胺碘酮指南解读讲述课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008),解读,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)解读,1,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位,应用不足与应用过度现象并存,作用机制复杂，仍在探讨,尚无更有效、更安全的药物取代,最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位,2,指南的更新,指南的更新,指南问世,临床研究,个人经验,指南的更新指南的更新指南问世临床研究个人经验,3,2004版胺碘酮抗心律失常应用指南,胺碘酮抗心律失常应用指南制定于2004年,主要根据的蓝本为2000年美国公布的Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone,2004年指南为临床正确使用胺碘酮起到了推进和规范的作用,该指南的整体结构和大部分内容今天仍然适用,2004版胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用,4,2004版胺碘酮指南的不足,主要根据国外指南编制，没有国内的材料,文中与胺碘酮无关的内容较多。如房颤的药物转复,引证循证医学的材料不够，参考文献少,存在一些表述不十分正确的说法,如：“经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者： 即刻用胺碘酮300 mg静脉注射，以5 葡萄糖稀释，于10 min注射完毕(切忌快速推注)，然后再次除颤。”,2004版胺碘酮指南的不足主要根据国外指南编制，没有国内的材,5,2004年来的新情况,出现了一些新的循证医学的材料，但不多,SCD-HeFT试验结果公布,在ICD后的应用,在外科的应用,国际上更新了有关心律失常的各项指南,ESC/ACC/AHA房颤指南,ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南,ACCP围术期房颤指南,Prescribing Amiodarone：,An Evidence-Based Review of Clinical Indications,2007年美国更新了,A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007,2004年来的新情况出现了一些新的循证医学的材料，但不多,6,美国胺碘酮指南更新,美国胺碘酮指南更新,7,我国胺碘酮指南更新的指导思想,保留正确而有循证医学证据的内容,反映当今有关的心律失常治疗的理念,更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位,增加实用性,我国胺碘酮指南更新的指导思想,8,2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定,整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南,不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料,加入我国有代表性的文献资料,修改一些不正确之处,参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南,2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路“更新”而非重新制定,9,修订过程,2007年8月启动,2007年812月文献检索,2008年12月指南修订,2008年34月征求专家组意见,2008年6月6日专家组会议定稿,2008年9月在中华心血管病杂志和中国心脏起搏与心电生理杂志同时公布发表,修订过程2007年8月启动,10,药理作用及电生理作用机制,药理作用及电生理作用机制,11,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。,胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通,12,胺碘酮的细胞电生理作用,轻度阻断钠通道（类作用），但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。,阻断钾通道（类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（I,Ks,、I,Kr,），特别是开放状态的I,Ks,。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I,Kur,）和内向整流钾电流（I,K1,）。,阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。,非竞争性阻断,受体和,受体，有类似,受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，因此可与,受体阻滞剂合用。,胺碘酮的细胞电生理作用轻度阻断钠通道（类作用），但没有类,13,胺碘酮的细胞电生理作用,就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。,胺碘酮的细胞电生理作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时,14,I,ks,在室壁复极离散中作用,动作电位23相复极主要依赖于I,kr,和I,ks,I,kr,在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APD,I,ks,在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，Epi细胞表达大，因此正常复极离散来自I,ks,表达的差别,HF或肥厚心肌，M心肌I,kr,，APD延长，复极离散加大,如加用I,kr,阻滞剂，使复极离散更加大,如加用I,ks,阻滞剂，则延长Epi细胞APD，使复极离散缩小,Iks在室壁复极离散中作用动作电位23相复极主要依赖于I,15,基线 I,ks,阻滞,正常心肌,心衰心肌,正常心肌应用I,ks,阻滞剂APD延长，复极离散不增加,心衰心肌复极离散加大，应用I,ks,阻滞剂，复极离散缩小,Pajouh M. et al. Heart Rhythm 2005:2:731-738,16,胺碘酮的药理作用细胞电生理,胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞I,Na,、I,ks,的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞I,Ca-L,、I,to,、I,k1,的敏感性又低于正常心肌细胞,胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应,有利于其在抗心律失常中的应用,周琳，蒋彬，蒋文平等. 胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用的研究。中华心血管病杂志 2006; 34(2): 164-168,胺碘酮用于器质性心脏病的基础研究，加入我国学者的研究文献,胺碘酮的药理作用细胞电生理胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、,17,10,mol/L胺碘酮灌注，内向和外向电流差别,抑制%,正常心肌 肥大心肌,P值,I,Na,26.244.42,48.616.84,0.01,I,Ca-L,48.616.84,7.63.0,0.01,I,k,38.687.87,24.646.82,0.05,I,ks,21.565.62,42.79.18,0.01,I,to,37.075.5,9.502.83,0.01,I,k1,13.433.95/8.653.01,7.63.0/8.341.7,0.05/NS,10mol/L胺碘酮灌注，内向和外向电流差别抑制%INa2,18,胺碘酮,急性作用的临床意义,肥大心肌的I,Ca-L,对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关,静注胺碘酮对I,Na,抑制明显，有助于中止I,Na,依赖的折返性心速,静注胺碘酮显示I,ks,阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关,胺碘酮急性作用的临床意义肥大心肌的ICa-L对胺碘酮敏感小，,19,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期,有广泛的抗心律失常作用,尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但,尖端扭转室速不常见,（发生率1）,胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药,增加了安全性评价,胺碘酮的药理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性,20,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。,具有高度脂溶性，分布容积大,主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除,口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效,静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快,胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天,主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长,胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性,增加了一些药代动力学的内容,胺碘酮的药理作用药代动力学口服生物利用度平均为50，血,21,胺碘酮的吸收,高脂溶性:,容易通过小肠吸收,被动吸收,不需载体运输,低亲水性: 吸收缓慢且不完全，生物利用度3060,与食物同服可增加吸收程度和速率,胺碘酮的吸收高脂溶性: 容易通过小肠吸收,被动吸收,不需载体,22,胺碘酮药代动力学参数与饮食的关系,男性健康受试者分别空腹或进食高脂肪标准早餐后口服单剂量胺碘酮片600mg（n=30）,项目,Cmax,AM dAM,AUC,AM dAM,Tmax(h),AM dAM,空腹,1 1,1 1,7.1 1,高脂肪餐,3. 8 1.36,2.4 1.57,4.5 1,Meng X,et al.,Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects.,Am J Cardiol,2001; 87: 432.,与食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速率,胺碘酮药代动力学参数与饮食的关系男性健康受试者分别空腹或进食,23,药物,中央室,药物排泄,浅室,深室,包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰富的器官,与中央室交换速度较慢的组织，主要是,脂肪,与中央室交换速度相对较快的,皮肤、肌肉,胺碘酮的分布：三室模型,根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高,药物中央室药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，以及循环良好、,24,胺碘酮的代谢产物,胺碘酮：含,碘,苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素,抗心律失常作用主要由代谢产物,去乙基胺碘酮,在体内蓄积产生,胺碘酮,去乙基胺碘酮,Amiodarone - excellent antiarrhythmic drug?,J Appl Biom ed,2003; 1: 127.,胺碘酮的代谢产物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素胺,25,胺碘酮和代谢产物的分布,脂肪41%,肝脏47%,Circulation 72: 1064, 1985,胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulati,26,DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（,n=8,）：心肌浓度是血浆浓度的l050倍,血药浓度,g/mL,心房肌,g/mL,心室肌,g/mL,心外膜脂肪,g/mL,胺碘酮,0.68,13.2,13.0,105,去乙基,胺碘酮,0.84,28.3,40.8,32,Candinas R,et al. Eur J Clin Pharmacol,1998; 53: 331,心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量与胺碘酮的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义,胺碘酮及其代谢产物的分布,DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和,27,静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常. 对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道, 而非调节通道离子流,静注后快速心脏蓄积,Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium,After Rapid Intravenous Administration,Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270,静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.,28,临床意义,要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，24周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间。,服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。,达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效,根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同,药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为5060天,临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，24周,29,在心房颤动、心房扑动中的应用,在心房颤动、心房扑动中的应用,30,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。,中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似,戚文航. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志 2003.12.28; 31(12): 913-916,周自强，胡大一，陈捷，等. 中国心房颤动现状的流行病学研究. 中华内科杂志，2004，43: 491-494.,增加我国房颤流行病学的结论，引用我国学者的研究成果,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤是最常见的心律失常，而,31,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,治疗策略,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制,近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施,虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况,多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物,首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略房颤的药物处理策,32,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）,需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。,常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。,删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤胺碘酮转复房颤的,33,胺碘酮转复心房颤动,J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62,胺碘酮与安慰剂和,Ic类药物比较,转复房颤Meta分析,6项与安慰剂对照的研究（595例患者）,7项与,Ic对照研究（579例患者）,胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂,急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：,急性转复率相似,早期转复率(1h内、 8h内)，I,C,类药物高于胺碘酮,24h的转复率胺碘酮与 I,C,类药物相似，有略优趋势,胺碘酮转复心房颤动J Am Coll Cardiol 200,34,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,发作7天内的房颤药物转复,药物,给药途径,适应症,证据水平,证实有效的药物,Dofetilide,口服,A,氟卡胺,口服,A,依布利特,静脉,A,普罗帕酮,口服、静脉,A,胺碘酮,口服、静脉,a,A,奎尼丁,口服,b,B,疗效较差的药物,普鲁卡因胺,静脉,b,C,地高辛,口服、静脉,A,索他洛尔,口服、静脉,A,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药,35,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物,国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8%,刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310.,牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006; 86(2): 121-123,在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物,胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持,如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律 目前,36,100,80,60,40,20,0,0100200300400500600,随访时间(天),未复发的患者(%),Amiodarone(n=201),Sotalor (n=101),propafenone(n=101,),胺碘酮预防房颤复发,(,CTAF),1000100200300400500600随访,37,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）,急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐,口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）,在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐,根据2006年房颤指南更新,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率 有心功能,38,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,室率控制,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南室率控制,39,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,预激综合症伴房颤（新）,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时,由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限,胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗,对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时,血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐,回答胺碘酮在预激综合征应用的问题,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用预激综合症伴房颤（新）,40,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤与慢性心衰（新）,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小,慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤与慢性心衰（新）,41,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,胺碘酮与,受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）,胺碘酮与,受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低,用药后心率减慢程度一般不因合用,受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测,已有其他指征使用,受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用,受体阻滞剂,明确胺碘酮与,受体阻滞剂的定位和联合的安全性,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮与受体阻滞剂联,42,胺碘酮合用,受体阻滞剂的协同作用与安全性评价,Florent Boutitie, Circulation. 1999;99:2268-2275,非随机研究,证实胺碘酮合用受体阻滞剂在治疗室性心律失常方面存在协同作用,将EMIAT和CAMIAT两个样本量最大的胺碘酮用于心梗的临床研究进行,汇总分析,目的是评价胺碘酮与,受体阻滞剂在减少心脏心律失常性死亡方面是否具有协同作用,结果显示,胺碘酮与,受体阻滞剂合用组，,心脏死亡、心律失常死亡及猝死相对危险均较单用其一明显降低,（分别为P=0.05和P=0.03）,两者合用与单用胺碘酮比较没有增加因心动过缓而停药的比率,胺碘酮合用受体阻滞剂的协同作用与安全性评价Floren,43,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,心房扑动（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂,几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限,治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用心房扑动（新）,44,在其它室上性快速心律失常中的应用（新）,几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速,也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能,胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物,陶萍. 静脉注射乙胺碘呋酮对心律失常的疗效观察 中华内科杂志 1984; (1): 1-4,慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治,在其它室上性快速心律失常中的应用（新） 几项小规模的临床研,45,在快速室性心律失常的应用,在快速室性心律失常的应用,46,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选,在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低,虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗胺碘酮在血流动力学稳,47,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到,杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300,当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷,再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量,引用我国学者的文献,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗本药的主要功效是预防,48,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,2001年杨艳敏等,合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，,冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。,左室射血分数38.08.7%（2348%）,用药方法与以前报道一致,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗2001年杨艳敏等,49,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,第一个24小时用药剂量,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,50,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,疗效：,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗疗效：,51,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率,胺碘酮的此种作用好于利多卡因,但现在还没有改善出院存活率的证据,在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停 在电复律及注射肾上,52,ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或,PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院,53,ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院,54,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,“电风暴”,（新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效,心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率,胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）小规模非随,55,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus,Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy,Circulation,. 2000;102:742-747,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用Koonlawee N,56,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy,Circulation,. 2000;102:742-747,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用Koonlawee N,57,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy,Circulation,. 2000;102:742-747,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用Koonlawee N,58,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡,荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降,SCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率,在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,59,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死一级预防的临床试验,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防的临床试验,60,ATMA(,胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析,）,总死亡率,研究,(,索引,),EMIAT(8),CAMIAT(7),GEMICA(9),PAT(10),SSSD(11),BASIS(12),HOCKINGS(13),CAMIAT-P(14),CHFSTAT(15),GESICA(16),EPAMSA(17),NICKLAS(18),HAMER(19),总括,相关性检验,P=0.030,异源性检验,P=0.058,比数比,1/81/41/21248,0.87(95% Cl 0.780.99),ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析）总死亡率研究,61,心律失常/猝死,研究,(,索引,),EMIAT(8),CAMIAT(7),GEMICA(9),PAT(10),SSSD(11),BASIS(12),HOCKINGS(13),CAMIAT-P(14),CHFSTAT(15),GESICA(16),EPAMSA(17),NICKLAS(18),HAMER(19),总括,相关性检验,P=0.00026,异源性检验,P=0.24,比数比,1/81/41/21248,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA,心律失常/猝死研究(索引)相关性检验P=0.00026比数比,62,有器质性心脏病的PVC和NSVT药物治疗,基础心脏病的治疗是首要的任务,注意寻找有无造成早搏的诱因,心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效,一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮,有器质性心脏病的PVC和NSVT药物治疗基础心脏病的治疗,63,胺碘酮指南解读讲述课件,64,30天内心肌梗死且LVEF,30% 以3：2的方法随机,常规治疗,(n=490),植入型起搏除颤器,(n=742),总死亡率 平均随访 20 个月,DSMB要求提前终止试验,MADIT II,30天内心肌梗死且LVEF 30% 以3：2的方法随机,65,(probability of survival),0.78,0.69,P=0.007,MADIT II,不同治疗组重点事件的生存曲线,(probability of survival)0.780,66,常规治疗,ICD,P=0.016,死亡,平均随访20个月,MADIT II:,总死亡率,Hazard Ratio = 0.65,常规治疗ICDP=0.016死亡MADIT II: 总死亡率,67,HR97.5% CIP-Value,Amiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529,ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT：,意向治疗患者的死亡率,HR97.5% CIP-ValueSCD-HeFT：意,68,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD,无条件置入ICD者，首选胺碘酮,如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂,对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮,引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,69,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存,AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率,对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD,在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂,即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死二级预防（更改）,70,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population,(F-U duration),CASCADE,Wever,et al,AVID,CASH,CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD,Implantable defibrillator as first choice,Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone),Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone,Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202,(6 years),n=60,(24 months),n=1016,(18.2 months),n=346,(2 years),n=659,(3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007,Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02,15.8% vs 24.0%,(drugs),P1500 mg/d,) 转复率优于安慰剂,应用,125 mg/h,，直至,最大剂量3000mg/d,组24h转复率最高,静脉胺碘酮转复房颤的研究Int J Cardiol. 200,94,静脉胺碘酮转复房颤的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48,大多数转复时间,6-8 h,成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、,大剂量胺碘酮,静脉胺碘酮转复房颤的研究Int J Cardiol. 200,95,胺碘酮在房颤中的应用,控制心室率,常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min,静脉维持500-1500mg/24h,室率控制通常需要1小时左右,胺碘酮在房颤中的应用控制心室率,96,不同剂量胺碘酮房颤室率控制,Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang,300mg/30min1200mg/24h,vs,300mg/30min2400mg/24h,室率得到控制的时间两组无差别,高剂量组心室率更低,高剂量组转复率高于低剂量组,不同剂量胺碘酮房颤室率控制Heart 2005;91:964,97,高剂量胺碘酮在房颤中的应用,高剂量胺碘酮控制心室率,Robert H,et al,International Journal of Cardiology 110 (2006) 27 32,随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率,100例连续非选择病例，心室率135次/min房颤患者,胺碘酮450mg，IV 1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg,对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg,主要终点：30、60min心室率。 30、60min及24小时窦性心律转复率,次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎,高剂量胺碘酮在房颤中的应用高剂量胺碘酮控制心室率Rober,98,胺碘酮在房颤中的应用,控制心室率,胺碘酮在房颤中的应用控制心室率,99,高剂量胺碘酮在房颤中的应用,Tuseth V，et al.,Heart 2005;91:964965.35. Lee SH, Chang,房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效,低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的,高剂量胺碘酮在房颤中的应用Tuseth V，et al.,100,不同的应用方法带来的思考,用于转复房颤的剂量一般高于用于室率控制的量,用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制,疗效、不良反应均为剂量依赖性的,根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法,不同的应用方法带来的思考用于转复房颤的剂量一般高于用于室率控,101,胺碘酮在围手术期的应用 （预防）,Buckley MS,Pharmacotherapy. 2007 Mar;27(3):360-8,背景：胺碘酮被证实可以减少术后房颤，但应用的剂量、方法、开始时间、持续时间均无统一方法,目的：评价预防应用胺碘酮减少术后房颤的量效关系及应用时机,纳入14项随机对照研究，评价围心脏手术（CABG和/或换瓣术）期用药方法和房颤发生率。共2864例患者,胺碘酮在围手术期的应用 （预防）Buckley MS Pha,102,胺碘酮在围手术期的应用 （预防）,Buckley MS,Amiodarone prophylaxis for atrial fibrillation after cardiac surgery: meta-analysis of dose response and timing of initiation Pharmacotherapy. 2007 Mar;27(3):360-8,胺碘酮在围手术期的应用 （预防）Buckley MS Ami,103,胺碘酮在围手术期的应用 （预防）,Buckley MS,Amioda