食管癌患者的护理查房课件

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孔为余，男，,60,岁，患者因进食梗阻一月于,6.28,收住我科。诊断为：下段食管癌。,病人介绍11床 孔为余，男，60岁，患者因进食梗阻一月于6.,病史介绍,现病史：患者近一月余常无明显诱因下出现进食梗阻感，以进干硬食物为甚，开始未予注意，后症状一直未缓解，遂入当地医院就诊，行相关检查后，为求更好的诊治，遂入我院就诊，门诊拟诊“下段食管癌”。入院后检查无明显阳性体征。,病史介绍现病史：患者近一月余常无明显诱因下出现进食梗阻感，以,体格检查,术前查体,T36.5,，,P82,次,/,分，,R18,次,/,分,BP156/70mmHg,，,中年男性，意识清楚，精神好，两肺呼吸音低钝，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软。,体格检查,辅助检查：,5.29,日食道造影表现钡剂充盈缺损，粘膜中段破裂。,7.1,日胃镜表现距门齿,35cm,处食道鳞状细胞癌。,辅助检查：,食管癌患者的护理查房课件,手术相关,手术相关：患者于,7.7,日在气管内全麻下行“左进胸下段食管癌根治术（食管胃主动脉弓上吻合）”，术后,14:00,返回监护室，全麻已醒，双上肢肌力,3,级，立即予氧气,3-4,升,/,分吸入，心电监护示窦性心律，律齐，抬高床头,30,度，各引流管通畅，其中胃管置入,40cm,，鼻肠管置入,68cm,。,手术相关手术相关：患者于7.7日在气管内全麻下行“左进胸下段,术后查体,T,：,37.2,，,P108,次,/,分，,R72,次,/,分，,BP136/96mmHg,意识清楚，精神差，邮费呼气音粗，有少许痰鸣音，心电监护窦性心律，节律齐，右肺部切口辅料清洁，无渗血 ，胸腔闭式引流通畅，引流少量血性液体，颈部有深静脉置管,术后查体,食道,食道（Esophagus），亦称食管，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，,它,可以防止食物经由胃逆流回口腔,。,食道食道（Esophagus），亦称食管，上面连接咽，下面连,食管癌患者的护理查房课件,食道癌,食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。,其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。,食道癌食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性,病因,（,1,）饮食因素：,亚硝胺食用发霉变质的食物。,暴饮暴食。,常食粗糙、坚硬的食物，进食过快,喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。,（,2,）烟、酒刺激,（3）营养素缺乏,（,4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。,（5） 发病性别因素,、发病年龄,病因（1）饮食因素：,早期,早期,中晚期,进行性,咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。,食物反,流,：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。,其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。,中晚期进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主,食管癌检查方法,传统检查,食管钡餐造影（双重对比造影）,食管镜检查,放射性核素检查,CT,较新检查,内镜及超声内镜（内镜下进行黏膜染色（甲苯胺蓝、碘液）可提高癌的检出率，确定癌灶定位和范围及判断是否为多点起源。）,食管癌检查方法传统检查较新检查,食管癌的分段,美国癌症联合会（,AJCC,）分段标准,1.,颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿,15-20cm,2,胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿,20-25cm,3,胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿,25-30cm,4,胸下端食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿,30-40cm,5,食管胃交界,食管癌的分段美国癌症联合会（AJCC）分段标准,食管癌手术治疗,1913,年世界第一例食管癌 食管切除手术成功实施。,我国第一例食管癌手术于,1940,年完成。,手术治疗可以分为开胸和非开胸食管癌切除术。,食管癌切除后常用胃、结肠重建食管，以胃最为常见。,食管癌手术治疗1913年世界第一例食管癌 食管切除手术成功实,食管癌患者的护理查房课件,食管癌患者的护理查房课件,食管癌腔镜手术适应症,肿瘤肿大者直径,5.0cm,，,无明显软组织阴影,以腔内生长，无明显外侵,无明显淋巴结,食管癌腔镜手术适应症肿瘤肿大者直径5.0cm，,手术方式,开胸,左胸,后,外侧切口（适用于中、下段食管癌）,右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌。,若病变位置较高，可行颈部切口，为送至颈部与食管吻合，即右胸，上腹及颈切口，同时行淋巴结清扫。,非开胸,食管内翻剥脱术,经裂孔食管癌切除术,颈胸骨部分劈开切口,电视胸腔镜下或纵膈镜下食管癌切除（微创）,手术方式开胸非开胸,护理计划：术前,护理诊断,:1,营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关,护理目标,：病人营养状况改善,.,护理措施,： 能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的软食,护理评价：,营养状况改善，体重增加,护理计划：术前护理诊断:1 营养失调：低于机体需要量 与进,护理诊断,：,2,体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。,护理目标,：病人的水、电解质维持平衡,护理措施,：若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。,护理评价,：水、电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现,护理诊断：2 体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。,护理诊断,:3,焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。,护理目标,：病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。,护理措施,： 加强与病人及家属的沟通,营造安静舒适的环境，以促进睡眠,争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配，解除病人的后顾之忧,护理评价,：焦虑减轻或缓解，睡眠充足，能配合治疗和护理,食管癌患者的护理查房课件,护理计划：术后,护理诊断,：,1,清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关,护理目标,：病人能有效咳痰、咳痰,护理措施,:,术后第一日每,12,小时鼓励病人深呼吸、吹气球、咳嗽，促进肺膨胀，痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。,护理评价,：清理呼吸道有效，无痰液积留,护理计,护理诊断,：,2,有非计划拔管的危险 与病人躁动、管道多有关,护理目标,：带管期间无管道滑脱,护理措施,:,妥善固定,病人躁动时 或睡觉时应用约束带约 束病人。,护理评价,：管道护理安全,护理诊断：2 有非计划拔管的危险 与病人躁动、管道多有关,护理诊断,：,3,营养失调：低于机体需要量,护理目标,：病人营养改善,护理措施,:,术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食,34,日，禁食期间持续胃肠减压，注意经脉补充营养；停止胃肠减压,24,小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱等吻合口瘘的症状，可开始进食。先试饮少量水，注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不易过多过快，避免进食生、冷、硬食物。嘱病人进食后,2,小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。,护理评价,：病人营养良好，体重增加,护理诊断：3营养失调：低于机体需要量,护理诊断,：,4,皮肤破损的危险 与病人长期卧床、营养不良有关,护理目标,：住院期间保护皮肤完整性,护理措施,:,保持病人皮肤清洁干燥,床单位整齐,嘱病人经常更换体位，,必要时使用泡沫贴或使用气垫床,护理评价,：患者皮肤完好,护理诊断：4皮肤破损的危险 与病人长期卧床、营养不良有关,护理诊断,：,5,自理能力下降,护理目标,：病人的日常生活需求得到满足,护理措施,:,协助病人完成基本日常活动，如：刷牙，洗脸等。,护理评价,：病人日常生活正常进行。,护理诊断： 5自理能力下降,护理诊断,：,6,舒适的改变 与手术后插管 卧床等有关,护理目标,：病人无不适主诉,护理措施,：保持病房清洁和安静，床单位整洁干燥,护理评价,：病人主诉舒适度得到改善。,护理诊断：6 舒适的改变 与手术后插管 卧床等有关,护理诊断,：,7,焦虑 与担心预后有关,8,潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等,食管癌患者的护理查房课件,健康教育,一、,术前健康教育,加强营养，嘱患者进高蛋白、高热量、高维生素的流质、半流质饮食,戒烟 戒酒,呼吸功能锻炼，预防肺不张、肺部感染。,安抚患者，避免紧张情绪。,健康教育一、术前健康教,手术前一天,1,中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上,10pm,禁水禁食。,2,病人当天做好个人卫生。,3,告知患者需购买的物品，指导患者咳嗽咳痰，教会家属正确的拍背手法。,手术前一天,手术当天,1.,早上七点前做好个人卫生。,2.,禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。,3,嘱病人带齐已拍好的片子到手术室并嘱医生在手术部位画好标记。,手术当天,术后健康教育,术后取半坐卧位，手术后早期运动,主动咳痰,深呼吸练习，,利于胸腔积液的引流。防止胃液返流引起返流性食管炎。,术后健康教育,术后早期饮食,尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热,量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以,37,左右；禁,食干、炸、辛辣饮食。,后期饮食指导,进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀,气。术后,1,个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，,防止吻合口瘢痕生长。,术后早期饮食,避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。,告知患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果 出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院 就诊。,避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩,告知术后不适：,返流：食管贲门术后很常见的一种现象。,a,、休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低位，避免向健側卧位以防返流。,b,、药物治疗。,进食后胸闷，气促 多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量。,吞咽困难,a,、消除恐惧心理。,b,、改善饮食性状。,c,、口服,3%,盐水。,d,、尽可能坚持进食，以食物扩张食管。,e,、术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术,解决。,告知术后不适：,请小妹同志把前面的大标题总结后写在第二章幻灯片上，,还有健康教育里面的最后一张能删则删，再把胃十二指肠的护理措施添上，就添在健康教育上面吧。,最后你再稍微改改吧，,梦洁,请小妹同志把前面的大标题总结后写在第二章幻灯片上，,谢谢！,谢谢！,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,食管癌患者的护理查房课件,