充盈缺损（箭），表示血块从输尿管突出于膀胱部分，注意左输尿管扩张，出血点的位置,78,图48. 通心面征. (a)通心面. (b)肉眼血尿患者其分,梨形征和膀胱内饼在空中征,Pear-shaped and Pie-in-the-Sky Bladder,由于盆腔内外部病变对称性压迫使不透亮的膀胱呈正常圆形或者卵圆形，可称为梨形或泪滴形（图,50,）,该征象的鉴别诊断包括：盆腔积液（血肿、囊性淋巴管瘤、尿瘤或者脓肿）、盆腔脂肪沉积（图,51,）、血管扩张（血管瘤、侧枝血管形成）、对称性淋巴结肿大或腰大肌肥大，,CT,有助于明确该征象的特殊原因（图,52,）,79,梨形征和膀胱内饼在空中征Pear-shaped and P,图,50. (a),梨,. (b),创伤患者的分泌性尿路造影。盆腔创伤导致腹膜后破裂，伴随尿液外渗和盆腔血肿，对膀胱产生对称性压迫，使膀胱呈梨形改变,.,图,51.,梨形膀胱,. (a),定位像显示盆腔脂肪沉积所致膀胱周围透亮区,. (b),分泌性尿路造影证实因盆腔脂肪沉积致远段输尿管移位。注意膀胱受压迫形成梨形,80,图50. (a)梨. (b)创伤患者的分泌性尿路造影。盆腔创,图,52.,梨形膀胱,. (a),分泌性造影证实膀胱底充盈缺损（箭） ，证实为腺性膀胱炎伴随对称性压迫,. (b),尽管腺性膀胱炎与盆腔脂肪沉积相关，在该病例，,CT,扫描显示膀胱压迫是由于腰大肌肥大,81,图52. 梨形膀胱. (a)分泌性造影证实膀胱底充盈缺损（箭,膀胱饼在空中征也见于盆腔创伤,该征象指盆腔内高位充盈膀胱，提示盆腔内大血肿的存在，与膀胱（基底）（,bladder mooring,）破裂相关,该征象的显示应当关注相关尿路损伤（图,53,）,82,膀胱饼在空中征也见于盆腔创伤82,图,53.,膀胱饼在空中征,.,注射对比剂后,CT,扫描盆腔定位像，证实双侧耻骨支骨折,.,相关盆腔血肿使膀胱位置抬高，形成饼在空中征象,.,该病例伴相关后尿路损伤,83,图53. 膀胱饼在空中征. 注射对比剂后CT扫描盆腔定位像，,锁眼征,Keyhole Sign,超声发现胎儿或者婴儿肾积水应明确有无后尿路瓣膜的存在,B,超示由于瓣膜阻塞致厚壁膀胱和后尿路扩张，类似于锁眼,后尿路瓣膜最熟悉表现见于排空性膀胱尿路造影可使,B,超影像增强（图,54,）,84,锁眼征Keyhole Sign超声发现胎儿或者婴儿肾积水应,图,54. (a),锁眼,. (b),男性婴儿膀胱横断面，显示膀胱壁增厚，后尿道扩张，类似于锁眼（箭）,.,注意扩张的后尿道位于膀胱后方（箭头）,. (c),同一患者排空性膀胱尿路造影证实尿路近端扩张至后尿路瓣膜（箭头），伴远端输尿管返流,85,图54. (a)锁眼. (b)男性婴儿膀胱横断面，显示膀胱壁,丝和线样征,Threads and Streaks Sign,丝和线样征最初用来描述肾细胞癌致血管性肿瘤栓子延伸入肾静脉或下腔静脉时的血管造影表现,对该征的再认知是重要的，它可以改变肾脏手术的方式,血管造影，肿瘤血管内增强的供血血管可产生线样、丝样或者绳样征（图,55,）,横断和多平面重建,CT,或,MR,成像可以显示该征（图,56,）,86,丝和线样征Threads and Streaks Sign,图,55. (a),丝和线样,. (b),选择性肾动脉造影延迟像证实肾脏上极正常血管扭曲呈树枝状（上箭头）伴线样血管（下箭头）延伸入右肾静脉和下腔静脉内血管化肿瘤栓子内,87,图55. (a)丝和线样. (b)选择性肾动脉造影延迟像证实,图,56.,丝和线,.,另一患者左肾上极肿块冠状面,T1,加权,MR,增强图像显示肿瘤栓子的线样供血血管延伸入左肾静脉和下腔静脉内（箭）,88,图56. 丝和线.另一患者左肾上极肿块冠状面T1加权MR增强,车轮辐轴征,Spoked Wheel Pattern,车轮辐轴用来描述某些嗜酸细胞瘤内血管的造影表现,向心性辐轴血管从周边血管起源被认为是该肿瘤的特征表现（图,57,）,但是，目前认为该征象是非特异的，相似的血管排列也见于肾细胞癌,该血管造影表现可能与假包膜和星状、中心性疤痕的存在有关，可见于某些直径大于,3cm,的嗜酸细胞瘤，疤痕在,US,，,CT,（图,58,）和,MR,上已经报道过,89,车轮辐轴征Spoked Wheel Pattern车轮辐轴,图,57.,车轮辐轴征,. (a),车轮辐轴,. (b),左肾血管造影的校准图像显示左肾中极肿块伴周边血管（箭）和向心性血管进入肿块内（箭头），类似车轮的边和辐轴,. (c),延迟像显示肿块中央疤痕部分血管减少，手术证实嗜酸性细胞瘤,.,图,58.,肾嗜酸性细胞瘤,.,增强,CT,扫描显示除中心性星状疤痕外左肾肿块相对均一强化，尽管该征象可见于嗜酸性细胞瘤，如本例，它也见于肾细胞癌,90,图57. 车轮辐轴征. (a)车轮辐轴. (b)左肾血管造影,珍珠链征,String of Pearls Appearance,珍珠链征用来描述动脉中层纤维肌性的发育不良的血管造影征象，增厚的纤维肌嵴与区域性管壁变薄和动脉瘤形成交替存在，产生典型的珍珠外链征象，最常见于肾动脉（图,59,）,纤维肌性发育不良一直被认为是儿童和中年妇女肾血管性高血压的一种原因，区分纤维肌性发育不良与动脉硬化性疾病对于治疗方案是重要,提高,CTA,和,MRA,的分辨率可使这些方法显示该征象（图,60,）,91,珍珠链征String of Pearls Appearan,图,59.,珍珠链征,. (a),珍珠链,. (b),选择性右肾动脉造影显示右肾动脉干动脉瘤样扩张与狭窄交替存在，产生典型的珍珠链征象，由中层纤维肌性发育不良引起,.,图,60.,另一纤维肌性发育不良患者增强,MRA,图像亦证实右肾动脉珍珠链征象,92,图59. 珍珠链征. (a)珍珠链. (b)选择性右肾动脉造,结论,精通经典或约定成俗征象的认知可以提供更有信心的诊断,新的成像设备可以使某些征象过时，但是并不能改变这些征象依赖的基本病理生理，相反，我们必须重新解释这些老的征象（,old stand-bys,）,新成像设备每天都会出现新征象，有一天，可能一个熟悉的征象将会使病变解释的更容易和更有趣,93,结论精通经典或约定成俗征象的认知可以提供更有信心的诊断93,