诊治引起头晕眩晕疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,诊治引起头晕眩晕疾病的,基本思路,首都医科大学附属北京天坛医院,神经内科,柴滨,诊治引起头晕眩晕疾病的 基本思路 首都医科大学附属北京天坛医,眩晕的定义,?,是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）,功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡,障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉,及体位障碍的错觉。表现为患者主观感觉自,身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、,倾斜、头重脚轻等感觉。,眩晕的定义 ?是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍,?,眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、,头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升,下降或自身旋转运动的不良感觉。,?,眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病,引起的症状，是一种主观感觉。,?眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、头重脚轻或外界景物向,?,平衡由视觉系统、本体感觉系统和,前庭系统的相互作用、以及周围和,中枢神经系统之间的复杂相互联系,与相互作用维持的。,?平衡由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用、以及周围,平衡感觉整合模式图,平衡感觉整合模式图,诊治引起头晕眩晕疾病课件,?,Dizziness,和,Vertigo,头晕和眩晕,?Dizziness和Vertigo 头晕和,头晕包括,?,眩晕,?,失平衡,?,头昏,?,精神状态不稳,?,晕厥前期,?,6,自主神经症状,头晕包括 ?眩晕 ?失平衡 ?头昏 ?精神状,眩晕和平衡的关系,?,眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩,晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕。,?,1.,眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：见于,前庭周围性病变。,?,2.,眩晕轻而平衡障碍重：见于中枢性眩晕。,?,3.,眩晕重而平衡功能正常：以精神心理因素,为主的疾病多见。,眩晕和平衡的关系 ?眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩晕,眩晕,单次发作,反复发作,伴耳蜗症状,无耳蜗症状,伴耳蜗症状,无耳蜗症状,突聋,迷路炎,迷路,瘘管,外伤性眩晕,分泌性中耳炎,前庭神经炎,无其他神经系症状,有其他神经系症状,无其他神经系症状,有其他神经系症状,眩晕 单次发作 反复发作 伴耳蜗症状 无耳蜗症状 伴耳蜗症状,伴耳蜗症状,无其他神经系症状,有其他神经系症状,梅尼埃病,迷路炎,迟发性膜迷路积水,迷路瘘管,慢性化脓,性中耳炎,小脑桥脑脚疾患,脑干疾患,伴耳蜗症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 梅尼埃病,迷,无耳蜗症状,无其他神经系症状,有其他神经系症状,良性阵发性位置性眩晕,儿童良性阵发性眩晕,过度换气综合征,晕动症,后循环缺血,颈性眩晕,前庭性癫痫,多发性硬化,无耳蜗症状 无其他神经系症状 有其他神经系症状 良性阵发性位,平衡失调,伴耳蜗症状,无耳蜗症状,无其他神经系症状,有其他神经系症状,无其他神经系症状,有其他神经系症状,药物中毒性前庭损害,小脑脑桥脚疾患,脑干疾患,颅内感染,血液病,颅内肿瘤,低血糖,姿势性低血压,眼性眩晕,药物中毒性前庭损害,小脑疾患,多发性硬化,平衡失调 伴耳蜗症状 无耳蜗症状 无其他神经系症状 有其他神,眩晕的诊断,眩晕的诊断,病史采集,?,发作形式,?,发作时间特征,?,发作次数,?,发作时情况,?,伴发症状,?,发病前诱因,?,既往史,病史采集 ?发作形式 ?发作时间特征 ?发作次数 ?发作时情,发作形式,突发,间歇性,逐渐加重,持续性,多为周围性疾病,多为中枢性疾病,发作形式 突发 间歇性,发作时间特征,?,发作性,持续数秒,BPPV,迷路瘘管，脑外伤后,数分后循环功能障碍，颈性眩晕（可,表现一天中数次发作）,数分小时：一般为迷路病变：,MD,膜迷,路积水,?,迁延性：持续,24h,3-4w,为迷路或前庭破,坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎,发作时间特征 ?发作性 持续数秒BPPV,迷路瘘管，脑,发作次数,?,单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突,聋，耳外伤,?,反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位,置性眩晕，血管性眩晕,发作次数 ?单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突聋，耳外伤,发作时的情况,?,坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短,暂脑缺血、颈性眩晕,?,某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性,眩晕,?,站立时发病可能为直立性低血压,发作时的情况 ?坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺,伴发症状,?,伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，,前庭周围性病变,?,伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中,枢性病变，后循环缺血,?,颈肩痛：颈性眩晕,伴发症状 ?伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围,?,发作前诱因,?,既往病史,?发作前诱因 ?既往病史,检查,?,全身检查,?,神经系统检查，精神心理方面检查,?,耳鼻喉科检查,?,前庭功能检查,?,听力检查,?,眼科检查,?,颈部检查,?,影像学检查,检查 ?全身检查 ?神经系统检查，精神心理方面检查 ?耳鼻喉,眩晕的治疗,?,一般治疗,?,心理治疗,?,病因治疗,?,症状治疗,?,前庭训练,?,手术治疗,眩晕的治疗 ?一般治疗 ?心理治疗 ?病因治疗 ?症状治疗,良性阵发性位置性眩晕,BPPV,?,指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕，,为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾,病。是最常见的前庭疾病。,?,发作突然、,30-60,秒缓解。只有与重力垂直线,夹角有变化的头动才能出现症状。,眩晕门诊占,20%30%,良性阵发性位置性眩晕BPPV ?指某一定头位变动诱发的短暂阵,BPPV,病因,?,病因尚不太明确。多为自发性。,?,可能继发于下列疾病：,1.,耳石病,2.,外伤,3.,耳部疾病,4.,内耳供血不足,BPPV病因 ?病因尚不太明确。多为自发性。 ?可能继发于下,BPPV,的类型,?,后半规管,BPPV ( 90%),?,外（水平）半规管,BPPV (10% ),?,前（上）半规管,BPPV (1%),?,双侧受累或多管受累,BPPV的类型 ? 后半规管BPPV ( 90%) ?,BPPV,诊断特点,?,多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患,耳向下时出现眩晕症状,?,眼震发生于头位变化后,3-10,秒后，持续,30,秒之内，,眩晕持续,60,秒内，伴恶心呕吐,?,发作与头位有关,?,病程数小时至数周，,1-2,个月逐渐缓解,?,无听力丧失,?,多数患者间歇期无任何不适,，少数症状持续存在或,断续存在影响日常生活,?,Dix-Hallpike,试验,诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震,?,眩晕的疲劳性,BPPV诊断特点 ?多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表,后半規管,BPPV,临床表现,?,起病突然、多发生在翻身、头部突然向一侧活动或,做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变出现,眩晕的头位后眩晕可减轻或消失,?,在坐位迅速变至激发头位时，,3-6,秒潜伏期后出现,眼震，一般多为向患侧转时出现旋转向下方眼震，,短暂，易疲劳,?,恢复直立时，出现反方向的短暂眼震,?,反复做激发头位活动，眩晕、眼震逐渐减轻或消失,?,一般无听力障碍、耳鸣，无中枢神经症状及体征，,缓解期可无任何不适,后半規管BPPV临床表现 ?起病突然、多发生在翻身、头部突然,外半规管,BPPV,临床表现,?,多在床上向两侧翻身时发作，在头转向患侧,时眩晕或眼震变剧烈，而做头部垂直运动如,抬头或弯腰后直立则不会引起眩晕，与后半,规管性眼震相比，其潜伏期稍短，持续时间,可能稍长，疲劳性可能有，也可能缺乏。,?,仰卧迅速转头,90,发现眼震，眼震大多方向,与头转动方向一致，多水平向地，少数眼震,向健侧（背离地面）,外半规管BPPV临床表现 ?多在床上向两侧翻身时发作，在头转,前半规管或后半规管,BPPV,体位检查,Dix-,Hallpike Test,前半规管或后半规管BPPV体位检查Dix-Hallpike,诊治引起头晕眩晕疾病课件,?,对于水平半规管,BPPV,，,DIX,检查可能引不出,眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查：在,水平半规管面转动患者头部。,1,）患者仰卧头屈曲,20,，,2,）头快速向一侧转动，并保持头位,1,分钟，,3,）头再转回中位，依然轻度屈曲，,4,）再快速转向对侧，,眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石,眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方,向离地，持续存在不疲劳。,?对于水平半规管BPPV，DIX检查可能引不出眩晕和眼震，最,水平半规管,BPPV,的诊断,水平滚转检查（,Roll Test,）,水平半规管BPPV的诊断 水平滚转检查（Roll Test）,BPPV,的治疗,?,（一）抗眩晕药,?,（二）体位治疗,?,（三）管石复位法治疗,?,（四）前庭习服治疗,?,（五）手术治疗,BPPV的治疗 ?（一）抗眩晕药 ?（二）体位治疗 ?（三）,体位治疗法,?,患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触,检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，,30,秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至,眩晕症状消失。此法可由患者自己每,3,小时进,行一次，患者的症状多在,1-2,天内减轻，通常,于,7-14,天内消失。,体位治疗法 ?患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床，,诊治引起头晕眩晕疾病课件,Semont,摆动法治疗后半规管,BPPV,?,1,、向健侧转,45,，,?,2,、迅速向患侧躺下，,1,分钟后，,?,3,、经过开始的坐位向对侧躺下，保持头偏向,健侧,45,不变，,?,4,、保持上述体位,1,分钟后缓慢回到坐位。,Semont摆动法治疗后半规管BPPV ?1、向健侧转45,诊治引起头晕眩晕疾病课件,管石复位法,Epley,法,?,后半规管,BPPV,的治疗：,?,1,）头右转,45,，快速悬头仰卧，使患耳向下；,?,2,）将头向左回转,90,；,?,3,）头与躯干同时向左转,90,，使脸朝下,45,?,4,）保持头和身体向右转，扶患者坐起；,?,5,）头转向正前方，低头,20,。,五种头位每种需,6-20,秒，并根据需要延长到,30,秒,每完成一步均要记录,管石复位法Epley法 ?后半规管BPPV的治疗： ? 1,诊治引起头晕眩晕疾病课件,管石复位法,Lempert,法,?,水平（外）半规管性,BPPV,的治疗,?,1),病人平卧患耳向下,缓慢向健侧移动至患耳,向上；,?,2),继续移动头和身体,由仰卧变位俯卧,直至面,部向下；,?,3),最后头与身体移动至开始的位置即平卧患,耳向下；,?,4),恢复直立。,管石复位法Lempert法 ?水平（外）半规管性BPPV的,诊治引起头晕眩晕疾病课件,前庭习服治疗,?,机制是引起中枢神经系统的代偿,增加对眩晕,的承受力,?,前庭习服试验应在其他检查结束,1-3,天后进行,前庭习服治疗 ?机制是引起中枢神经系统的代偿,增加对眩晕的承,前庭习服治疗,?,体位改变：坐立,仰卧，仰卧,左侧卧，左侧卧,右侧卧，仰卧,坐立,?,站立：向左转，向右转,?,位置改变：鼻触左膝,右耳触右肩，鼻触右膝,左,耳触左肩,?,运动：逆时针转头，顺时针转头，向前弯腰，坐,立,站立，前后摇头,?,体位改变：坐立,悬头位,转向左，坐立，坐立,悬头位,转向右，坐立，坐立,悬头位,转向左，,坐立,前庭习服治疗 ?体位改变：坐立仰卧，仰卧左侧卧，左侧卧,运动后注意,?,病人离开之前等待,10,分钟；,?,应由他人带其回家；,?,48,小时坐位睡眠、头抬高,45,度，,侧卧睡眠,2-3,天，,耳石复位后,7,天内高头位睡眠；,?,避免躺向患侧；,?,2-3,天内避免过度头伸，,佩戴颈围以限制头动；,目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由,体位即可。,运动后注意 ?病人离开之前等待10分钟； ?应由他人带其回家,脑血管性眩晕,?,病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系,统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉，,发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭神,经和是脑中最大的神经核，且位置表浅，所,以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接近,动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，,耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干，内耳,症状愈不明显而神经症状多见。,脑血管性眩晕 ?病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系统，供,后循环,(posterior circulation),的定义,?,又称椎基底动脉系统，有椎动脉、基底动脉,和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、,丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。,?,椎动脉直径,3-5mm,，,15%,人群一支直径小于,2mm,，不对称常见，,50%,左侧为主，,25%,右,侧为主，,25%,双侧对称,后循环(posterior circulation)的定义,?,指后循环的,TIA,和脑梗死。是常见的缺血性脑,血管病，约占缺血性卒中的,20%,。,后循环缺血的定义,(posterior circulation ischemia),?指后循环的TIA和脑梗死。是常见的缺血性脑血管病，约占缺血,后循环缺血的历史回顾,?,Willis1644,年描述脑干解剖和脑动脉环,?,18,世纪，用姓氏对综合征进行命名,?,19,世纪，提出了血栓形成，栓子栓塞的相关,概念,?,20,世纪,40,年代报道了后循环缺血的临床及病,理学相关研究,?,20,世纪,50,年代，提出颈动脉供血不足的概念，,并引出,VBI,的概念,后循环缺血的历史回顾 ?Willis1644年描述脑干解剖和,后循环缺血的历史回顾,?,20,世纪,60,年代，,VBI,已广泛被接受,?,20,世纪,70,年代后，明确颈动脉缺血只有,TIA,和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”的概,念即不再使用,?,20,世纪,80,年代后，对,VBI,的认识日益深入,?,1990,年，美国卒中分类中已将,VBI,等同于后,循环,TIA,?,2000,年在,Stroke,发表的文章中，,Caplan,建议,将,VBI,统称为,PCI,后循环缺血的历史回顾 ?20世纪60年代，VBI已广泛被接受,?,后循环缺血,无组织学损害,有组织学损害,脑梗死,TIA,?后循环缺血 无组织学损害 有组织学损害 脑梗死 TI,后循环缺血的主要临床表现,?,常见症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、,肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧,失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。,?,常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉,异常、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视,野缺损、声嘶、,Horner,综合症。,?,特征性表现：即一侧脑神经损害和另一侧运,动感觉损害的交叉表现。,后循环缺血的主要临床表现 ?常见症状：头晕、眩晕、肢体或头面,高度提示后循环缺血,?,5D,：,dizziness,头晕,?,diplipia,复视,?,dysphasia,构音障碍,?,drop attack,跌倒发作,?,dystaxia,共济失调,高度提示后循环缺血 ?5D：dizziness 头晕,后循环缺血的专家共识,?,1/5,成人有头晕，包括眩晕，晕厥，晕厥前，,焦虑，无力。,?,在对上千例神经耳科门诊病人的调查中发现，,50%,的头晕和眩晕为周围性，,10%,为中枢性，,40%,为不明原因的,?,在头晕门诊中，前庭中枢性病变只占,10-20%,?,持续时间长的单纯眩晕（可伴听力减退）几,乎只见于糖尿病患者，为内听动脉闭塞,后循环缺血的专家共识 ?1/5成人有头晕，包括眩晕，晕厥，晕,后循环缺血的专家共识,?,头晕和眩晕在,VBI,中常见（,19%,为起病表现，,62%,在病程中表现）,?,VBI,很少以此为唯一的表现,?,反复发作的长期的眩晕不是,VBI,?,只见头晕，不能仅以此确诊,VBI,，必须伴随其他脑,干和小脑的表现,?,VBI,的常见表现是头晕，眩晕,?,头晕，眩晕的常见病因不是,VBI,?,颈椎病不是,VBI,的主要病因,后循环缺血的专家共识 ?头晕和眩晕在VBI中常见（19%为起,后循环缺血常见的综合症,?,中脑层面：动眼神经交叉瘫综合症或大脑角综合症,（,Weber,）,?,桥脑层面：桥脑基底内侧综合症（,Foville,）,桥脑基底外侧综合症（,Millard-Gubler,）,?,延髓层面：延髓背外侧综合症（,Wallenberg,）,?,基底动脉尖综合征,?,小脑受累,后循环缺血常见的综合症 ?中脑层面：动眼神经交叉瘫综合症或大,什么是盗血？,?,由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循,环，各动脉内的血流方向决定于各自的管内,压力。如果某一动脉严重狭窄或阻塞，其远,端之管内压必然下降，在这种情况下，无病,变血管必然将其血液流入病变血管之供应区。,如果由于向患病部位补偿供血，而使无病变,部位产生缺血现象，则称为盗血现象。,?,临床上对盗血现象产生的症状和体征称为盗,血综合症。,什么是盗血？ ?由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循环，各,锁骨下动脉盗血综合征,Subclavian steal syndrome (sss),是指多种原因引起锁骨下动脉起始端或,无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，由于虹吸,作用，引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉,远端，同时对侧的椎动脉血流亦部分被,“盗”，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端,供应患侧上肢，从而导致椎,-,基底动脉系统缺,血所产生的症候群。,锁骨下动脉盗血综合征 Subclavian steal sy,诊治引起头晕眩晕疾病课件,诊治引起头晕眩晕疾病课件,诊治引起头晕眩晕疾病课件,临床表现,?,绝大多数病人表现为后循环缺血,头晕或眩晕,50%,以上,晕厥,18%,构音障碍,12.5%,复视,19%,上肢症状：患侧上肢无力，苍白，麻木，疼痛，尤,其活动时出现。,?,特点：左侧病变较多，可能由于左侧锁骨下动脉在,主动脉的起始处所成角度大，并较右侧长，口径多,半也较右侧小，使血管壁受血流冲击后易受损害,临床表现 ?绝大多数病人表现为后循环缺血 头晕或眩晕,典型阳性体征,?,患者双侧上肢血压不等,健侧,患侧,20mmHg,以上,?,患者患侧桡动脉搏动减弱或消失,?,锁骨上区可闻及收缩期杂音,典型阳性体征 ?患者双侧上肢血压不等,健侧患侧20mmHg,检查,?,束臂试验,?,TCD,检查,?,DSA,检查,检查 ?束臂试验 ?TCD检查 ?DSA检查,?,束臂试验：分别测量两侧肘动脉血压，在可,疑一侧将束带打气加压至收缩压以上，维持,三分钟，并同时叫病人反复用力握拳曲肘。,三分钟后迅速放气减压，连续观察多普勒的,变化。阳性是反向的椎动脉血流增快，正向,的血流减慢或出现反向血流。阴性为无变化。,?束臂试验：分别测量两侧肘动脉血压，在可疑一侧将束带打气加压,?,TCD,检查：虽不能准确判断血管狭窄的程度，,但可判断盗血途径和盗血程度，侧支循环建,立程度，并可评价盗血对颅内的影响。可以,连续观察椎动脉和基底动脉血流方向和血流,速度。可判断手术效果和随诊。,?,无创、敏感、检查费用低、易于重复。,?TCD检查：虽不能准确判断血管狭窄的程度，但可判断盗血途径,?,MRA,：一般无特异表现，在诊断中起辅助作,用，对血流动力学评价是困难的。可弥补一,些,TCD,检查无法显示的狭窄或闭塞的血管。,?,DSA,检查：是诊断的金标准，能为诊断提供,可靠的依据，但有创伤性，难以广泛和重复,使用，且检查费用高，也不能作为常规的随,诊检查方法。,?MRA：一般无特异表现，在诊断中起辅助作用，对血流动力学评,治疗,?,内科治疗：目前运用药物治疗尚无明确和,可靠的方法，可通过抗血小板治疗及减少危,险因素。,?,外科治疗：锁骨下与颈总动脉搭桥术,腋腋架桥术,经胸弓上架桥术,经皮经腔血管成形术,治疗 ?内科治疗：目前运用药物治疗尚无明确和 可靠的方法,精神因素的影响,?,40%,有心理障碍，心理障碍作为头晕原发病,因随年龄增加而减少,精神因素的影响 ?40%有心理障碍，心理障碍作为头晕原发病因,?,多发性硬化,?,以眩晕为首发症状占,5-12%,在病史中有眩晕,的占,30-50%,。,?,颈性眩晕,?,与偏头痛有关的眩晕,?多发性硬化 ?以眩晕为首发症状占5-12%,在病史中有眩晕,小结,?,头晕，眩晕症状涉及临床许多科室,?,每一次发作的具体表现不同，引起的原因也不同,?,同一发病原因疾病，由于病变程度不等，发生于前庭,部位不同，可出现不同方式不同发作次数不同发作形,式的眩晕,?,同一部位的病变可由不同病因所致,?,同一疾病不同发展阶段可出现不同形式眩晕,?,同一患者可同时存在数种病因导致眩晕发作,?,病因中既有器质性疾病所致的也有精神心理因素的影,响,小结 ?头晕，眩晕症状涉及临床许多科室 ?每一次发作的具体表,诊治引起头晕眩晕疾病课件,