美国甲状腺学会甲亢指南浅析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,美国甲状腺学会甲亢指南浅析,美国甲状腺学会甲亢指南浅析,1,美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南,美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒,2,其他学会的评论,其他学会的评论,3,一般情况,主席：,Rebecca S. Bahn,，,Mayo Clinic.,（,President, ATA, 2007-2008,）,指南制定专家：,ATA,和,AACE,执行委员会,12,名专家，成员均为在成人和儿童内分泌学、核医学及甲状腺外科领域有丰富临床经验及较深学术造诣的专家。,最终文件获得,ATA,和,AACE,的批准并得到很多来自美国、欧洲、英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可,先前的指南：,ATA,，,1995,；,AACE,，,2002,一般情况主席：Rebecca S. Bahn，Mayo Cl,4,指南推荐建议及其证据质量的分级,Type of grading,Definition of grades,Strength of the recommendation,1=strong recommendation (for or against),Applies to most patients in most circumstances,Benefits clearly outweigh the risk (or vice versa),2=weak recommendation (for or against),Best action may differ depending on circumstances or patient values,Benefits and risks or burdens are closely balanced, or uncertain,Quality of the evidence,+,High quality; evidence at low risk of bias, such as high quality randomized trials showing consistent results directly applicable to the recommendation,+0,Moderate quality; studies with methodological flaws, showing inconsistent or indirect evidence,+00,Low quality; case series or unsystematic clinical observations,指南推荐建议及其证据质量的分级Type of grading,5,ATA/AACE,新指南的特点,科学性：,12,位专家起草，共采用,358,篇文献，最大程度上基于现有的循证医学证据，对有争议的内容或议题进行了充分讨论和说明，专家意见不一致之处明确指出,实用性：对所涉及的条目表述清楚，可操作性强,方便使用：文字及,14,幅表格结构清晰，易于查找,ATA/AACE新指南的特点科学性：12位专家起草，共采用3,6,指南内容概况,包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关,100,条推荐及建议，大部分为强烈推荐（,1,级），仅,20,条为一般推荐（,2,级）。主要内容包括：,疾病活动性的评估、生化检查和病因判断,Graves,病（,GD,）的治疗,GD,的外科治疗,毒性结节性甲状腺肿和毒性多结节性甲状腺肿（,TMNG,）的治疗,儿童及青少年,GD,的处理,亚临床甲亢的处理,妊娠与甲亢,甲亢和,Graves,眼病,少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗,指南内容概况包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条,7,指南对几个困难的和有争议的议题给出了有帮助的建议,TRAb,测定在,Graves,病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作用？,作者明确指出甲巯咪唑是,ATD,的首选药物,放射性碘治疗前,ATD,预治疗是否有必要？,放射性碘治疗时为预防,Graves,眼病加重何时使用糖皮质激素？,作者确认甲状腺功能低下是放射性碘治疗,Graves,病的预期目标,指南对几个困难的和有争议的议题给出了有帮助的建议TRAb测定,8,甲状腺毒症的病因,a,在碘诱发或碘暴露性甲亢（包括胺碘酮,1,型），碘摄取可能是低的,b,临床上不都是甲亢,颈部放射性碘摄取正常或升高 的甲状腺毒症,a,放射性碘摄取低的甲状腺毒素症,GD,胺碘酮诱导的甲状腺炎,TA or TMNG,无痛性的甲状腺炎,滋养细胞疾病,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、,de Quervains,）,分泌,TSH,的垂体腺瘤,医源性的甲状腺毒症,甲状腺激素抵抗,(T3,受体突变）,b,人为摄入甲状腺激素,卵巢甲状腺肿,急性甲状腺炎,甲状腺滤泡癌的广泛转移,甲状腺毒症的病因a 在碘诱发或碘暴露性甲亢（包括胺碘酮 1,9,对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理,推荐,1,：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断,GD,，行,131,I,摄取率检查,;,如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描,. 1/+00,可选择的其他检查：,TRAb,测定，甲状腺超声,对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理推荐 1：如甲,10,同位素显像的价值,甲状腺功能及结节性质判定,Graves,病（,GD,）,毒性（自主性）腺瘤（,TA,）,毒性多结节甲状腺肿（,TMNG,）,甲状腺癌,同位素显像的价值甲状腺功能及结节性质判定Graves 病,11,甲状腺超声检查的优势,高敏感性、方便、廉价及无创,甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现,23mm,的结节,甲状腺毒症病因的判断，诊断,GD,准确性与同位素显像相同（均,95%,），,GD,患者,US,特征主要表现为血流丰富，低回声。,预测甲状腺功能：低回声者预示将来发生甲状腺功能异常（,100%,），而回声正常者随访,3,年无一例发生自身免疫性甲功异常。,GD,治疗效果及预后判断：治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流量节预示更高的,TRAb,滴度，停用,ATD,后复发风险高,特别适合用于妊娠甲亢妇女,甲状腺超声检查的优势高敏感性、方便、廉价及无创,12,受体阻滞剂的应用,推荐,2,：,受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于,90,次每分，或同时合并有心脏疾病的甲亢患者。,1/+0,推荐,3,：,受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用,1/+00,受体阻滞剂的应用推荐 2： 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺,13,甲亢,治疗方法的选择,- American Thyroid Association 1995,推荐,4,：,有明确的,GD,甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：,131,I,治疗（,RAI,），抗甲状腺药物（,ATD,），甲状腺手术切除,. 1/+0,美国（,%,）,欧洲（,%,）,日本（,%,）,ATD,31,77,88,131,I,69,22,11,手术,少,少,少,甲亢治疗方法的选择- American Thyroi,14,RAI,治疗使用较少的原因（日本为例）,缺乏相关核治疗设备,广岛、长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响,切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加,近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧,药物治疗的花费与,RAI,治疗相近,药物治疗疗效可接受，长期,ATD,治疗安全，并可提高缓解率,不能接受,RAI,治疗后终身甲减的结果（中国？）,RAI 治疗使用较少的原因（日本为例）缺乏相关核治疗设备,15,抗甲状腺药物（,ATD,）的选择及注意事项,ATD,的选择：首选甲巯咪唑（,MMI,），妊娠开始,3,个月者除外（推荐,13,，,51,，,1/+0,，）,PTU,：偶可引起,ANCA,阳性的小血管炎，致死性肝坏死等,(1/2000-4000),，作为二线,ATD,使用,应告知患者,ATD,的副作用,及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、血尿、关节痛、腹痛、恶心、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知医生。在开始应用,ATD,之前及每次随访中，当出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生（推荐,14,，,1/+0,）,在应用,ATD,治疗,GD,之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况。（推荐,15,，,1/+0,）,服用,ATD,者,不推荐常规监测白细胞计数,，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类。（推荐,16,，,1/+00,）,抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项ATD的选择：首选甲巯,16,服,PTU,的患者如出现搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能,.,（推荐,17,：,1/+00,）,过敏反应的处理,轻度：见于,5%,服用,MMI,或,PTU,者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停,ATD,持续轻度：停用,ATD,，采用,RAI,、手术或其它,ATD,严重过敏反应：停用,ATD,且不主张换用另一种,ATD,抗甲状腺药物的选择及注意事项,服PTU的患者如出现搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛腹痛或腹,17,抗甲状腺药物的选择及注意事项,如采用,MMI,治疗,GD,，疗程应持续,1218,个月（儿童,1-2,年），如此时,TSH,正常，药物可逐渐减量或停用,.,（推荐,19,，,58,，,1/+,）,停用抗甲状腺药物前应测定,TRAb,水平,有助于预测该患者是否能停药, TRAb,水平正常预示更大的缓解可能,.,（推荐,20,，,2/+00,）,推荐,21,：如,GD,患者完成,MMI,疗程后又出现甲亢状态，应考虑采用,RAI,或甲状腺手术治疗。如经,1218,个月以上药物治疗仍未缓解，如患者愿意也可考虑小剂量,MMI,维持治疗,. 2/+00,推荐,59,：儿童患者经,1-2,年,MMI,治疗病情无缓解，应考虑采用,RAI,或甲状腺切除手术治疗。,1/+00,The previous AACE guidelines did not comment on the duration of ATD therapy or on differences between PTU and MMI,抗甲状腺药物的选择及注意事项如采用MMI治疗GD，疗程应持续,18,关于放射性碘治疗：,RAI,前,ATD,预治疗是否有必要？,推荐,5,：,GD,患者因甲亢的恶化更易发生并发症危险的患者，（如症状严重或,FT4,水平高于正常高限的,2-3,倍者），在,RAI,治疗前,应该予,受体阻滞剂。,1/+00,推荐,6*,：对易发生甲亢并发症的高危的,GD,患者，,RAI,治疗前,应考虑给予,甲巯咪唑治疗（如,;,甲亢症状严重或游离,T4,高于正常高限,2-3,倍）,2/+00,* Task force opinion was not unanimous; one person held the opinion that,pretreatment with methimazole is not necessary,in this setting,关于放射性碘治疗：RAI前ATD预治疗是否有必要？推荐 5,19,关于放射性碘治疗的几个问题,推荐,8,：应该给予单剂足量的,RAI,治疗（通常需要,10-15 mCi),，以使,GD,患者达到甲减。,1/+0,推荐,9:,对于任何有妊娠可能的患者应用,RAI,治疗时，应在治疗前,48,小时行,妊娠试验,。确认试验阴性后再予以放射性碘治疗。,1/+0,推荐,11,：,GD,患者行,RAI,治疗后的,1-2,个月内应随访,FT4,及总,T3,情况，如果仍显示是甲亢，应每,2-4,周一次监测生化指标。,1/+0,推荐,12,：,GD,甲亢患者若在,RAI,治疗后持续,6,个月仍不缓解，或治疗后,3,个月反应甚微，建议再次行,RAI,治疗。,2/+0,关于放射性碘治疗的几个问题推荐8：应该给予单剂足量的RAI治,20,131,I,治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测,131I 治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测,21,儿童,GD,的,RAI,治疗,5,岁以下的幼儿避免,131,I,治疗,. 5,到,10,岁儿童如计算所需的,131,I,剂量,150,Ci,，可接受,131,I,治疗,推荐,60,：拟行,RAI,治疗的儿童,GD,患者,总,T4 200 nmol/L,或,FT4 60 pmol/L,应在治疗前预先以,MMI,及,B,阻滞剂治疗使,T4,和,FT4,正常,. 2/+00,推荐,61,：如选用,RAI,治疗，应该给予单剂足量的,131,I,治疗，以使,GD,患者达到甲减。,1/+0,儿童GD的RAI治疗5岁以下的幼儿避免131I 治疗. 5,22,4510,例中国儿童甲亢的治疗,131,I,ATD,手术,例数（,n=4510,）,1874,（,41.5%,）,1279,（,28.4%,）,1362,（,30.4%,）,治愈率（,%,）,49.8,甲减发生率,37.8,复发率,6.3,48.4,10,不良反应,1.55,9.3,13.9,Ma C. et al. Radioiodine treatment for pediatric hyperthyroid Graves disease. Eur J Pediatr 2009; 168:11651169.,4510 例中国儿童甲亢的治疗131IATD手术例数（n=4,23,合并有,Graves,眼病的甲亢患者的治疗,推荐,80,合并,Graves,眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其甲状腺功能快速降至正常并且稳定,1/+0,推荐,81,对于非吸烟的且无明显甲亢症状的,Graves,甲亢患者，,131,I,治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗,1/+0,推荐,82,劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险,推荐,83,对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的,Graves,甲亢患者，,131,I,治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当,1/+0,合并有Graves眼病的甲亢患者的治疗推荐80 合并Gra,24,RAI,治疗时为预防,Graves,眼病加重何时使用糖皮质激素？,推荐,84 GD,患者有,甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重的危险因素者,，选择,RAI,治疗时，应考虑同时加用糖皮质激素,. 2/+0,推荐,85 GD,甲亢,并有轻度活动性眼病的吸烟者,或有其他眼病加重危险因素者，选择,RAI,治疗时应同时加用糖皮质激素,. 1/+0,推荐,86 GD,甲亢有,活动性中度到严重或威胁视力,的眼病者，应选择,MMI,或手术治疗,. 1/+00,The previous ATA guidelines recommended corticosteroids with I-131 treatment in all patients with established ophthalmopathy, regardless of severity or activity.,RAI治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？推,25,RAI,治疗,Graves,甲亢时为预防眼病的进展糖皮质激素的应用,RAI,，不用糖皮质激素,RAI+,口服糖皮质激素,无,GO,（非吸烟）,推荐,无,GO,（吸烟）,证据不充分,GO,非活动期（吸烟或不吸）,推荐,GO,活动期轻度（非吸烟）,可接受,可接受,GO,活动期轻度（吸烟）,推荐,GO,活动期中重度或视力受损（吸烟或不吸）,*,证据不充分（,*,不建议采用,131,I,治疗）,RAI治疗Graves甲亢时为预防眼病的进展糖皮质激素的应用,26,Graves,眼病的评估：临床活动评分,要素,a,本次,与先前对比,分数,超过,4,周眼球后的疼痛,X,1,近,4,周眼球活动时伴疼痛,X,1,眼睑发红,X,1,结膜发红,X,1,眼睑肿胀,X,1,球结膜水肿（结膜红肿）,X,1,肉阜肿胀,X,1,眼球突出增加大于,2mm,X,1,眼球运动减少大于,5,（在任何方向上）,X,1,视力下降,1,行,(,斯耐伦视觉图片）,X,1,Adapted from Mourits et al., 1989 (310); and Mourits et al., 1997 (311).,a A 7-point scale (excluding the last three elements) is used when no previous assessment is available. GO is considered active in patients with a CAS 3.,Graves眼病的评估：临床活动评分 要素 a本次 与先前对,27,Graves,眼病程度分级,程度分级,上睑挛缩,软组织,突眼度,复视,角膜暴露,视神经,轻,2mm,轻度受累,3mm,一过性或无,无,正常,中,2mm,中度受累,3mm,间断,轻,正常,重,2mm,重度受累,3mm,持续,轻,正常,视力受损,重,受压迫,正常上限,非洲美国人,F/M=23/24mm,白种人,F/M =19/27mm,亚洲人,F/M=16/17mm (Thai) or 18.6 mm (Chinese),Graves 眼病程度分级程度分级上睑挛缩软组织突眼度复视角,28,关于,GD,患者手术前准备及术后管理,推荐,23,在特殊情况下，如不能在术前使,GD,患者甲状腺功能正常而又需要,紧急手术,，或患者对,ATD,过敏，,可在术前短期应采用,阻滞剂和碘化钾准备,，外科和麻醉科医生应对这种情况有一定经验,. 1/+00,推荐,25,：如选择手术治疗,GD,，应介绍给有经验的甲状腺外科医生（,high-volume thyroid surgeon,）进行,. 1/+0,推荐,26,：,GD,患者甲状腺切除后的随访，建议测定血钙或,PTH,，基于上述结果可口服补充钙剂及骨化三醇,. 2/+00,推荐,28,：,GD,患者甲状腺切除后，应开始每日,1,次左甲状腺素治疗,(1.7 g/kg),术后,6-8,周测定血清,TSH. 1/+00,关于GD患者手术前准备及术后管理推荐 23在特殊情况下，如,29,关于妊娠合并,D,患者的建议总结,诊断时间,特殊时段,建议,妊娠期诊断 的,GD,妊娠最初,3,个月诊断的,1,开始,PTU,治疗,2,测定,TRAb ,如果升高，孕,22-26,周时再次测定,3,如果需行甲状腺切除术，最好应在孕,4-6,月。,妊娠,3,个月后诊断的,1,开始给予甲巯咪唑。,2,测定,TRAb,，如果升高，孕,22-26,周时再次测定,3,若需甲状腺切除术，最好应在孕,4-6,个月。,妊娠前诊断并治疗的,GD,目前服用甲巯咪唑,1,早期检查一旦证实怀孕即改为,PTU,2,测定,TRAb,，在孕,3,个月开始时复查，若升高，则孕,22-26,周时再次测定。,停用,ATD,后缓解；先前治疗为,RAI,及手术者,1,监测,TRAb,，不是必须的,2,孕,22-26,周或孕头,3,个月监测,TRAb,，若升高，于孕,22-26,周时再次复查,previously, PTU had been preferred throughout gestation,关于妊娠合并D患者的建议总结诊断时间 特殊时段,30,关于妊娠合并,D,患者的治疗,ATD,使用最低有效剂量（,ATD,可通过胎盘）,不采用阻滞,-,替代疗法（可能增加,ATD,剂量）,产后哺乳期服用,ATD,药物是安全的（,MMI30mg/d,，,PTU65,岁,治疗,考虑治疗,Age65,岁,有合并症者,心脏病,治疗,考虑治疗,骨质疏松,治疗,不治疗,绝经期,考虑治疗,考虑治疗,甲亢症状,治疗,考虑治疗,Age6,34,药物相关的甲状腺毒症的原因及处理,Drug,Mechanism(s),Timing of onset following,initiation of the drug,Therapy,Amiodarone,Iodine induced (type 1),Months to Years,Supportive care,，,ATD; perchlorateb,，,Surgery,Thyroiditis (type 2),Often1 year,Supportive care,Corticosteroids,，,Surgery,Interferon a,Painless thyroiditis; GD,Months,Supportive carea,，,ATD and/or RAI (GD only),Interleukin-2,Painless thyroiditis; GD,Months,Supportive carea,，,ATD and/or RAI (GD only),Iodinated contrast,Underlying thyroid,autonomy,Weeks to months,ATD,RAI, early,Destruction,14 weeks,Observation; if severe, administer corticosteroids,RAI for TMNG, late,GD,36 months,ATD,，,Repeat RAI,，,Surgery,药物相关的甲状腺毒症的原因及处理DrugMechanism(,35,几种少见原因所致的甲状腺毒症,疾病,诊断,基础治疗,TSH,腺瘤,垂体,MRI, TSH ,亚单位的比例,手术切除,卵巢甲状腺肿,放射碘摄取（骨盆）,手术切除,绒毛膜癌,未怀孕时,hCG,升高,手术切除,外源性甲状腺毒症,无甲状腺肿，,Tg,受抑制,心理社会评估,甲状腺癌转移,全身放射性扫描,放射性碘的消融，栓塞和或外科手术切除,几种少见原因所致的甲状腺毒症疾病诊断基础治疗TSH腺瘤垂体M,36,关于阻滞,-,替代治疗,指南未推荐常规应用，但有学者主张在少数特定,GD,患者采用,ATD,加甲状腺激素的阻滞,-,替代治疗模式，目地为预防甲减及使甲状腺功能保持稳定,甲状腺功能波动大的患者（甲亢,-,甲减,-,甲亢）,没有条件定期监测甲状腺功能的患者,有中重度,Graves,眼病的,GD,患者。,在新近的一项研究中，采用阻滞,-,替代治疗模式,(MMI 30mg +,甲状腺素,),治疗有中重度眼病的,GD,患者, 63% (46 of 73),在平均随访,51,月后获得缓解，没有观察到眼病实质性加重，包括部分复发又采用,RAI,治疗者，与单用,ATD,组相比，在长期的阻滞,-,替代治疗组血清,TRAb,水平趋于下降,Daniels G. Endocr Pract. 2011 Jul 8:1-34,Elbers L. et al. Thyroid 2011;21:279283.,Bromberg N. et al. J Endocrinol Invest 1992.;15:191195.,关于阻滞-替代治疗指南未推荐常规应用，但有学者主张在少数特定,37,指南的实施,疾病诊疗指南所提供的仅是一些原则性的指导性意见,临床工作中还需要医务工作者结合指南的内容，根据客观的科学研究证据，结合医生的丰富临床经验以及患者的意愿与需求，作出个体化的临床决策,指南的实施疾病诊疗指南所提供的仅是一些原则性的指导性意见,38,ATA/AACE,新指南的不足,总体,证据强度,+,中,+0,弱,+00,合计,100,1,29,70,强烈推荐（,1,级）,80,1(1%),24,（,29%,）,55,（,70%,）,一般推荐（,2,级）,20,5,（,5%,）,15,（,75%,）,多数推荐建议客观证据不足,大部分基于专家意见及个人经验,ATA/AACE新指南的不足总体证据强度,39,医生面对指南,言必称指南，所有诊断及治疗的决策都遵循指南,对指南的推荐意见熟视无睹,医生面对指南言必称指南，所有诊断及治疗的决策都遵循指南,40,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,41,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,结束语,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听结束语讲师：XXXXXX,42,