资源描述
,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2,1,0,7,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2,1,0,7,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十章 颅脑疾病病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理,第十章 颅脑疾病病人的护理第一节 颅内压增高病人的护理,重点 难点,重点：,颅内压增高病人的健康史、身体状况和护理措施,难点：,1.颅内压增高病人的身体状况和处理原则,2.颅内压增高病人的护理措施,重点 难点重点：,工作情景与任务,导入情景：,高中生小张，男，17岁，玩轮滑时仰面摔倒，头部受伤。据目击者讲，当时昏迷20分钟，逐渐清醒后，伤者自行趁车15分钟到家。2小时后家人发现他烦燥不安，语无伦次，立即送往医院。查体：T37.1，P58次/分，R14次/分，BP140/75mmHg，呈昏迷状态，右瞳孔直径5mm，左瞳孔直径2.5mm,左侧肢体无自主运动，巴宾斯基征（）。医嘱：20%甘露醇250ml静脉快速滴入，立即,工作任务：,1.学会对小张进行颅脑损伤的病情观察,2.正确对小张进行护理评估和护理诊断,3.正确对小张实施降低颅内压的护理,工作情景与任务导入情景：,概 述,一,.,概念,1.颅内压 成人正常值为,70200mmH,2,O（0.72.0kPa），,儿童为,50100mmH,2,O（0.51.0kPa）,2.颅内压增高 当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高,概 述一.概念,二,.,病理生理,1,.病因 引起颅内压增高的原因可归纳为三类,（1）颅腔内容物体积或量增加，如脑水肿,(,最常见）、脑积水、脑血流量增加等,（2）颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等,（3）颅腔容积缩小，如狭颅症、颅底陷入症等,概 述,二.病理生理概 述,2.,病理生理,概 述,颅内压,脑血流量,脑组织,缺血缺氧,脑水肿,2.病理生理概 述颅内压脑血流量脑组织脑水肿,脑疝：当颅内压增高到达一定程度时，可推移脑组织从高压区向低压区移位，使部分脑组织被挤入生理性空间或裂隙，形成脑疝。,概 述,脑疝：当颅内压增高到达一定程度时，可推移脑组织从高压区向低压,护理评估,（一）健康史,病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因,有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因,询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况,护理评估（一）健康史,（二）身体状况,1.颅内压增高“三主征” 包括,头痛、呕吐、视神经乳头水肿,，是其主要临床表现。,护理评估,（二）身体状况护理评估,护理评估,2.意识障碍:颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。,3.生命体征紊乱:血压增高，尤其是,收缩压升高,、,脉搏徐缓,、体温升高、,呼吸深慢,并不规则甚至呼吸停止，即库欣反应。,(,两慢一高）,护理评估,4.脑疝,（1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大。,（2）枕骨大孔疝：意识障碍和瞳孔改变出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而死亡（见右图）。,护理评估,大脑镰下疝（上）小脑幕切迹疝（中）骨大孔疝（下）,4.脑疝护理评估大脑镰下疝（上）小脑幕切迹疝（中）骨大孔,护理评估,（三）心理-社会状况,颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。还应了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况,护理评估（三）心理-社会状况,护理评估,（四）辅助检查,1腰椎穿刺:直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当,颅内压明显增高时应禁忌,，以避免引发脑疝。,2影像学检查:头部线、CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。,护理评估（四）辅助检查,（五）处理原则,1.非手术治疗 包括限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等以减轻脑水肿，降低颅内压,2.手术治疗 对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术。脑室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压，脑疝形成时应紧急手术治疗,护理评估,（五）处理原则护理评估,常见护理诊断/问题,1.有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关,2.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关,3.急性疼痛 与颅内压增高有关,4.潜在并发症 脑疝,常见护理诊断/问题1.有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关,护理措施,(,一）一般护理,1.体位 床头抬高1530，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿,2.吸氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，收缩脑血管，降低脑血流量,3.控制液体摄入量 不能进食者，一般每日遵医嘱输液不超过2000ml,4.其他 加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通畅，病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便,护理措施(一）一般护理,护理措施,（二）病情观察,观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。,意识状态是最重要的观察指标，目前通用的是,格拉斯哥昏迷记分法,（Glasgow coma scale，GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分,护理措施（二）病情观察,护理措施,表,10-1,格拉斯哥昏迷计分表,最高,15,分，表示意识清醒；,8,分以下为昏迷；最低,3,分，脑死亡。,护理措施表10-1 格拉斯哥昏迷计分表最高15分，表示意识,2,.瞳孔,伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝；,伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿,双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。,护理措施,2.瞳孔护理措施,3,.生命体征,为避免病人躁动影响准确性，应,先测呼吸，脉搏，最后测血压,。,护理措施,4,.肢体功能,5.脑疝征兆,小脑幕切迹疝先有意识、瞳孔改变，后有呼吸循环功能障碍；枕骨大孔疝的特点是先有呼吸、循环功能障碍，瞳孔变化和意识障碍出现的较晚。,3.生命体征护理措施4.肢体功能,护理措施,(,三）治疗配合,1.防治颅内压增高的护理,（1）脱水疗法护理 常用的高渗性脱水剂是20甘露醇,（2）应用糖皮质激素护理,（3）亚低温冬眠疗法护理,250ml30,分钟内快速静脉滴注，甘露醇遇冷易结晶，使用前仔细检查，如有结晶，可置于热水中溶解。,先药物降温后物理降温，停止时，先停物理降温再停止药物。,护理措施(三）治疗配合250ml30分钟内快速静脉滴注，甘露,2,.对症护理,抽搐,病人，遵医嘱抗癫痫药物治疗。,头痛,病人，遵医嘱应用镇痛剂，禁用吗啡和哌替啶。,躁动,病人，遵医嘱给予镇静剂，切忌强制约束。,3.脑疝的急救与护理,（1）保持呼吸道通畅并吸氧,（2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂,（3）紧急做好手术前准备,护理措施,2.对症护理护理措施,护理措施,（三）治疗配合,4.脑室引流的护理,（1）注意引流管的连接和位置：引流管开口要,高于,侧脑室平面,1015cm,，以维持正常的颅内压,（2）注意引流速度和量：每日引流量以,不超过500ml,为宜,（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠,（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状,（5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引流装置的无菌状态,（6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留置34日,护理措施（三）治疗配合,护理措施,4,.心理护理,及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变,护理措施4.心理护理,护理措施,5.,健康指导,介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能,防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝,颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力,护理措施5.健康指导,颅高压歌诀,颅高压，三主征,头痛呕吐视盘肿,脱水首选甘露醇,激素冬眠颅压减,颅高压歌诀颅高压，三主征,总 结,颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征。病理生理改变是,脑血流量减少,或,形成脑疝,。主要症状是,颅内压增高“三主征”包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿,，还可出现意识障碍和生命体征紊乱即库欣反应，严重者形成脑疝危及病人的生命。非手术治疗主要包括,脱水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法,等。对于颅内占位性病变，争取手术切除。脑疝形成时应紧急手术治疗。护理主要是做好脱水、亚低温冬眠疗法、脑室引流及手术前后的护理,总 结颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征。病理生理改变,习题,1,、颅内压增高的“三主征”是,:,A.,头痛、咳嗽、视乳头水肿,B.,恶心、呕吐、视乳头水肿,C.,头痛、呕吐、失明,D.,头痛、呕吐、视乳头水肿,E.,血压升高、呕吐、视乳头水肿,D,习题1、颅内压增高的“三主征”是:D,2,、库欣（,Cushing,）反应的表现为,:,A.,血压升高，脉搏慢，呼吸慢,B.,颅内压升高，脉搏慢，心率慢,C.,体温升高，脉搏慢，呼吸慢,D.,血压升高，反应慢，呼吸慢,E.,体温升高，反应慢，呼吸慢,习题,A,2、库欣（Cushing）反应的表现为:习题A,3.,枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝临床经过的主要区别是:,A.意识障碍,B.瞳孔散大,C.呼吸骤停,D.锥体束征阳性,E.恶心、呕吐,习题,C,3.枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝临床经过的主要区别是:习题C,4,、颅内压增高时形成脑病的主要原因是:,A.脑水肿、脑体积增大,B.颅腔内压力梯度明显改变,C.脑脊液循环通路受阻,D.弥漫性颅内压增高,E.脑干水肿,习题,A,4、颅内压增高时形成脑病的主要原因是:习题A,5、脑室外引流的患者引流管无脑脊液出，常见的原因及处理方法下列说法正确的是:,A.颅内压低于1015cmH20，此时将引流瓶抬高能观察到有脑脊液流出,B.引流管放入脑室过长而盘曲成角，可将引流管向外全部抽出，再重新插入脑室,C.管口吸附于脑室壁，可在无菌操作下用注射器抽吸,D.引流管被小血块阻塞，可挤压引流管,E.引流管被小血块阻塞，可用盐水冲洗,习题,D,5、脑室外引流的患者引流管无脑脊液出，常见的原因及处理方法下,Thank You !,Thank You !,
展开阅读全文