第6次课脑血管病(缺血性)课件

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Diseases，CVD第三,7,了解：,脑血液循环的生理特点和自身调节。脑血管病分类、病因及危险因素；,理解：,短暂性脑缺血发作概念、基本病因、,脑血栓形成、脑栓塞、脑出血及蛛网膜,临床表现特点、鉴别诊断和防治措施下腔出血的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及急性期治疗,了解：理解：,8,掌握：,TIA,临床特点及防治；,脑血管解剖、支配区域以及损害后 的临床表现。,急性脑血管病的临床特点及鉴别要点,掌握：,9,概念及流行,病学特征,分类,病理生理,应用解剖,病因及危险,因素,诊断和治疗,原则,概念及流行分类病理生理应用解剖病因及危险诊断和治疗,10,概念,脑血管疾病,(Cerebrovascular Disease,，,CVD),：,是各种原因导致的急、慢性,脑血管,病变。,脑卒中,(Stroke),：,是,急性脑循环障碍,导致局限性或全面性脑功能缺损,综合征,或称急性脑血管病,事件。,概念及流行病学特征,概念脑血管疾病(Cerebrovascular Diseas,11,STROKE,A,Cerebral,accident.,When,blood supply,to a part of the brain is,suddenly interrupted.,Where:Organ,Why:Cause,When:Onset and cause,STROKEA Cerebral accident.Wher,12,脑血管病的特点,发病率高,致残率高,病死率高,复发率高,脑卒中年发病率,109.7-217/10,万，,男,:,女,=1.3-1.7:1,患病率,719-745.6/10,万,在我国每,12,秒钟有一个新发卒中,50%-70%,存活者遗留瘫痪、失语认知障碍等严重残疾,.,死亡率,116-141.8/10,万，死亡率约占所有疾病的,10%,。,在我国每,21,秒有,1,人死于卒中,我国脑血管病复发率非常高，达到,20,，远高于全球,12,的水平。,流行病学特征,脑血管病的特点发病率高脑卒中年发病率109.7-217/10,13,我国脑血管病发病率地理分布,我国脑血管病发病率地理分布,14,2006,年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,其他神经系统疾病,精神障碍,死亡率（,1/10,万）,2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管疾病心,15,短暂性脑缺血发作,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,脑卒中,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑梗死,椎,-,基底动脉供血不足,脑血管性痴呆,高血压脑病,颅内动脉瘤,先天性动脉瘤,动脉硬化性动脉瘤,感染性动脉瘤,外伤性假动脉瘤,其他,颅内血管畸形,脑动脉炎,其他动脉疾病,颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成,脑血管病分类,中国脑血管疾病分类草案,(1995,简表,),短暂性脑缺血发作颅内动脉瘤脑血管病分类中国脑血管疾病分类草案,16,依据神经功能缺失,持续时间,24h,：,脑卒中,依据,发病及病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,TIA,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,脑血管病分类,依据神经功能缺失持续时间依据发病及病理性质脑血管病分类,17,脑的血液循环调节及病理生理,病理生理,脑的血液循环调节及病理生理病理生理,18,血流量丰富,成人脑占体重的,2-3%,，血流量占心搏出量,20%,代谢旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%-30%,无储备,能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,血管承受更大的冲击力,脑组织对缺血,/,缺氧十分敏感,氧分压、血流量下降可引起脑功能严重损害,血流量丰富 血管承受更大的冲击力,19,CBF,（灰质,70ml/100g/min,）,CBF,（白质,20ml/100g/min,）,不同部位的脑组织对缺血缺氧敏感性不同,脑血流量（,cerebral blood flow,，,CBF,）正常情况下有,自动调节作用（,Bayliss,效应：,70-170mmHg,）,CBF（灰质70ml/100g/min ）CBF（白质2,20,脑血供,颈内动脉系统,椎基底动脉系统,脑血供联系,Willis,环,Willis,的组成：,颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉及大脑后动脉,应用解剖,脑血供脑血供联系Willis的组成：应用解剖,21,脑血管解剖与功能：,WILLIS,环,？,脑血管解剖与功能：WILLIS环？,22,Willis,环,Willis环,23,脑血管造影术 所见脑供血血管,脑血管造影术 所见脑供血血管,24,颈内动脉（,ICA,）分支及血供,颈内动脉（ICA）分支及血供,25,大脑凸面,MCA,ACA,PCA,大脑内侧面,ACA,PCA,MCA,大脑凸面MCAACAPCA大脑内侧面ACAPCAMCA,26,颈内动脉系统,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,眶动脉,额极动脉,额前动脉,额中动脉,额后动脉,旁中央动脉,楔前动脉,胼胝体动脉,颈内动脉系统眶动脉额极动脉额前动脉额中动脉额后动脉旁中央动脉,27,颈内动脉系统,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,颈内动脉系统,28,椎,-,基底动脉系统分支及血供,椎-基底动脉系统分支及血供,29,第6次课脑血管病(缺血性)课件,30,大脑后动脉,（,PCA,）,的分支及血供范围,111,大脑后动脉（PCA）的分支及血供范围111,31,脑血管解剖与功能：脑静脉系统,脑静脉,静脉窦,大脑浅静脉分三组,大脑上静脉,汇集大脑皮质大部分血流,上矢状窦,大脑中静脉,汇集大脑外侧沟附近血液,海绵窦,大脑下静脉,汇集大脑半球外侧面下部、底部血液,海绵窦、大脑大静脉,脑血管解剖与功能：脑静脉系统脑静脉静脉窦 大脑浅静脉分三组,32,脑血管病的病因,血管壁病变,心脏病和血流动力学改变,血液成分和血液流变学改变,其它病因,病因及危险,因素,脑血管病的病因血管壁病变病因及危险,33,脑血管病的危险因素,(risk factors),遗传,高龄,性别,种族,气候,高血压（,Hypertention,）,心脏病（,Heart disease,）,糖尿病（,Diabets,）,吸烟（,Smoking,）酗酒（,Alcohol,）,高脂血症,高血浆同型半胱氨酸,生活方式、口服避孕药等,TIA,、卒中史和无症状性颈动脉杂音,不可干预的危险因素,可干预的危险因素,脑血管病的危险因素(risk factors)遗传高血压（H,34,急性脑血管病主要症状和体征,起病突然,全脑症状,头痛、恶心、呕吐,局灶症状和体征,颈内动脉系统：三偏,椎基底动脉系统：眩晕、交叉瘫、共济失调,脑膜刺激征,急性脑血管病主要症状和体征起病突然,35,THE AMERICAN STROKE ASSOCIATION SAYS THE SYMPTOMS OF STROKE ARE,（,5S,）,:,S,udden numbness or weakness of face, arm or leg, especially on one side of the body.,S,udden confusion, trouble speaking or understanding.,S,udden trouble seeing in one or both eyes.,S,udden trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination.,S,udden, severe headache with unknown cause.,THE AMERICAN STROKE ASSOCIATIO,36,诊断与治疗原则,诊断原则：病史：急性起病，迅速出现症状和体征,短期达高峰,局灶神经损害体征,影像学表现,治疗原则：挽救生命,降低残疾,预防复发,提高生活质量,诊断与治疗原则诊断原则：病史：急性起病，迅速出现症状和体征,37,脑血管病的预防,脑血管病的预防,扁鹊：治未病,重在预防,脑血管病的预防脑血管病的预防扁鹊：治未病重在预防,38,上医医未病之病,重在预防,一级预防,是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，,改善高危因素,：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,上医医未病之病重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关,39,针对可干预的因素 如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、房颤、脑血管狭窄、吸烟、饮酒、少体力活动等。做好脑卒中的一级预防就是在源头上控制发病,。,脑卒中,一级预防,针对可干预的因素 如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、,40,卒中一级预防的困惑,不知道危险因素,知道了不重视,重视了不行动,行动了不达标,卒中一级预防的困惑不知道危险因素,41,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,定期测血压,。建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者 。,定期测血糖,，建议糖尿病者要改变生活方式，进行个体化药物治疗,。,非心源性栓塞性卒中患者，,建议他汀治疗,。,ESO,卒中二级预防指南,Guidelines Ischaemic Stroke 20,42,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,劝阻吸烟,。,劝阻大量饮酒 。,定期进行体力活动,。,体重指数增高者采用减肥饮食。,ESO,卒中二级预防指南,Guidelines Ischaemic Stroke 20,43,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,建议,对,70,99% 狭窄率的病人应行,颈动脉内膜剥离术,。颈动脉内膜剥离术,应当只在,围手术期并发症发生率（所有中风和死亡）小于,3,的,中心进行,。,建议,应于缺血血管事件,行颈动脉支架植入术,。,(,II,类,B,级,),ESO,卒中二级预防指南,Guidelines Ischaemic Stroke 20,44,CVD,各论,脑栓塞,CVD各论脑栓塞,45,概念,因脑血管病变引起的,导致,突发短暂,的,可逆性局限性,功能缺失和视网膜功能障碍,持续,10,20min,，多在,1h,内恢复，最长不超过,24h,，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。,发病率：,180/,年；男,/,女为,3/1,结构性影像学（,CT,、,MRI,）无责任病灶。,发作具有突发性、短暂性、反复性及可逆性的特点,是脑卒中的危险因子，脑卒中发生率,4%-8%(1,月,),12%-13%(1,年）,颅内血管 或,颅外血管,概念因脑血管病变引起的导致突发短暂的可逆性局限性功能缺失和视,46,病因及发病机制,血流动力学改变：症状刻板，发作频繁,微栓子学说：症状多变，发作频度不高,脑血管痉挛学说,其他,血液成分改变,:,贫血，真性红细胞增多症 、血小板增多症、白血病、高凝状态,血流动力学改变,:,低血压、心律失常,脑外盗血综合征,目前仍有争论,病因及发病机制血流动力学改变：症状刻板，发作频繁目前仍有争论,47,临床表现：共同表现,发作特点：突发性、,短暂性、反复性及,可逆性,临床表现：共同表现发作特点：突发性、,48,临床表现,颈动脉系统,临床表现颈动脉系统,49,临床表现,椎,-,基底动脉系统,临床表现椎-基底动脉系统,50,第6次课脑血管病(缺血性)课件,51,注意：,椎基底动脉系,TIA,很少单独出现眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛和尿便失禁,注意：椎基底动脉系TIA很少单独出现眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、,52,第6次课脑血管病(缺血性)课件,53,辅助检查,血常规、生化检查,EEG/CT,及,MRI,检查大多正常,部分病例,(,发作时间,20min)MRI,弥散加权,(DWI),可显示片状缺血灶,DSA,可见颈内动脉粥样硬化斑块,/,狭窄等,颈部血管超声、彩色经颅多普勒,(TCD),SPECT,可发现局部脑灌流量减少程度,PET,可显示局灶性代谢障碍,辅助检查血常规、生化检查颈部血管超声、彩色经颅多普勒(TCD,54,诊断,病史及典型临床表现,TIA,临床表现最常见的是,运动障碍,美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类（第三版）,TIA,症状发作特点：,突发性、短暂性、反复性及,可逆性局灶性神经功能缺损,诊断病史及典型临床表现TIA症状发作特点：,55,鉴别诊断,可逆性缺血性神经功能缺损,(RIND),、小卒中,短暂发作性神经疾病,局灶性癫痫、 偏瘫型偏头痛、眩晕性偏头痛、 基底动脉型偏头痛、 内耳性眩晕,(M,niere disease),、,晕厥,&,阿,-,斯,(Adams-Stokes),综合征，良性位置性眩晕,MS,、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿、脑内寄生虫,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫、感觉障碍,要点：时间特征，症状,持续超过,24,小时，小于,72,小时,要点：症状特征,要点：,病史及影像学特征,鉴别诊断可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)、小卒中要点：时,56,不同发病机制,TIA,临床鉴别,动力性,TIA,栓塞性,TIA,症状持续时间,短：通常不超过,20min,长：超过,20min,症状发作频率,频繁,稀疏,症状刻板性,刻板,变化,诱发因素,常有（导致血压下降）,无,不同发病机制TIA临床鉴别动力性TIA栓塞性TIA症状持续时,57,消除病因,控制危险因素,减少与预防复发,保护脑功能,治疗,根据脑血管病防治指南,治疗目标,药物治疗,手术治疗,外科手术,血管介入,治疗手段,药物治疗,:,控制危险因素,抗血小板聚集,抗凝治疗,他汀类药物,抗氧化药物,消除病因治疗 根据脑血管病防治指南治疗目标药物治疗治疗,58,预后,未经治疗的,TIA,患者约,l/3,发展为脑梗死；,约,l/3,继续有,TIA,发作；,另,1/3,可自行缓解。,健康教育,治疗方面：,病情观察需记牢，,规律用药不可少，,定期随访少烦恼。,预防方面：,饮食运动需指导，,疾病知识慢慢聊，,心理健康生活好。,预后未经治疗的TIA患者约l/3发展为脑梗死；健康教育治疗方,59,第二节 脑梗死,Cerebral Infarction,第三军医大学第三临床医学院,神经精神病学教研室 高长越,E-mail:,第二节 脑梗死Cerebral Infarction第,60,教学目标,了解,血管狭窄支架成形治疗的适应症和研究进展,理解,脑血栓形成、脑栓塞、脑出血及蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及急性期治疗,掌握,急性脑血管病的临床特点及鉴别要点,教学目标了解理解掌握,61,脑梗死的概念,各种原因,导致,动脉血流中断,，局部脑组织发生,缺血缺氧性坏死,，而出现相应神经功能缺损。,脑梗死的概念各种原因导致动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧,62,脑梗死的类型,脑梗死的类型,63,脑血栓形成,Cerebral thrombosis,脑栓塞,Cerebral embolsim,脑血管管腔狭窄、闭塞,脑血栓形成Cerebral thrombosis脑栓塞C,64,各种原因引起的,动脉壁病变,基础上脑动脉主干和分支狭窄，闭塞或血栓形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的神经症状，占脑梗死的,60%,。,血栓,-,栓塞（,thrombo embolism,）,动脉,-,动脉栓塞,artery to artery embolism,脑血栓形成,Cerebral thrombosis,各种原因引起的动脉壁病变基础上脑动脉主干和分支狭窄，闭塞或血,65,病因及发病机制,动脉粥样硬化：,管径,500m,，,脑血栓形成,最常见的病因,各种原因导致的,动脉炎,、,血液成分改变,、,纤维肌发育不良,、,脑淀粉样变,、,血管夹层,其他：药物源性（可卡因），血液系统疾病,病因及发病机制动脉粥样硬化：管径500m，脑血栓形成最常,66,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化,的发展过程,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,内皮功能降低,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,炎症加剧，脂质核心增大不稳定破裂斑块并发症 动脉粥样硬化的发,67,动脉粥样硬化是全身性疾病,Adapted from: Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002; 13(suppl 1): 16.,短暂性脑缺血发作,心绞痛,:,稳定性,不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,周围动脉病变,:,间歇性跛行,静息疼痛,坏疽,坏死,动脉粥样硬化是全身性疾病Adapted from: Drou,68,第6次课脑血管病(缺血性)课件,69,颈内动脉系,80%,，椎基底系,20%,好发血管依次是颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎基底动脉,白色梗死；红色梗死,颈内动脉系80%，椎基底系20%,70,病理,超早期（,16,小时）,急性期（,624,小时）,坏死期（,2448,小时）,软化期（,3,天,3,周）,恢复期（,34,周后）,病理 超早期（16小时）,71,病理生理,不同神经元对缺血耐受性不一,超过,5,分钟可造成脑组织梗死,病理生理不同神经元对缺血耐受性不一,72,管腔狭窄,70,85,时可无症状,CBF20ml/100g.min,电衰竭阈值,CBF10ml/100g.min,膜衰竭阈值,治疗时间窗（,theraputic time window, TTW,）,缺血半影区,（,ischemic penumbra,）,TIME IS BRIAN!,管腔狭窄7085时可无症状CBF20ml/100g.,73,临床表现,共同临床表现,好发于中老年人，动脉炎性脑梗死见于中青年,多安静状态下发病,部分有,TIA,发作病史,起病缓慢，,1-2,日到高峰,一般不伴有高颅压表现及意识障碍,及脑膜刺激征，基底动脉及大面积脑梗死时可危机生命,临床表现共同临床表现,74,可逆性缺血性神经功能缺损,reversible ischemic neurologic deficit,，,RIND,24h ,症状持续, 3wk,进展型缺血性卒中,progressive ischemic stroke,症状在,6h2wk,内逐渐进展或呈阶梯式加重,完全型缺血性卒中,completed ischemic stroke,3d,）以预防致死性心律失常和猝死；,脑水肿：适当脱水。,血糖控制：,8.3mmol/L,感染和上消化道出血,深静脉血栓形成,康复治疗,脑血栓形成的治疗急性期血管再通治疗细胞保护剂卒中单元应依据以,100,溶栓治疗,静脉内溶栓：,尿激酶,（,100-150,万,IU)+,生理盐水,100-200ml(30,分钟）；,rt-PA,：,0.9mg/Kg,最大剂量,90mg,10%,剂量静脉推注，余,60,分钟内静脉滴注,适应症：,18-80,岁，,NIHSS,4,分，症状出现后,3,小时内，症状持续时间,30,分钟，患方对获益和风险知情,禁忌症：,发病超过,3,小时；既往颅内出血，动静脉畸形和颅内动脉瘤；,3,月内颅内手术和外伤；,21,天活动性出血；,14,天内外科手术；,7,天内腰穿和动脉穿刺；明显出血倾向（血小板，,48,小时内肝素治疗并,ATPP,高于正常上限，抗凝治疗,INR,1.5,）；血糖,2.7,；血压,180/100;CT,大于,1/3,大脑中动脉供血区,溶栓治疗静脉内溶栓：尿激酶（100-150万IU)+生理盐水,101,动脉内溶栓：尿激酶和,rt-PA,，相对与静脉减量,适应症：大脑中动脉,6,小时（椎基底动脉可适当放宽），余同静脉溶栓,溶栓治疗,动脉内溶栓：尿激酶和rt-PA，相对与静脉减量溶栓治疗,102,脑血栓形成的急性期护理,护理,评估,病史评估,危险因素，生活方式，心理状况,警惕,脑卒中后抑郁,身体评估,生命体征，神经功能缺损情况，有无并发症,意识,障碍,吞咽,障碍,语言,障碍,瘫痪,情况,二便,情况,护理,目标,适应并获得舒适,沟通并积极锻炼,康复且无并发症,外伤,褥疮,感染,血栓,营养,脑血栓形成的急性期护理护理评估意识障碍护理目标外伤,103,护理,措施,脑血栓形成的,血压调控,用药护理,溶栓药物,出血监测,血管扩张剂,头痛及血压,低分子右旋糖酐,过敏,甘露醇,肾功能,卒中后抑郁,及,认知障碍,的护理,健康教育,意识,障碍,吞咽,障碍,语言,障碍,瘫痪,情况,二便,情况,控制可以改变的危险因素,出院后用药,情绪及认知障碍的处理,护理措施脑血栓形成的血压调控意识障碍控制可以改变的危险因素,104,预后,脑血栓形成急性期病死率约,5,15,死亡原因中,1/3,由脑部病变直接引起，,2/3,因严重肺部感染、心肾功能不全等合并症死亡。,存活患者，残废率较高，仅,30,可部分或完全恢复工作。,预后脑血栓形成急性期病死率约515,105,脑梗死的类型,脑梗死的类型,106,脑血栓形成,Cerebral thrombosis,脑栓塞,Cerebral embolism,脑血管管腔狭窄、闭塞,脑血栓形成Cerebral thrombosis脑栓塞C,107,病因,心源性：,60%-70%;,心房纤颤，瓣膜病，心肌梗死和其他（心房粘液瘤等）,非心源性：动脉到动脉,脂肪栓，空气栓，癌栓，脓栓，菌栓,来源不明：,病因心源性：60%-70%;心房纤颤，瓣膜病，心肌梗死和其他,108,病 理,病理改变与脑血栓形成基本相同,栓子多发,易碎,移动性,&,可能带菌,(,细菌栓子,),可伴脑炎,脑脓肿,局限性动脉炎,细菌性动脉瘤,脂肪,空气栓子,脑内多发小栓塞,寄生虫性栓子可发现虫体,&,虫卵,可见肺,脾,肾,肠系膜,皮肤,巩膜栓塞,约,30%,脑栓塞合并出血,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,病 理 病理改变与脑血栓形成基本相同 脑栓塞骤然发生,109,任何年龄均可发病，,青壮年,多见,起病,急骤,，无前驱症状，多数在,活动中,发病。,可有意识障碍、癫痫发作,4/5,脑栓塞发生于,Willis,环前部，多为大脑中动脉主干及分支。,大多数病人有栓子来源的原发疾病,(,风心病,心率,失常,心脏手术,长骨骨折,血管内治疗等,）,常伴肺栓塞、肾脏栓塞、皮肤栓塞、肠系膜栓塞等表现,.,临床表现,任何年龄均可发病，青壮年多见临床表现,110,辅助检查,1. CT MRI,检查可显示缺血性梗死,合并出血性梗死高度支持脑栓塞,复查,CT,可发现梗死后出血,&,调整治疗方案,MRA,可发现颈动脉狭窄程度,&,闭塞,辅助检查1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 MRA可,111,辅助检查,2.,腰穿脑压正常,出血性梗死,CSF,呈血性,&,镜下红细胞,感染性脑栓塞,CSF,细胞数增高,(,早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主,),脂肪栓塞,CSF,可见脂肪球,辅助检查2. 腰穿脑压正常,112,辅助检查,3. ECG,确定心肌梗死,风心病,心律失常,脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,颈动脉源性栓塞,颈动脉超声检查管腔狭窄程度,&,粥样硬化斑块,辅助检查3. ECG确定心肌梗死风心病心律失常 颈动脉源,113,诊断及鉴别诊断,骤然卒中起病,出现偏瘫,失语等局灶性体征,可伴痫性发作,数秒至数分钟达高峰,心源性栓子来源,1.,诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI,可确定脑栓塞部位,数目,伴发出血等,诊断及鉴别诊断 骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征1,114,诊断及鉴别诊断,注意与血栓性脑梗死,脑出血鉴别,起病过程极迅速,&,栓子来源可提供脑栓塞证据,2.,鉴别诊断,诊断及鉴别诊断 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别2. 鉴别诊断,115,脑血栓形成,Cerebral thrombosis,脑栓塞,Cerebral embolsim,病理生理,发病年龄,病因,起病,严重程度,部分,/,完全缺血,中,/,老年,动脉粥样硬化,缓慢,轻,-,中度,完全缺血,青壮年,风湿性心瓣膜病,急性,中,-,重度,脑血栓形成Cerebral thrombosis脑栓塞C,116,缺血性卒中,出血性卒中,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,SAH,发病年龄,中老年,青壮年,中老年,青年,主要病因,动脉粥样硬化,风湿性心瓣膜病,高血压,动脉瘤,诱因,血流缓慢,无或用力,激动、用力,激动、用力,发病方式,缓慢,最急,急,急骤,起病时血压,正常或低,多数正常,明显增高,增高或正常,好发部位,脑各大动脉,大脑中动脉,豆纹动脉,WILLS,环附近,全脑症状,无或轻,有,明显,明显,眼底改变,动脉硬化,偶见栓子,动脉硬化,玻璃体后出血,瞳孔变化,一般无,一般无,有,一般无,局灶神经体征,有,有,有,无,脑膜刺激征,无,无,常有,有,头颅,CT,低密度,低密度,高密度,高密度,脑,DSA,血管狭窄,/,闭塞,血管闭塞,无异常,动脉瘤或,AVM,脑血管病的鉴别诊断要点,缺血性卒中出血性卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH发病年龄中老,117,治 疗,1.,一般治疗与脑血栓形成相同,改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减少梗死范围。,颈内动脉,&,大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死,严重脑水肿,&,继发脑疝,小脑梗死易发生脑疝,积极脱水,降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术,治 疗1. 一般治疗与脑血栓形成相同改善循环、减轻脑水肿,118,治 疗,2.,原发病的治疗,气栓处理,患者取头低,左侧卧位,减压病,-,高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量,气栓引起癫痫发作,-,抗癫痫治疗,严密观察,脂肪栓,肝素、碳酸氢钠及脂溶剂,感染性栓塞,选用足量有效的抗生素，禁用溶栓及抗凝,房颤可用抗心律失常药物,心源性脑栓塞发病后数,h,内用血管扩张剂罂粟碱,治 疗2. 原发病的治疗,119,治 疗,3.,抗凝治疗,房颤或有心源性栓子,动脉夹层,&,高度狭窄,可用肝素及华法令预防再栓塞,定期监测凝血功能,&,调整剂量,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险,脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,治 疗3. 抗凝治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风,120,急性期病死率为,5,15,，多死于严重脑水肿脑疝、肺部感染及心力衰竭。,如栓子来源未消除，半数以上患者可复发，再发时病死率更高。,心肌梗塞引起的脑栓塞预后较差。存活的栓塞患者后遗症较多，如栓塞发生后很快即有神经功能恢复者，可能是脑血管痉挛较快解除或栓子向远端移动，预后较好。,预 后,急性期病死率为515，多死于严重脑水肿脑疝、肺部感染及,121,CVD,课堂小结,CVD 课堂小结,122,脑血管病的特点：“四高一多”,发病率高、死亡率高，致残率高，复发率高；并发症多。,脑血管病危险因素包括：,不可控制性：遗传、高龄、性别、种族、气候,可控制性：,高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和酗酒、高脂血症、高血浆同型半胱氨酸、口服避孕药、,TIA/,脑卒中史和无症状性颈动脉杂音,脑血管病预防主要包括一级预防和二级预防。在卒中一级预防中，抗血小板聚集药物至关重要；在卒中预防中，应建立,CVD,危险分层的概念。,脑血管病的特点：“四高一多”,123,第6次课脑血管病(缺血性)课件,124,TIA,是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。,颈内动脉系统,TIA,的特征性症状,：,眼动脉交叉瘫和,Horner,征交叉瘫；,主侧半球受累可出现失语症。,椎,-,基底动脉系统,TIA,的特征性症状,：,跌倒发作；,短暂性全面性遗忘症；,双眼视力障碍发作。,TIA是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区,125,思考题：,思考题：,126,思考题：,思考题：,127,THANKS,THANKS,128,粟粒样动脉瘤好发于动脉分叉部（,75,）,图,55,：,动脉瘤的好发部位,粟粒样动脉瘤好发于动脉分叉部（75）图55：动脉瘤的好发部,129,图,3,：椎动脉,图,2,：颈动脉,图3：椎动脉图2：颈动脉,130,图,3,：椎动脉,图,2,：颈动脉,图3：椎动脉图2：颈动脉,131,脑梗塞灶形成的机制,图,22,：粥样硬化斑块形成,图,23,：血栓形成,脑梗塞灶形成的机制图22：粥样硬化斑块形成图23：血栓形成,132,2,大脑中动脉闭塞：,大脑中,A,主干闭塞,，对侧三偏，失语（优势半球）。梗塞面积大时可颅内压增高、昏迷，甚至死亡。,皮质支闭塞,：偏瘫、偏身感觉障碍以面部、上肢为重。优势半球受累可有失语，非优势半球受累对侧偏侧忽视等体象障碍。,深穿支闭塞,：内囊部分软化，对侧偏瘫，优势半球受损失语。,图,27,：大脑中动脉闭塞,2大脑中动脉闭塞：图27：大脑中动脉闭塞,133,小结,卒中的概念是什么？,大脑中动脉闭塞的临床表现是什么？,脑血管病发病有什么特点？,TIA,的概念是什么？,后循环,TIA,的特征临床表现有哪些？,颈动脉系统的,TIA,有哪些特征的临床表现？,小结卒中的概念是什么？,134,第6次课脑血管病(缺血性)课件,135,