重症肺炎诊治进展【呼吸内科】--课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,重症肺炎诊治进展,1,ppt课件,重症肺炎诊治进展1ppt课件,内容,第一部分 诊断要点,第二部分 治疗策略,2,ppt课件,内容第一部分 诊断要点第二部分 治疗策略,前言,目前世界人口死因中,感染性疾病约占三分之一，以急性下呼吸道感染,(,主要是肺炎,),居首位，其中尤其是重症肺炎严重威胁人类的健康,。,3,ppt课件,前言 目前世界人口死因中,感染性疾病约占三分之一，以,分类,肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症,以,X,线形态学为基础,大叶性肺炎,、,小叶性肺炎,间质性肺炎,病因学为基础,社区获得性肺炎,医院获得性肺,炎,4,ppt课件,分类 肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症 以X线形态学为基础,指医院外罹患的感染性肺实质,(,含间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的病原体,感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,指患者入院时不存在、也不处潜伏期、 而在入院,48,后在医院内发生的肺炎,分类,社区获得性肺炎（,CAP,）：,医院获得性肺炎（,HAP,）,5,ppt课件,指医院外罹患的感染性肺实质(含间质)炎症，包括具有明,症状,体征,血象,X,线表现,发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴有 胸痛。,肺部有实变体征或湿性罗音,WBC 10 10,9,/L,或, 4 10,9,/L ,伴或不伴有核左移,肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸腔积液。,肺炎的临床诊断依据,6,ppt课件,症状体征血象 X线表现 发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴,重症肺炎的类型,社区获得性,SCAP,医院获得性,SHAP, .ICU,获得性肺,炎,呼吸机相关肺,炎,(VAP),免疫损害宿主,肺炎,.,其它：重危患,者肺炎,类型,7,ppt课件,重症肺炎的类型 社区获得性SCAP 医院获得性,重症肺炎,CAP,诊断标准,(IDSA),主要标准 次要标准,1,、需机械通气,1,、呼吸,30/min,2,、,48h,内肺浸润增大,50% 2,、,PaO2/FiO2250,3,、脓毒症休克,3,、双肺或多叶肺炎,4,、急性肾衰尿量,80ml/4h 4,、收缩压,90mmHg,或原无肾功能能能损害者,5,、舒张压,60mmHg,血肌酐升高,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,SHAP,诊断标准与,SCAP,标准相同，但呼吸频率改写,”,需要入住,ICU”,7,主要标准,次要标准,8,ppt课件,重症肺炎CAP诊断标准(IDSA) 主要标准,重症,VAP,诊断标准,主要标准,次要标准,1,、意识障碍,1,、过高热,(39,0,C),或体温不升,(36,0,C ),2,、感染性休克,2,、周围血,WBC,1110,9,/L,，,或带状核粒细胞,0.510,9,/L,、,肾功能损害尿量,80ml/4h 3,、,X,线肺部浸润累及多叶或双侧,或原无肾功能损害者血肌酐升高,4,、氧合指数或肺顺应性进行,4,、收缩压,90mmHg,性下降或气道阻力进行性升高,5,、,X,线肺部浸润影,48h,内扩大,5,、舒张压,60mmHg,50%,6,、肝功能损害,(,排除基础肝病和药物性损害,),：,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标准,9,ppt课件,重症VAP诊断标准主要标准次要标准 1、意识障碍,ICH,肺炎诊断,免疫机制受损的认定：如,HIV/AIDS,、,1,病情常呈暴发性经过，迅速发展至极期，有呼吸衰竭,2,有高热，咳嗽咳痰不明显,3,肺部病变多为双侧性,4,器管移植、肿瘤化疗、皮质激素治疗等,10,ppt课件,ICH肺炎诊断免疫机制受损的认定：如HIV/AIDS、1病情,病原学诊断,有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药,11,ppt课件,病原学诊断有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患,SCAP,的病原体,细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革,兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌,非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体,病毒：流感病毒等,常见有；,12,ppt课件,SCAP的病原体细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌,SCAP,的病原体,革兰阴性杆菌发生率增高,耐药菌增加,如：,PRSP,、,MRSA,新型病毒：传染性强，死亡率高,如：,SNV,及相关病毒,(,汉坦病毒肺综合征，,1993,， 美国,),SARS,冠状病毒,(,传染性非典型肺炎，,2002,，中国,),甲型,H1N1,流感病毒,(2009,北美,),特点,13,ppt课件,SCAP的病原体革兰阴性杆菌发生率增高特点13ppt课,SHAP,的病原体,耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜,麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌,产超广谱,-,内酰胺酶,(ESBL),菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大,肠埃希菌,耐甲氧西林金葡菌,(MRSA),常见有；,14,ppt课件,SHAP的病原体耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动,VAP,的病原体,VAP,病原菌构成比,(%),：,铜绿假单胞菌,29.1,克雷伯杆菌属,21.5,不动杆菌属,15.2,大肠埃希菌,10.1,嗜麦芽窄食单胞菌,5.3,阴沟肠杆菌,3.8,奇异变形杆菌,2.5,产气肠杆菌,2.5,金葡菌,6.3,白色念珠菌,2.5,重症,VAP,多为多重耐药非发酵菌,15,ppt课件,VAP的病原体 VAP病原菌构成比(%)：,ICH,的病原体,细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、,流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯,菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。,真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫,病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒,寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫,常见有,16,ppt课件,ICH的病原体 细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌,诊断标本采集,经纤支镜或人工气道,取吸引物培养,痰培养,血培养和胸液培养,经皮细针吸检或开胸肺活检培养,支气管肺泡灌洗液,(BALF),培养,：,用防污染样本毛刷,(PSB),经纤支镜刷取分泌物培养,方法,17,ppt课件,诊断标本采集 经纤支镜或人工气道痰培养血培养和胸液培养 经皮,取新鲜痰,合格标本,低倍境每个视野,鳞状上皮细胞,25,个,痰培养标本,2,小时内送检,或,4C,0,下保存, 60mmHg PaCO2 7.30,撤机方法可用,SIMV,模式，逐步减少控制通气次数,机械通气撤离指征,机械通气治疗,39,ppt课件,病人自发呼吸及咳嗽能力恢复并有力机械通气撤离指征机械,抗休克治疗,脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克,休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血,(DIC),。,不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征,(MODS),。,脓毒症休克,DIC,MODS,40,ppt课件,抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克,抗休克治疗,晶体液：乳酸林格液,(,平衡盐,),：电解质浓度、酸碱度、 渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液,(5%-10%),胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，,能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白,其他： 烃乙基淀粉,(706,代血浆,),一般先输低分子右旋糖酐,(,或平衡盐,),扩容治疗,41,ppt课件,抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度,抗休克治疗,可增强心肌收缩力,恢复血管对血管活性药物的反应性,防止,DIC,的发生,首选药物：,5%,碳酸氢钠溶液,纠正代谢性酸中毒,42,ppt课件,抗休克治疗可增强心肌收缩力纠正代谢性酸中毒42pp,抗休克治疗,应用指征： 在充分扩容基础上,中心静脉压达,8-12mmHg,(,或肺动脉楔嵌压,15mmHg),平均动脉压仍低于,60mmHg,(,或内脏循环灌注仍不足,),应用目的： 稳定血液循环，使：,动脉收缩压达,120mmHg,心率,60ml/h,、,内脏微循环改善,心血管活性药物的应用,43,ppt课件,抗休克治疗应用指征： 在充分扩容基础上心血管活,抗休克治疗,多巴胺：,作用：,与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋,、,受体，加强心肌收缩力，增加心排血,量，升高血压,作用平和、有效，无特别副,作用,多巴胺作用和副作用与剂量有关：,10ug/kg.min,：,受体兴奋,心排血量 肾血管收,缩，尿量 心率,多巴胺常用剂量：,2-5ug/kg.min,心血管活性药物的应用,44,ppt课件,抗休克治疗 心血管活性药物的应用44p,抗休克治疗,多巴酚丁胺：,作用：与多巴胺相似，主要兴奋心脏的,受体，增加,心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，起效,快，作用十分温和，无明显副作用,且有不增,加肺血管阻力的优点，适用于 心功能降低的,病人,常用剂量：,2 -ug/kg.min,、,心血管活性药物的应用,45,ppt课件,抗休克治疗 多巴酚丁胺：心血管活性药,急性肾衰治疗,血液净化疗法,(,透析疗法,),是救治急性肾衰的主要措施,透析疗法的作用： 迅速解除体内的水、钠潴留，可防治充血性心衰 能很快降低血钾，防治高钾血症 能改善尿毒症症状 减少各种并发症，降低死亡率,血液净化疗法,(,透析疗法,),46,ppt课件,急性肾衰治疗 血液净化疗法(透析疗法)血液净化疗法(透,急性肾衰治疗,紧急透析指征：,：,血钾 ,7mmol/L,二氧化碳结合力 ,15mmol/L pH 7.25 BUN,54mmol/L Scr,884umol/L,急性肺水肿,血液净化疗法,47,ppt课件,急性肾衰治疗血液净化疗法47ppt课件,急性肾衰治疗,连续性肾脏替代治疗,(CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性肾脏替代治疗,(CRRT),1977,年国外首次使用连续性动脉,-,静脉血液滤过,(CAVH), CAVH,是利用人,体动、静脉压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器，用超,滤作用清除体内过多水份，以对流的原理清除中、小分子溶质,(,如,BUN,、,Scr),，然后血液经滤过器静脉端回输到体内。 以后衍生出连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),，连续性动脉,-,静脉血液透析,(CAVHD),和连续性动脉,-,静脉血液透析滤过,(CAVHDF),等一系列新技术，,统称为,CRRT,。,48,ppt课件,急性肾衰治疗连续性肾脏替代治疗 (CRRT)连续性肾脏替代治,连续性肾脏替代治疗,(,CRRT),优点：,简便性：可在床旁进行，各种准备短期完成,(20min),，适用,于重危病人紧急肾脏替代治疗病人,稳定性：持续低流率替代肾小球滤过，并可根据每小时超滤,量调节液体平衡，对血流动力学影响小，对血压偏,低者缓慢超滤，可适用于心血管功能不稳定的病人,可与胃肠外营养联合应用：输入高渗葡萄糖及全静脉营养,液,可清除大量中分子炎性介质：可能将有利于急性肾衰、急性,呼吸窘迫综合征等的防治,并发症 ：,穿刺部位出血、感染，超滤过多、血容量不,足时可引起低血压,连续性肾脏替代治疗,急性肾衰治疗,49,ppt课件,连续性肾脏替代治疗 (CRRT)优点：连续性肾脏替代治疗急,免疫治疗,封闭或中和细菌产生的毒素,1,促进溶菌作用,2,促进巨噬细胞的吞噬作用,3,4,免疫治疗为一种新型的治疗措施,免疫治疗的作用：,增强细菌对抗菌药物的敏感性,50,ppt课件,免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用2促进巨噬,免疫治疗,丙种球蛋白,作用： 在体内由浆细胞、,B,淋巴细胞产生，构,成体液免疫,剂量：,2.5g/,次溶于,5%,葡萄糖液或生理盐水,250ml,VD,付作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血,压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休,克、心衰等严重反应。,常用的免疫制剂,51,ppt课件,免疫治疗 常用的免疫制剂51ppt课件,免疫治疗,胸腺肽,1,作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能,力，降低内毒素水平,减轻炎症反应，发,挥细胞免疫作用。 剂量： 日达仙,(,美国赛生公司产品,),1.6mg,皮下注 射,1/d , 4 6 d,或,1.6mg 1/d ,连续,3,天后,改为,1.6mg2/W,副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应,常用的免疫制剂,52,ppt课件,免疫治疗 常用的免疫制剂52ppt课件,营养支持治疗,途径： 一般通过鼻胃管和鼻肠管给予,营养成分：糖：主要热源，如淀粉、葡萄糖等,蛋白质：如鸡蛋、牛奶等 脂肪：如大豆油等,其他：矿物质、维生素、微量元素等,肠内营养产品：有全分子配方、水解配方、组件,配方,肠内营养,53,ppt课件,营养支持治疗途径： 一般通过鼻胃管和鼻肠,营养支持治疗,途径：通过静脉,(,外周或深静脉,),、动静脉导管,(,如,CRRT),补充部分或全部营养,营养制剂：,葡萄糖液,5%,、,10%,、,50%,：,脂肪乳剂,氨基酸,多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等 电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等,“脂肪乳剂,+,葡萄糖,+,氨基酸” 系统。,肠外营养,54,ppt课件,营养支持治疗肠外营养54ppt课件,Thank You !,55,ppt课件,Thank You !55ppt课件,