第2节-心力衰竭患者的护理-课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二节 心力衰竭患者的护理,Nursing of Heart Failure Patients,护理教研室,吴建军,第二节 心力衰竭患者的护理 Nursing of He,病人来了,刘女士，,68,岁，因“,间歇心慌气急,8,年，再发,3,天,”，门诊拟“,高血压病，心力衰竭,”收住入心内科。,病人由轮椅送入科室，入院时意识清、,精神软，气急明显，端坐呼吸，口唇发绀,。,你应如何接待该病人？,病人来了刘女士，68岁，因“间歇心慌气急8年，再发3天”，门,入院护理,准备床单位、,安置休息，合适体位,氧疗（流量？浓度？方法？）,介绍：自我、主管医生、环境；通知医生,心理护理,健康教育,护理评估,入院护理,通过问诊，获取病史资料：,患者女,性，,68,岁。发现高血压,20,余年，有间断服药史，,8,年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、头晕等不适。,3,天前因感冒而气急加重，每晚于入睡后,2h,左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息,20-30min,后可缓解。有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。,通过望、触、叩、听，获取体检资料：,T 37.7,，,P 116,次,/min,，,R 28,次,/min,，,160/94mmHg,。心界向左下扩大，心率,116,次,/min,，律齐，心尖区可闻及,/6,级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。,辅助检查资料：,心电图：左心室肥大伴心肌劳损,护理评估,什么类型呼吸困难？依据？,表明什么？,通过问诊，获取病史资料：护理评估什么类型呼吸困难？依据？表明,通过问诊，获取病史资料：,患者女,性，,68,岁。,发现,高血压,20,余年,，有间断服药史，,8,年来常有,心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、头晕等不适,。,3,天前因,感冒,而气急,加重,，每晚于入睡后,2h,左右突然憋醒，,被迫坐起,，端坐休息,20-30min,后可缓解。有咳嗽、咳痰，大多为,白色泡沫痰，偶尔痰中带血,。,通过望、触、叩、听，获取体检资料：,T 37.7,，,P 116,次,/min,，,R 28,次,/min,，,160/94mmHg,。,心界向左下扩大，心率,116,次,/min,，律齐，,心尖区,可闻及,/6,级吹风样收缩期杂音,，两肺闻及中等量,湿啰音,。,辅助检查资料：,心电图：左心室肥大伴心肌劳损。,诊断：高血压病，心力衰竭,护理评估,通过问诊，获取病史资料：护理评估,该病人符合心力衰竭诊断的依据有哪些？本次发病的诱因有哪些？,该病人符合心力衰竭诊断的依据有哪些？本次发病的诱因有哪些？,任务,1,慢性心力衰竭患者的护理,Nursing of Chronic Heart Failure Patients,任务1 慢性心力衰竭患者的护理 Nursing of,学习目标,知识目标,理解心力衰竭的概念，了解其分型、病因和发病机制；熟悉,常见诱因,；,熟悉心力衰竭的治疗要点。,能力目标,能完成,心功能评估,，完成,护理评估,记录；,能指导患者合理休息和活动，正确安置,体位,，给予,正确氧疗,，指导患者,合理饮食,；,能进行心力衰竭患者的,用药护理,；,能对心力衰竭患者进行,健康教育,。,学习目标知识目标能力目标,血液循环,血液循环,概念,心力衰竭（,Heart Failure,）,在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，,各种心脏结构或功能性疾病导致,心室充盈及（或）射血能力受损,，使得,心排血量,，引起,肺循环,和（或）,体循环静脉淤血,的一组,综合征。,是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局。,概念 心力衰竭（Heart Failure）在血管功能正常,临床特征,心排血量、组织器官灌注不足,肺循环和（或）体循环淤血（充血性心力衰竭,Congestive Heart Failure,）,心功能不全,（,Cardiac Dysfunction,）,与心力衰竭,临床特征 心排血量、组织器官灌注不足,分类,部位,左心衰,右心衰 全心衰,病程,慢性心力衰竭（,chronic heart failure,）和急性心力衰竭（,acute heart failure,）,心动周期,收缩性心衰 舒张性心衰,分类部位 左心衰 右心衰 全心衰,病因及发病机制,基本病因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能,代偿,心力,衰竭,心功能代偿方式,病因及发病机制基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重Frank-,基本病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害 冠心病,心肌病和心肌炎,心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重：收缩期射血阻力,容量负荷（前负荷）过重：心室充盈过度,该病人？,如何减轻心脏负荷？,1.,休息,2.,限制水钠,3.,利尿剂,4.,血管扩张剂,基本病因原发性心肌损害该病人？如何减轻心脏负荷？1.休息,引起,CHF,的基础心脏病的构成比，我国过去以,风湿性心脏病,为主，但近年来其所占比例呈下降趋势，,高血压、冠心病,的比例明显上升。,引起CHF的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏,80%-90%,的心力衰竭存在诱发因素,感染,以,呼吸道感染,为最多，其次为风湿热,心律失常 房颤、快速型心律失常,血容量增加,输血输液过多或过快,、妊娠和分娩、,摄入过多钠盐,劳累、情绪激动,电解质紊乱和酸碱平衡失调,药物使用不当,抗高血压药物、洋地黄制剂等,基础疾病加重 风湿活动 、甲亢等,低盐饮食,休息,诱因,80%-90%的心力衰竭存在诱发因素低盐饮食休息诱因,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,后负荷增加,神经体液的代偿,交感神经兴奋性增强,RAAS,激活,发病机制,代偿机制,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,Frank-Starling机制 发病机制代偿机制,心衰时体液因子的改变,心钠肽和,脑钠肽,(,检测心衰的必做重要指标）,排钠、利尿、扩血管,精氨酸加压素（,AVP,）,抗利尿和周围血管收缩,内皮素,收缩血缩、肺血管阻力，使细胞增生肥大,心衰时体液因子的改变,护理评估,Nursing Assessmengt,护理评估,（一）健康史,（二）身体状况（临床表现）,左心衰竭,最常见,肺淤血和心排血量,症状,呼吸困难（最重要、最常见）,/,咳嗽咳痰、咯血,/,乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害,体征,交替脉（早期）,/,肺部湿性啰音,/,发绀,/,心脏体征：心脏扩大、心率加快、,心尖部舒张期奔马律（早期）,等,（一）健康史左心衰竭 最常见 肺淤血和心排血量,右心衰,右心衰 体循环淤血,症状,消化道症状,:,最早出现最常见,劳力性呼吸困难,体征,颈静脉征,:,搏动增强、充盈、怒张,肝脏肿大、,肝颈返流征阳性（重要征象）,水肿（较晚，典型体征）,心脏体征,右心衰右心衰 体循环淤血,右心衰,右心衰,全心衰竭,常见于左心衰继发右心衰，,肺淤血表现减轻，全身缺血缺氧表现明显。,该病人的临床表现符合哪种心衰表现？,1.,肺淤血：夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；湿啰音，咳嗽咳痰,2.,心输出量下降：疲倦乏力、头晕、心悸,3.,左心扩大,全心衰竭 常见于左心衰继发右心衰，肺淤血表现减轻，全身,并发症,深静脉血栓形成,栓塞,肺部感染,并发症深静脉血栓形成,（三）辅助检查,X,线检查,心脏大小,/,肺淤血,超声心动图,各心腔大小,/,心脏瓣膜,/,估计心功能：,心排出量（,CO,），左室射血分数（,LVEF%),和心脏指数（,CI,）,有创血流动力学检查,漂浮导管,/,肺小动脉楔压（,PCWP,）、心脏指数（,CI,）、中心静脉压（,CVP,）,其他,放射性核素,/,心,-,肺吸氧运动试验,/6,分钟步行试验,（三）辅助检查X线检查 心脏大小/肺淤血,心功能分级,美国纽约心脏病学会（,NYHA,）,1928,年,级：有心脏病，但,通常的体力活动无不适,的感觉（即无疲劳或疼痛）；,级：休息时无症状，但,通常的体力活动会有症状,，主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛；,级：休息时无症状，,轻微的体力活动时即有症状,；,级：最严重的阶段，,休息时也有症状,，任何的体力活动可加重症状,心功能分级 美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年,请判断下列患者的心功能分级。,该病人入院时心功能如何？,1.,体力活动轻度受限制，日常活动可以引起呼吸困难,。,2.,金女士，,38,岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，休息时出现呼吸急促，不能平卧位，心率,120,次,min,，两肺底部闻及湿,啰音,。,请判断下列患者的心功能分级。该病人入院时心功能如何？1.体力,治疗要点,（一）治疗目标和原则,目标：改善或消除症状，提高运动耐力和生活质量；防止和延缓心室重构；降低住院率和死亡率。,原则：,去除病因和诱因；改善生活方式；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。,治疗要点（一）治疗目标和原则,（二）治疗方法,1.,去除病因和诱因,2.,改善生活方式,戒烟、戒酒、控制体重、限制钠盐、适量运动，充足睡眠，保持心情愉悦。,（二）治疗方法1.去除病因和诱因,3.,药物治疗,（,1,）利尿剂（最常用）,减少水钠潴留，减轻心脏负荷,1,）噻嗪类,双克,/,中效排钾,/,轻度心衰首选 口服,2,）袢利尿剂,呋塞米（速尿）强效排钾,/,急性或重度心衰,/,口服或静注,3,）保钾利尿剂,螺内酯（安体舒通）,/,氨苯蝶啶、阿米洛利,3.药物治疗（1）利尿剂（最常用） 减少水钠潴留，减轻,（,2,）,RAAS,抑制剂,1,）,ACEI,扩张血管，减轻心脏后负荷；延缓心室重塑，改善远期预后，降低死亡率,卡托普利 贝那普利,2,）,ARBs,氯沙坦 坎地沙坦,（2）RAAS抑制剂,（,3,）,受体阻滞剂,抑制交感神经兴奋性,美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛,小剂量开始，不宜突然停药,长期维持，,2,3,月后症状开始改善,禁用于支气管哮喘患者,（3）受体阻滞剂抑制交感神经兴奋性,（,4,）正性肌力药,1,）洋地黄类药物,增强心肌收缩力、减慢心率与传导,适应症：心腔增大、舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭（心房颤动）,肺源性心脏病慎用,肥厚性梗阻型心肌病、,度以上房室传导阻滞、病窦、单纯重度二狭、,心肌梗死头,24h,内,禁用,（4）正性肌力药1）洋地黄类药物 增强心肌收缩力、减慢心率,常用制剂,地高辛,，口服，中效，维持量法,毛花苷丙（西地兰）,，稀释后静注，,5,30min,起效,毒毛花苷,K,，稀释后静注，,5,30min,起效,常用制剂,2,）非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂,多巴胺 小剂量,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶峰抑制剂,米力农 短期应用,2）非洋地黄类正性肌力药,（,5,）其他药物,硝酸酯类 降低心脏前负荷,硝普钠 同时降低心脏前后负荷,钙通道阻滞剂,（5）其他药物硝酸酯类 降低心脏前负荷,护理诊断,Nursing Diagnosis,气体交换受损,体液过多,有皮肤完整性受损的危险,活动无耐力,潜在并发症：洋地黄中毒,焦虑,护理诊断 Nursing Diagnosis气体交换受损,护理措施,护理措施 ,1.,休息与活动,评估,心功能状态，确定活动受限原因,解释,告诉病人休息是心衰的一种基本治疗，解释适量活动的重要性,体位,高枕卧位或半卧位，端坐呼吸者可使用床上小桌，必要时双腿下垂,活动计划的制定,心功能分级 循序渐进 个体化 保暖,活动过程中监测,脉率明显增快、并出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳应停止活动,（一）一般护理,1.休息与活动（一）一般护理,2.,饮食,适量热量易消化、低盐（,5g/d,）,、限制含钠高的食物，服利尿剂者可适当放宽易消化、少量多餐（避免饱餐）,补充营养,高蛋白高维生素,根据血钾的情况决定是否补钾,适当纤维素饮食，保持大便通畅,2.饮食,（二）病情观察,生命体征、心衰的症状和体征、并发症表现、实验室检查（血气分析、电解质）,（三）氧疗,一般,2-4L/min,，可鼻塞吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧。,（二）病情观察（三）氧疗,严格控制输液速度和总量,1.,洋地黄类药物,注意点：,个体差异很大,老年人、心肌缺血缺氧、低钾低镁血症、肺心病等慎用或不用；不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮、肾上腺素合用，以免增加药物毒性；注意肝，肾功能,解释,（四）用药护理,严格控制输液速度和总量（四）用药护理,严格按医嘱给药,地高辛：给药前,“一问二测”,（问消化道症状，,测脉率和脉律,）；西地兰：稀释后缓慢静注,监测疗效,疗效：,呼吸困难减轻、紫绀减轻，心率减慢，食欲好转，尿量增多和体重减轻，肺部啰音减少,严密监测不良反应，及早发现中毒反应,胃肠道反应,最早，最常见,，但无特异性,心脏毒性,最重要的中毒反应是各类,心律失常,（室性期前收缩二联律或者三联律）,神经系统表现,色视（有特异性，但阳性率较低）,心电监护、血药浓度监测等,严格按医嘱给药 地高辛：给药前“一问二测”（问消化道症状，,一旦发生中毒，立即协助处理,停用洋地黄；,停排钾利尿剂；,根据病情决定是否补钾；,纠正心律失常：快速型,首选苯妥英钠或利多卡因,，缓慢型可用阿托品或临时起搏（一般不需）,一旦发生中毒，立即协助处理,2.,利尿剂,给药时间 早晨或白天,速尿推注避免过快,药物疗效监测 尿量、水肿情况、血压,药物副作用 水电解质紊乱（血钾）,低血钾临床表现？,2.利尿剂低血钾临床表现？,其他药物,ACEI,干咳 高血钾,扩血管药物注意监测血压,其他药物,休息和体位、饮食、输液护理、利尿剂应用护理、皮肤护理、水肿监测等,（五）水肿的护理,休息和体位、饮食、输液护理、利尿剂应用护理、皮肤护理,对心衰患者进行,健康教育有非常重要的意义。,包括：疾病知识、饮食、休息与活动、避免诱因、保持大便通畅、用药指导、病情自我监测等。,（六）健康教育,对心衰患者进行健康教育有非常重要的意义。（六）健康教,任务,2,急性心力衰竭患者的护理,Nursing of Acute Heart Failure Patient,任务2 急性心力衰竭患者的护理 Nursing of,工作任务描述,护士夜间巡回病房时，发现一患者突然坐起，并出现呼吸困难、烦躁、剧烈咳嗽。测脉搏,112,次,/min,，呼吸,32,次,/min,，听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音。,请思考：该患者目前病情发生了什么变化？应怎样对其进行护理并配合医生抢救？,工作任务描述 护士夜间巡回病房时，发现一患者突然坐起，,急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起,心排血量显著、急剧地降低,，导致,组织器官灌注不足和急性淤血,的综合征。,急性左心衰竭较为常见，多表现为,急性肺水肿。,急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急,病因与发病机制,病因,急性大范围心肌梗死、高血压急症、乳头肌断裂、静脉输血输液过多过快等,发病机制,心脏收缩力心排血量,LVEDP,静脉回流受阻肺静脉压肺毛细血管膜渗透性 肺水肿,病因与发病机制病因 急性大范围心肌梗死、高血压急症、乳头肌,临床表现,（一）症状,突发,严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰；,烦躁不安、恐惧；,脸色,灰白或紫绀,、大汗、皮肤湿冷,（二）体征,早期,BP,心源性休克，,R,，心尖部舒张期奔马律、,P,2,亢进,两肺满布湿啰音和哮鸣音,临床表现（一）症状,处理及护理要点,1.,一般护理,体位,坐位，双腿下垂,吸氧,高流量（,6,8L/min,），,50%,酒精湿化,2.,迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药,吗啡,镇静,iv,或,h,快速利尿,速尿,iv,血管扩张剂,硝普钠（现配现用、避光）,/,硝酸甘油,/,酚妥拉明,洋地黄制剂,西地兰 稀释后缓慢静推,氨茶碱,注意观察药物疗效和副作用,处理及护理要点1.一般护理,3.,保持呼吸道通畅,4.,心理护理,5.,病情监测,呼吸频率、深度，意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音变化，血气分析结果等,3.保持呼吸道通畅,谢谢！,谢谢！,级,不限制,一般体力活动，积极参加体育锻炼，,避免剧烈运动和重体力劳动,级 适当限制,体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动,级,严格限制,一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理,级,绝对卧床休息,，生活由他人照顾，可在床上做被动运动，轻微的屈伸和翻身,注意避免发生长期卧床而导致的并发症,级 不限制一般体力活动，积极参加体育锻炼，避免剧烈运,心衰的分期,美国心脏病学会,/,美国心脏协会,2005,年,A,期 心衰高危期，尚无器质性心脏病或心衰症状，具有可发展为心脏病的高危因素,B,期 已有器质性心脏病变，如左室肥厚，但无心衰症状,C,期 器质性心脏病，既往或目前有心衰症状,D,期 需要干预治疗的难治性心衰,心衰的分期美国心脏病学会/美国心脏协会2005年,