登革热诊疗指南解读课件

编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,登革热诊疗指南（2014年版）解读,1,编辑版ppt,登革热诊疗指南（2014年版）解读1编辑版ppt,病例1,2,编辑版ppt,病例12编辑版ppt,病例2,3,编辑版ppt,病例23编辑版ppt,病例3,患者，男性，岁，农民工。因“发热伴头痛、肌肉酸痛”入院。患者月份外出至柬埔寨国公省务工，前（年月日）无明显诱因出现发热，最高体温达以上，伴畏寒、头痛、骨骼肌肉酸痛、乏力、恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无少尿等，在柬埔寨金边宏恩医院就诊，给予输液治疗 （具体不详），体温降至，仍有乏力、恶心、骨骼肌肉酸痛等，为求进一步诊治于年月日回国，广东省出入境检验检疫局查登革热病毒抗体快速实验 （），考虑为“登革热”，后患者返回家乡，当地医院无法确诊，遂于年月日来河南省人民医院就诊，拟“发热待查：登革热？”收住河南省人民医院感染性疾病科。入院查体：体温，脉搏次，血压，神志清，精神可，急性发热病容，颜面潮红，结膜充血，躯干及四肢可见充血性皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。既往史：月前在柬埔寨务工期间曾患“疟疾”，已治愈；余无特殊。诊疗经过：患者入院后完善相关辅检查，血常规示：白细胞,，中性粒细胞,，感染性疾病的诊断与治疗红细胞,，血红蛋白，血小板,；血生化示：丙氨酸氨基转移酶，天冬氨酸氨基转移酶，白蛋白，总胆红素,，尿素,肌酐,，尿蛋白（）；血涂片示：间日疟恶性疟原虫均阴性。积极给予补液、预防出血等对症支持治疗，患者入院第天体温降至正常，头痛、肌肉骨骼疼痛亦明显减轻。年月日河南省防疫站致热源筛查结果显示：登革热病毒抗体快速实验 （）；广东省出入境检验检疫局结果示：登革热病毒核酸“阳性”（法）。随后按“登革热”继续给予补液、预防出血等对症支持治疗，患者症状逐渐减轻，年月日症状消失出院。,4,编辑版ppt,病例3 患者，男性，岁，农民工。因“发热伴头痛、肌肉酸,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区,。,世界卫生组织公布的登革热的主要流行区,(http:/www.who.int),（浅红色表示登革热流行区，红色表示合并有登革出血热的流行区）,5,编辑版ppt,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及,2014年广东省登革热疫情通报,截至2014年10月5日零时，全省共有20个地级市报告登革热临床诊断和实验室确诊病例20132例。,病例分布为：广州(16966例)、佛山(1912例)、中山(300例)、江门(281例)、珠海(165例)、东莞(106例)、深圳(86例)、阳江(72例)、肇庆(69例)、清远(41例)、汕头(39例)、湛江(37例)、茂名(23例)、潮州(9例)、揭阳(9例)、河源(6例)、云浮(5例)、汕尾(3例)、惠州(2例)、韶关(1例)。,截至2014年10月4日，全省累计报告死亡病例5例，其中广州4例(白云区3例、越秀区1例)，佛山1例。,具体到广州情况，全市病例超千的区为白云4504例、海珠3341例、越秀2866例、番禺1851例、荔湾1811例、天河1545例。其他区病例总数都在500例以下。,6,编辑版ppt,2014年广东省登革热疫情通报截至2014年10月5日零时，,一、病原学,二、流行病学,三、临床表现,四,、,重症登革热的预警指征,五,、,并发症,六,、,实验室检查,七、影像学检查,八、诊断与鉴别诊断,九、治疗,十、中医辨证治疗,十一、预后,十二、解除防蚊隔离标准,十三、出院标准,7,编辑版ppt,一、病原学7编辑版ppt,一、病原学,登革病毒属,黄病毒科黄病毒属,。登革病毒颗粒呈球形，直径4555nm。登革病毒共有4个血清型（,DENV-1,、,DENV-2 、DENV-3和DENV-4,），4种血清型均可感染人。,登革病毒对热敏感，56 30分钟可灭活，但在4条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 79时最为稳定，在-70或冷冻干燥状态下可长期存活。,8,编辑版ppt,一、病原学登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直,二、流行病学,（一）传染源。登革热患者,、,隐性感染者,和,登革病毒感染的非人灵长类动物,以及,带毒的媒介伊蚊,。,（二）传播途径 。,主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为,埃及伊蚊,和,白纹伊蚊,。,（三）易感人群 。,人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,（四）流行特征。,登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等,100,多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。,9,编辑版ppt,二、流行病学（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感,正在吸血的雌性埃及伊蚊,10,编辑版ppt,10编辑版ppt,11,编辑版ppt,11编辑版ppt,三、临床表现,登革热的潜伏期一般为,3,15,天,，多数,5,8,天。,登革病毒感染可表现为,无症状隐性感染,、,非重症感染,及,重症感染,等。,登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，,即,急性发热期,、,极期,和,恢复期,。,根据病情严重程度，可将登革热感染分为,普通登革热,和,重症登革热,两种临床类型。,12,编辑版ppt,三、临床表现登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。1,（一）急性发热期。,患者通常急性起病，,首发症状为发热,，可伴畏寒，,24h,内体温可达,40,。,部分病例发热,3-5,天后体温降至正常，,1-3,日后再度上升，称为,双峰热型,。,发热时可伴,头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛,，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。,急性发热期一般持续,2,7,天。于病程第,3,6,天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。,典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等,。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,13,编辑版ppt,（一）急性发热期。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒,皮疹,14,编辑版ppt,皮疹14编辑版ppt,束臂试验阳性,在前臂屈侧面肘弯下,4cm,处，划一直径,5cm,的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续,8,分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在,10,个以下。血小板减少症，过敏性紫癜、维生素,P,或,C,缺乏症等毛细血管脆性增加，新出血点超过,10,个以上，称束臂试验阳性。,15,编辑版ppt,束臂试验阳性15编辑版ppt,（二）极期。,部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的,血浆渗漏,，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。,极期通常出现在疾病的,第,3,8,天,。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为,进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。,不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。,红细胞比容（,HCT,）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。,如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），,ARDS,、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。,16,编辑版ppt,（二）极期。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛,（三）恢复期。,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。,多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。,17,编辑版ppt,（三）恢复期。极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻,四、 重症登革热的预警指征,18,编辑版ppt,四、 重症登革热的预警指征18编辑版ppt,（一）高危人群。,1.二次感染患者；,2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；,3.老人或婴幼儿；,4.肥胖或严重营养不良者；,5.孕妇。,19,编辑版ppt,（一）高危人群。1.二次感染患者；19编辑版ppt,（二）临床指征。,1.,退热后病情恶化；,2.,腹部剧痛；,3.,持续呕吐；,4.,血浆渗漏表现；,5.,嗜睡，烦躁；,6.,明显出血倾向；,7.,肝肿大, 2 cm,；,8.,少尿。,20,编辑版ppt,（二）临床指征。1.退热后病情恶化；20编辑版ppt,（三）实验室指征。,1.血小板快速下降；,2.HCT 升高。,21,编辑版ppt,（三）实验室指征。1.血小板快速下降；21编辑版ppt,五、并发症,中毒性肝炎,心肌炎,输液过量,电解质及酸碱失衡,二重感染,急性血管内溶血,22,编辑版ppt,五、并发症中毒性肝炎22编辑版ppt,六、实验室检查,1.,血常规：,白细胞总数减少,，多数病例早期开始下降，第,4,5,天降至最低点，,白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主,。多数病例有,血小板减少，最低可降至,10 x 109/L,以下,。,2.,尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,3.,血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶,(ALT),和天门冬氨酸氨基转氨酶,(AST),呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子,、,、,、,和,减少。,4.,病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,急性发热期可应用登革热抗原,(NS1),检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。,初次感染患者，发病后,3,5,天可检出,IgM,抗体，发病,2,周后达到高峰，可维持,2,3,月；发病,1,周后可检出,IgG,抗体，,IgG,抗体可维持数年甚至终生；发病,1,周内，在患者血清中检出高水平特异性,IgG,抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的,IgM/IgG,抗体比值进行综合判断。,23,编辑版ppt,六、实验室检查1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下,七、影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,24,编辑版ppt,七、影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质,八、诊断与鉴别诊断,25,编辑版ppt,八、诊断与鉴别诊断25编辑版ppt,（一）登革热的诊断,根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。,1.疑似病例,：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有,白细胞和血小板减少,者。,2.临床诊断病例,：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。,3.确诊病例,：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。,26,编辑版ppt,（一）登革热的诊断 根据流行病学史、临床表现及实验室检,（二）重症登革热的诊断,有下列情况之一者：,1.,严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；,2.,休克；,3.,重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（,ALT,和,/,或,AST 1000 IU/L,）、,ARDS,、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,27,编辑版ppt,（二）重症登革热的诊断有下列情况之一者：27编辑版ppt,（三）鉴别诊断。,登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。,与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；,与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；,有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；,白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,28,编辑版ppt,（三）鉴别诊断。登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。,九、治疗,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。,29,编辑版ppt,九、治疗 目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治,（一）一般治疗。,1.卧床休息，清淡饮食；,2.防蚊隔离至退热及症状缓解；,3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。,30,编辑版ppt,（一）一般治疗。1.卧床休息，清淡饮食；30编辑版ppt,（二）对症治疗。,1.退热：以物理降温为主；,2.补液：口服补液为主；,3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,31,编辑版ppt,（二）对症治疗。1.退热：以物理降温为主；31编辑版ppt,（三）重症登革热的治疗。,除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,32,编辑版ppt,（三）重症登革热的治疗。除一般治疗中提及的监测指标外，重症登,33,编辑版ppt,33编辑版ppt,1.,补液原则,：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者,HCT,、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约,0.5 ml/kg/h,的前提下，应尽量减少静脉补液量。,2.,抗休克治疗,：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,3.,出血的治疗：,（,1,）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；,（,2,）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,（,3,）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,4.,其他治疗：,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,34,编辑版ppt,1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可,十、中医辨证治疗,35,编辑版ppt,十、中医辨证治疗35编辑版ppt,（一）辨证选择口服中药汤剂。,1.,卫气同病证,临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。,治法：清暑化湿，透表解肌。,参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。,2.,热郁气分证,临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。,治法：清热保津，宣郁透邪。,参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。,36,编辑版ppt,（一）辨证选择口服中药汤剂。1. 卫气同病证36编辑版ppt,3.,邪伏膜原证,临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。,治法：疏利透达，辟秽化浊。,参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。,4.,瘀毒交结证,临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。,治法：凉血止血，解毒化瘀。,参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。,5.,阳气暴脱证,临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。,治法：益气固脱。,参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。,37,编辑版ppt,3. 邪伏膜原证37编辑版ppt,6.,毒陷心包证,临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。,治法：清营养阴，豁痰开窍。,参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。,7.,余邪未净证,临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。,治法：益气养阴，解毒透疹。,参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。,38,编辑版ppt,6.毒陷心包证38编辑版ppt,（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。,可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。,39,编辑版ppt,（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。可选择清热解毒,十一、预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,40,编辑版ppt,十一、预后登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因,十二、解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,41,编辑版ppt,十二、解除防蚊隔离标准病程超过5天，并且热退24小时以上可解,十三、出院标准,革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,42,编辑版ppt,十三、出院标准革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出,谢 谢！,43,编辑版ppt,谢 谢！43编辑版ppt,