重症肌无力--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,1,ppt课件,1ppt课件,重症肌无力,Myasthenia Gravis,2,ppt课件,重症肌无力2ppt课件,本章重点,1.,重症肌无力,(MG),的概念、临床表现及治疗,2. MG,有哪些临床诊断试验,3. MG,危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则,4. MG,与肌无力综合征的鉴别,3,ppt课件,本章重点1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗3pp,1,概念,2,病理,3,临床表现,4,辅助检查,5,诊断,6,鉴别诊断,7,治疗,8,预后,重症肌无力讲授重点：,2,流行病学,4,ppt课件,1概念2病理3临床表现4辅助检查5诊断6鉴别诊断7治疗8预后,5,ppt课件,5ppt课件,神经,-,肌肉接头处,(neuromuscular junction),定位,发生,传递障碍,的,(transmission dysfunction),获得性,(acquired),自身免疫病,(autoimmune disease),定性,神经肌肉接头,1,概念,6,ppt课件,神经-肌肉接头处(neuromuscular juncti,部分,&,全身骨骼肌易疲劳,呈波动性,肌无力特点,:,活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重,临床特征,1,概念,7,ppt课件,部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性临床特征1概念7ppt课,插入图像,8,ppt课件,插入图像8ppt课件,人群发病率,820/10,万,患病率约,50/10,万,2040,岁常见, 40,岁女性患病率为男性,23,倍,中年以上发病者以男性居多,胸腺瘤,: 5060,岁,MG,患者多见, 90%,的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑,&,鼻音,5,临床表现,21,ppt课件,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力连续咀嚼困难, 进食经,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端,呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难,偶心肌受累可突然死亡,呼吸肌麻痹,&,继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌,&,膀胱括约肌一般不受累,5,临床表现,22,ppt课件,肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端严重时出现 平滑肌&,5.2.3,重症肌无力危象,指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。,口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象，,诱发因素包括：呼吸道感感染，手术（包括胸腺切除术），精神紧张，全身疾病等。,心肌偶可受累，可引起突然死亡。,大约,10%,的重症肌无力出现危象。,5,临床表现,23,ppt课件,5.2.3 重症肌无力危象5临床表现 23ppt课件,患者急骤发生延髓肌,&,呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象,.,是,MG,常见的致死原因,4.,危象,(Crisis),肺部感染,&,手术,(,胸腺切除术,),可诱发危象,情绪波动,&,系统性疾病可加重症状,5,临床表现,24,ppt课件,患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 4. 危象(Cri,5.2.4,胆碱酯酶抑制剂治疗有效,这是重症肌无力一个重要的临床特征。,5.25,病程特点,起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替，晚期患者休息后不能完全恢复。,多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持，少数病例可自然缓解。,5,临床表现,25,ppt课件,5.2.4 胆碱酯酶抑制剂治疗有效5临床表现 25ppt课件,5.3.1.,成年型,Osserman,分型 被国内外广泛采用,经,2,年从,型,发展为,aB,型,型,:,眼肌型（,15%-20%),限于眼外肌,A,型,:,轻度全身型（,30%,）,B,型,:,中度全身型（,25%,）,型,:,急性重症型,型,:,迟发重症型,5.3,临床分型,26,ppt课件,5.3.1.成年型 Osserman分型 被国内外广泛,型,:,占,15%20%,仅眼肌受累,A,型,: 30%,进展缓慢,无危象,可合并眼肌受累,对药物敏感。,B,型,: 25%,骨骼肌,&,延髓肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳,5.2,临床分型,27,ppt课件,型: 占15%20%, 仅眼肌受累A型: 30%, 进,5.3.2,儿童型,约,12%MG,母亲的新生儿出现吸吮困难,哭声微弱,肢体无力,呼吸功能不全症状,生后,48h,内出现症状,持续数日至数周,逐步改善,直至完全消失,母亲,&,患儿都能检出,AChR-Ab,新生儿症状随抗体滴度降低而消失,严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗,呼吸机支持,&,营养,5.3.2.1,新生儿,MG,5.3.,临床分型,28,ppt课件,5.3.2儿童型约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难, 哭声,出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未患,MG,5.3.2.2.2,先天性,MG,5.3,临床分型,5.3.,少年型 多在,10,岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分半吞咽困难及四肢无力。,29,ppt课件,出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未,可发现胸腺瘤,40,岁以上患者常见,6,辅助检查,1.,胸部,X,线,& CT,平扫,30,ppt课件,可发现胸腺瘤6辅助检查 1. 胸部X线 & CT平扫30p,约,90%,的全身型,MG,患者,3Hz,或,5Hz,重复电刺激,出现衰减反应,(,神经肌肉传递障碍,),眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断,2.,电生理检查,低频波幅递减,(5HZ,右面神经,),6,辅助检查,31,ppt课件,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激2. 电生,3. AChR-Ab,测定,85%90%,的全身型, 50%60%,单纯眼肌型,MG,患者,AChR-Ab,滴度增高,但抗体水平可与临床状况不平行,6,辅助检查,32,ppt课件,3. AChR-Ab测定 85%90%的全身型, 50%,7.1.,诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌,症状的波动性,晨轻暮重特点,服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,7,诊断,&,鉴别诊断,33,ppt课件,7.1. 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌7诊断&鉴别诊断 33,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉,肌无力明显加重,AChR-Ab,滴度测定,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,AChR-Ab,增高,敏感性,88%,特异性,99%,但正常不能排除诊断,疲劳试验,(Jolly,试验,),34,ppt课件,可疑病例可通过下述检查确诊 重复活动后受累肌肉AChR-Ab,疲劳试验,(Jolly,试验,),重复活动后受累肌肉,肌无力明显加重,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,35,ppt课件,疲劳试验(Jolly试验) 重复活动后受累肌肉诊断&鉴别诊断,新斯的明,12mg,肌注, 20min,肌力改善,约持续,2h,为,(+),新斯的明,(neostigmine),试验,注射前,注射后,诊断,&,鉴别诊断,阿托品,0.4mg,肌注可拮抗流涎增多,腹泻,&,恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,1.,诊断,36,ppt课件,新斯的明12mg肌注, 20min 新斯的明(neo,腾喜龙,10mg+,注射用水稀释至,1ml, i.v,注射,2mg,如可耐受,30s,内,i.v,注射,8mg,30s,内肌力改善,持续约,5min,为,(+),抗胆碱酯酶药物试验,诊断,&,鉴别诊断,腾喜龙,(tensilon),试验,1.,诊断,37,ppt课件,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射抗胆碱酯,用低频,(5Hz)&,高频,(10Hz,以上,),重复刺激,尺神经、腋神经,&,面神经,如动作电位波幅递减,10%,以上为,(+), MG(+),率,约,80%,应停用抗胆碱酯酶药,24h,后检查,否则可假阴性,神经重复电刺激检查,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,38,ppt课件,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激神经重复电,2.,鉴别诊断,(1) MG,与,Lambert-Eaton,肌无力综合征鉴别要点,MG,Lambert-Eaton,综合征,病变性质及部位,自身免疫病,突触后膜,AChR,病变导致,NMJ,传递障碍,自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道,患者性别,女性居多,男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病,癌症,如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重,四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻,疲劳试验,(+),短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现,Tensilon,试验,(+),可呈,(+),但不明显,低频,高频重复电刺激,波幅均降低,低频更明显,低频使波幅降低,高频可使波幅增高,血清,AChR-Ab,水平,增高,不增高,诊断,&,鉴别诊断,39,ppt课件,2. 鉴别诊断 (1) MG与Lambert-Eaton肌无,明确的病史,新斯的明,&,腾喜龙也可改善症状,(2),肉毒杆菌,&,有机磷中毒,蛇咬伤引起,NMJ,传递障碍,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,40,ppt课件,明确的病史(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传,肌萎缩侧索硬化,进行性肌营养不良伴延髓麻痹,甲亢,&,神经症等,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(3),其他肌无力,41,ppt课件,肌萎缩侧索硬化诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 其,1.,抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明,(pyridostigmine bromide)60mg,4,次,/d (,根据症状确定个体化剂量,),吞咽困难可餐前,30min,服药,晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明,180mg,少数患者可用新斯的明,12mg,肌肉注射,可改善症状,不能影响病程,治疗,42,ppt课件,1. 抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管,分泌物增多,流泪,瞳孔缩小,&,出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品,0.4mg,可减轻肠管蠕动过强,&,唾液过多,治疗,1.,抗胆碱酯酶药,43,ppt课件,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管毒蕈碱样副作,抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量,&,疗程个体化,Cushing,综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,病因治疗,治疗,2.,皮质类固醇,44,ppt课件,抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无,大剂量泼尼松,(,开始,6080 mg/d),p.o,症状好转逐渐减至维持量,(,隔,日,515mg/d),隔日用药可减轻副作用, 1,个月症状改善,数月疗效达峰,甲基泼尼松龙冲击疗法,: 1g/d,连用,35d, 13,个疗程,用于反复发生危象,&,大剂量泼尼松不缓解,治疗,2.,皮质类固醇,45,ppt课件,大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) 隔日用药可,硫唑嘌呤,(azathioprine),23mg/(kg.d),自,1mg/(kg.d),开始,严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药,改善不明显可试用,小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制,易感染,应定期检查血象,&,肝、肾功能,白细胞,3,10,9/L,停用,治疗,3.,免疫抑制剂,病因治疗,46,ppt课件,硫唑嘌呤(azathioprine)严重或进展型病例胸腺切,骁悉,(mycophenolate mofetil),1g, p.o, 2,次,/d,通常迟至数月起效,选择性抑制,T & B,淋巴细胞增生,治疗,3.,免疫抑制剂,副作用轻微,(,腹泻,恶心,腹痛,发热,白细胞,减少,&,水肿等,),47,ppt课件,骁悉(mycophenolate mofetil)选择性抑,疗效持续数日,&,数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化,&,肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免,&,改善术后呼吸危象,治疗,4.,血浆置换,病因治疗,48,ppt课件,疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化,剂量,0.4g/(kg.d), i.v,滴注,连用,35d,用于各种类型危象,较血浆置换简单易行,副作用,:,头痛,感冒样症状, 12d,可缓解,治疗,5.,免疫球蛋白,病因治疗,49,ppt课件,剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d治,胸部,CT,(,纵隔窗,),胸腺瘤,治疗,6.,胸腺切除,50,ppt课件,胸部CT胸腺瘤治疗 6. 胸腺切除50ppt课件,60,岁,MG,患者,全身型,MG(,包括老年患者,),眼肌型合并胸腺瘤,眼肌型伴复视,约,80%,无胸腺瘤患者术后症状可缓解,治疗,6.,胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜,胸腺切除,可改善,&,缓解症状,疗效常在数月或数年后显现,51,ppt课件,200%,为,(+),与,MG,表现相反,辅助检查,64,ppt课件,临床未表现肌无力的肌肉也可出现1. 神经重复电刺激检查高频,高频电刺激,20HZ(,尺神经,),波幅递增,辅助检查,1.,神经重复电刺激检查,65,ppt课件,高频电刺激20HZ(尺神经)波幅递增辅助检查 1. 神经,可呈,(+),反应,但不如,MG,明显,3. NMJ,突触前膜电压门控性钙通道自身,Ab-P/Q,亚型,对任何病因,Lambert-Eaton,综合征均呈高度敏感性,&,特异性,4. AChR-Ab,滴度不高,个别病例合并眼睑下垂,&,AChR-Ab,水平增高,辅助检查,2.,腾喜龙,新斯的明试验,66,ppt课件,可呈(+)反应, 但不如MG明显 3. NMJ突触前膜电压门,中老年男性肺癌患者,出现肌无力,&,易疲劳,患肌短暂用力收缩后肌力反而增强,持续,收缩后又呈病态疲劳,2.,高频神经重复电刺激波幅明显增高,3.,腾喜龙,&,新斯的明试验,(,),4.,可检出电压门控性钙通道自身抗体,P/Q,亚型,诊断,&,鉴别诊断,67,ppt课件,中老年男性肺癌患者诊断&鉴别诊断67ppt课件,1.,免疫抑制剂,如皮质类固醇,硫唑嘌呤,血浆置换,&,免疫球蛋白,i.v,疗法可缓解症状,治疗,68,ppt课件,1. 免疫抑制剂治疗 68ppt课件,2.,抗胆碱酯酶药无效,3.,盐酸胍,2550mg/(kg.d),分,34,次, p.o.,可对严重残疾患者有益,药物副作用,:,骨髓抑制,肾功能衰竭,治疗,69,ppt课件,2. 抗胆碱酯酶药无效治疗 69ppt课件,4.,病因治疗,手术切除肺癌即使对原发病无效,常可改善,肌无力症状,治疗,70,ppt课件,4. 病因治疗治疗 70ppt课件,谢谢！,71,ppt课件,谢谢！71ppt课件,