危重脑损伤患者体温管理目标课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,危重脑损伤患者体温管理目标,危重脑损伤患者体温管理目标,第1页,危重脑损伤患者体温管理目标危重脑损伤患者体温管理目标第1页,1,01,02,04,概念,推荐提议,总结,-CONTENTS-,03,护理,危重脑损伤患者体温管理目标,第2页,010204概念推荐提议总结-CONTENTS-03护理危重,2,概 念,危重脑损伤患者体温管理目标,第3页,概 念危重脑损伤患者体温管理目标第3页,3,目标温度管理,(targetedtemperaturemanagement,，,TTM),是应用物理和化学,(,药品,),方法把关键体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后迟缓恢复至正常生理体温，而且防止体温反跳过程。,年以后,TTM,逐步成为心脏骤停复苏后昏迷患者主要治疗策略之一，并在各种成人急危重症脑损伤救治中广泛应用。,概 念,危重脑损伤患者体温管理目标,第4页,目标温度管理(targetedtemperat,4,TTM,含有保护脑神经功效作用，其机制主要包含以下几方面：,(1),降低脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿,(2),从起始阶段降低脑细胞凋亡和坏死,(3),降低局部乳酸产生，降低兴奋性毒性物质释放,(4),减轻脑组织炎症反应和全身炎症反应,(5),降低氧自由基产生,(6),降低血管通透性，降低渗出，抑制血管性水肿,作 用 机 制,危重脑损伤患者体温管理目标,第5页,TTM含有保护脑神经功效作用，其机制主要包含以下几方面：作,5,推 荐 建 议,中国医师协会急诊医师分会、中国医药教育协会急诊医学专业委员会、成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践教授共识组,(-03,公布,),成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践教授共识,危重脑损伤患者体温管理目标,第6页,推 荐 建 议中国医师协会急诊医师分会、中国医药教育协,6,共 识 制 定 方 法,等级,评价依据,高,深入研究结果几乎不可能改变对现有证据信度,中,深入研究结果有可能改变对现有证据信度,低,深入研究有很大可能改变对现有证据信度，并可能提出新结果,极低,现有证据信度极不确定,共识意见证据和推荐等级依照,GRADE,标准。证据等级分为高、中、低和极低,4,级,(,表,1),。,依据对共识推荐意见证据支持等级、效益、风险、负担和费用综合判断，推荐等级分为强,(GRADE1+,或,GRADE1-),和弱,(GRADE2+,或,GRADE2-)2,种。,表,1,GRADE,证据分级,危重脑损伤患者体温管理目标,第7页,共 识 制 定 方 法等级评价依据高深入研究结果几乎不可能改,7,TTM,适 用 疾 病,KEY,WORDS,A,B,C,D,创伤性颅脑损伤,癫痫连续状态、热射病,心跳骤停复苏后昏迷,急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血,急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎,F,E,危重脑损伤患者体温管理目标,第8页,TTM 适 用 疾 病 KEYABCD创伤性颅脑损伤癫痫,8,心跳骤停复苏后昏迷,推荐意见,1.1,对于可,电击心律,(,即心室颤动或无脉性室性心动过速,),引发院外心脏骤停患者，在经心肺复苏后自主循环恢复但仍连续昏迷时，可使用,TTM,以改进神经功效转归。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,1.2,：对于非可电击心律,(,即心脏停搏或无脉性电活动,),引发心脏骤停患者，在经心肺复苏后出现自主循环恢复但仍连续昏迷时，可考虑使用,TTM,以改进神经功效转归。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,1.3,：对于院内心脏骤停患者，经心肺复苏自主循环恢复后仍连续昏迷时，可考虑使用,TTM,以改进神经功效转归。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,1.4,：对于心脏骤停后存活昏迷患者,TTM,目标温度设置为,32,36,，以改进神经功效转归。,(,高等级证据；强推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第9页,心跳骤停复苏后昏迷 推荐意见1.1对于可电击心律(即心室颤动,9,创伤性颅脑损伤,推荐意见,2.1,：提议对于全部颅脑外伤患者最少采取维持正常生理体温,TTM,。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,2.2,：对于重型颅脑外伤,(GCS,8),患者，提议使用,TTM,，目标温度为,32,35,，最少维持,48h,，以改进神经功效转归及降低病死率。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,2.3,：对于颅脑外伤患者，在治疗后仍有顽固性颅内高压时，提议使用,TTM,以降低,ICP,，,目标温度为,32,35,。,(,低等级证据；弱推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第10页,创伤性颅脑损伤 推荐意见2.1：提议对于全部颅脑外伤患者最少,10,急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血,推荐意见,3.1,：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血患者，关键体温,37.5,，且除外感染性发烧后，提议使用,TTM,治疗。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,3.2,：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血患者，出现中枢性发烧时，提议使用,TTM,维持目标体温为,36.5,37.5,。,(,高等级证据；强推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第11页,急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血 推荐意见3.1：对,11,癫痫连续状态、热射病,推荐意见,4.1,：对于难治性或超难治性癫痫连续状态，提议尝试使用,TTM,控制癫痫发作，,目标温度为,32,35,。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,5.1,：对于热射病患者，提议使用,TTM,，使,关键体温在,10,40min,内快速降至,39,以下，,2h,内降至,38.5,以下。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,5.2,：对于热射病患者，关键体温降至,39,以下时，若仍连续昏迷，则提议使用,TTM,，使,目标温度到达,32,34,。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,5.3,：对于热射病患者，关键体温降至,39,以下时，若意识状态好转，则提议使用,TTM,维持正常生理体温。,(,低等级证据；弱推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第12页,癫痫连续状态、热射病 推荐意见4.1：对于难治性或超难治性癫,12,急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎,推荐意见,6.1,：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎不伴颅内高压昏迷患者，提议维持正常生理体温以改进生存率和神经功效转归。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,6.2,：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅内高压昏迷患者，提议使用,TTM,，,目标温度为,34,36,，以改进患者生存率和神经功效转归。,(,低等级证据；弱推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第13页,急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎 推荐意见6.1：对于细菌性脑膜炎,13,TTM,实施和监测,推荐意见,7.1,：推荐优先选择含有温度反馈调控系统,新型降温装置,(,鼻腔内、体表或血管内温度调整装置,),开展,TTM,治疗。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,7.2,：如不具备条件，也可选择传统,全身体表降温办法,(,包含水循环降温毯、空气循环降温毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等,),完成,TTM,治疗。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,7.3,：对于自主循环恢复后存活昏迷患者，不提议院前静脉输注大剂量冰盐水进行,TTM,。,(,中等等级证据；,强推荐,),推荐意见,7.4,：对于,热射病,患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降温毯、蒸发对流散热等体表降温，也可使用,4,生理盐水血管内输注、胃肠灌洗，有条件可使用新型血管内导管降温技术。,(,中等等级证据；,强推荐,),推荐意见,7.5,：对于热射病患者，在普通物理降温方法无效且体温连续高于,40,超出,2h,，可考虑行血液净化治疗。,(,低等级证据；弱推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第14页,TTM实施和监测 推荐意见7.1：推荐优先选择含,14,TTM,开启时间窗及镇痛镇静治疗,推荐意见,8.1,：心脏骤停患者提议尽可能,在自主循环恢复后,8h,内开始,TTM,，但超出,8h,后应用,TTM,仍可能获益，延误时间越长获益越少。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,8.2,：急性缺血性卒中、脑出血或颅脑外伤患者也应尽早,(6,72h),开始,TTM,治疗，或依据继发神经损伤风险确定低温治疗开始时间。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,9.1,：对于,目标温度低于,36,重症患者，推荐进行镇痛镇静治疗,。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,9.2,：对于维持正常体温重症患者，是否需要使用镇痛镇静药品可视情况而定。,(,低等级证据；弱推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第15页,TTM开启时间窗及镇痛镇静治疗 推荐意见8.1：心,15,TTM,实 施,1,低温诱导阶段：尽快将体温降至目标水平，需要明确是降温时机、目标体温和降温方法。,2,维持阶段：诱导阶段后即进入维持阶段，此阶段最关键是严格控制患者目标体温，其波动在0.20.5。,3 复温阶段：复温是TTM最终一个阶段，也是最轻易 出现严重并发症阶段。此阶段最主要是控制复温速率。,危重脑损伤患者体温管理目标,第16页,TTM 实 施1 低温诱导阶段：尽快将体温降至目标,16,TTM,分期,推荐意见,10.1,：,TTM,诱导期尽可能缩短，通常,2,4h,将关键温度降至目标温度。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,10.2,：,TTM,目标温度,维持时间最少,24h,。,(,低等级证据；强推荐,),对于心脏骤停患者，推荐,TTM,维持期最少,24h,。,(,中等等级证据；强推荐,),对于创伤性颅脑外伤患者，推荐,TTM,维持期最少,48h,，急性缺血性卒中患者,24,72h,，脑出血患者,8,10d,，难治性癫痫连续状态患者,3,5d,，热射病患者,24,72h,，或依据患者病理生理状态和治疗剂量和效果决定。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,10.3,：,TTM,复温应尽可能迟缓并准确控制，并依据疾病种类在,6,72h,内迟缓到达生理体温。,(,低等级证据；弱推荐,),推荐意见,10.4,：,TTM,复温期，提议心脏骤停患者复温速率为,0.25,0.50,/h,，颅脑外伤患者,0.25,/h,，难治性癫痫连续状态患者,0.5,/4h,。,(,低等级证据；弱推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第17页,TTM分期 推荐意见10.1：TTM诱导期尽可能,17,TTM,监测,推荐意见,11.1,：提议,TTM,治疗患者,连续监测关键体温,。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,11.2,：基于无创、易操作和靠近脑温优势，推荐,首选食管温度作为关键体温监测，其次为膀胱或直肠温度。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,11.3,：对于应用,TTM,治疗且目标温度低于,36,患者，推荐进行连续脑电图监测。,(,低等级证据；,强推荐,),推荐意见,11.4,：实施,TTM,时，尤其是低温治疗期间，对血流动力学影响是全方位，应对容量状态、体液分布、心脏功效、后负荷以及血管内肺水等进行动态监测评定。,(,低等级证据；,强推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第18页,TTM监测 推荐意见11.1：提议TTM治疗患者,18,TTM,并发症监测和处理,推荐意见,12.1,：推荐在,TTM,期间，尤其在低温治疗期间，,对常见并发症进行监测,，尤其是对心律失常监测，如窦性心动过缓、室性心动过速、心房颤动、心室颤动、,QT,间期延长等。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,12.2,：,TTM,治疗会,影响药品药动学和药效学,，临床药品治疗需对应调整。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,12.3,：,TTM,治疗,会影响血液检测结果,，临床上需考虑校正温度对化验结果影响，包含血钾和动脉血气分析。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,12.4,：,TTM,治疗诱导和复温阶段，血钾细胞内外分布改变很大，提议在,诱导和维持阶段将血钾浓度维持于,3.0,3.5mmol/L,，防止复温期间引发高钾血症及心律失常。诱导和复温阶段，血气分析和电解质检验频率为,2,4h,一次。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,12.5,：降钙素原在低温时诊疗感染临床意义尚不明确，不推荐在,TTM,期间单独使用降钙素原诊疗感染。,(,低等级证据；,强推荐,),推荐意见,12.6,：,TTM,治疗尤其是使用体表降温装置时，需警觉皮肤损伤等相关并发症。,(,低等级证据；,强推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第19页,TTM并发症监测和处理 推荐意见12.1：推荐在,19,预 后 评 估,推荐意见,13.1,：提议使用脑功效分级量表,(cerebralperformancecategory,，,CPC),评定心脏骤停后存活患者神经功效预后,(,在,1,个月和,6,个月后,),。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,13.2,：提议使用格拉斯哥昏迷评分,(GCS),、,Barthel,指数、改良,RANKIN,量表和美国国立卫生研究院卒中量表评定神经重症患者神经功效预后,(,在,1,个月和,6,个月后,),。,(,高等级证据；强推荐,),推荐意见,13.3,：提议随访患者近期,(,1,个月,),病死率和远期,(,3,个月,),病死率。,(,低等级证据；,强推荐,),危重脑损伤患者体温管理目标,第20页,预 后 评 估 推荐意见13.1：提议使用脑功效,20,护理,危重脑损伤患者体温管理目标,第21页,护理危重脑损伤患者体温管理目标第21页,21,3,颅内压及血流动力学监测,进行颅内压力监测及引流，维持颅内压力在10 mmHg。严格控制出入量，对肺水肿、肺瘀血、心肌收缩力进行动态观察。,1,、严密观察病情,改变降温过程中严密观察病人意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，每30分钟测脉搏、呼吸、血压1次,2,、体温监测,需亲密观察并统计体温值。在降温过程中，每30 min观察并统计体温1次，观察关键温度是否在目标范围内。,4,胃肠道营养护理,安全合理营养支持能减轻胃肠道 系统功效损害，参加机体免疫调控，支持器官、组织等,。,6,、其它护理,加强皮肤护理，观察皮肤循环情况，保持温湿度适应等。,5,控制寒战反应及感染控制,采取镇静剂及皮肤保温方法能降低患者寒战反应，预防应用镇静药及肌松药等引发呼吸抑制，保持呼吸道通畅。治疗期间，控制各类感染，尤其是肺部感染。,A,B,C,F,D,E,护 理,罗东华,.,血管内亚低温治疗在神经重症患者脑保护中应用与护理J齐鲁护理杂志，201,8,，,3,(,5,)：,86-88,危重脑损伤患者体温管理目标,第22页,3 颅内压及血流动力学监测1、严密观察病情2、体温监测4 胃,22,总结,危重脑损伤患者体温管理目标,第23页,总结危重脑损伤患者体温管理目标第23页,23,总 结,1,.,依据患者个体情况采取个体化治疗，主动探索TTM最正确时机、最正确连续时间及最正确复温速率。,护理上给予动态监测与护理干预策略，做好各种并发症预防，以确保救治患者有效性。,严格而准确控制体温，将目标温度严格限制在治疗温度范围内，防止因为体温过低产生严重不良反应,，同时也应注意体温升高对治疗效果稀释。,2.,3.,危重脑损伤患者体温管理目标,第24页,总 结依据患者个体情况采取个体化治疗，主动探索T,24,参 考 文 献,成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践教授共识,.,J.中华急诊医学杂志，201,9,，,3,(,2,8)：,282-291.DOI：103760cmadissn1671-028203003,心脏骤停后目标温度管理共识教授组.心脏骤停后目标温度管理教授共识J.中华急诊医学杂志， ， 25（8）：1000,-,1006. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.08.006.,吴冠虹 郑翠红,.脑卒中发烧患者目标体温管理研究进展.,J.护理学杂志，,5,(,9,)：,94-97.DOI：103870jissn1001415209094,金煜峰，石卫琳.控制性常温治疗神经科顽固性高热患者 研究进展J.中华护理杂志，50（9）： 1108-1113. DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.09.019.,闫静 李育苏 重型颅脑损伤患者目标温度管理研究进展.,J.,中华当代护理杂志, 25(8):1054-1056.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.08.033,罗东华,.,血管内亚低温治疗在神经重症患者脑保护中应用与护理J齐鲁护理杂志，201,8,，,3,(,5,)：,86-88,.DOI：103969jissn1006-725605，046,危重脑损伤患者体温管理目标,第25页,参 考 文 献成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实,25,感激您聆听,THANKS FOR YOUR WATCHING,危重脑损伤患者体温管理目标,第26页,感激您聆听THANKS FOR YOUR WATCHI,26,