肺栓塞杂谈-课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PTE诊断治疗,肺血栓栓塞症杂弹,戴磊,肺血栓栓塞症杂弹戴磊,1,肺栓塞杂谈-课件,2,肺栓塞杂谈-课件,3,肺栓塞杂谈-课件,4,肺栓塞杂谈-课件,5,基本概念,肺栓塞,（pulmonary embolism，PE）:是以各种栓子阻塞肺,动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,肺血栓栓塞症,（pulmonary thromboembolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以,肺循环,和,呼吸功能障碍,为其主要临床和病理生理特征。,肺梗死,（ pulmonary infarction，PI）：当肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,是否常见？为什么？,深静脉血栓形成,（deep venous thrombosis，DVT）,静脉血栓栓塞症,： DVT+PTE,（venous thromboembolism，VTE）,基本概念肺栓塞 （pulmonary embolism，PE,6,流行病学,发病情况,住院部1000张病床，一年会有多少例肺栓塞病人？,流行病学发病情况,7,内科VTE患病率,ICU： 27%,机械通气： 23.5%,脑卒中： 21.7%,呼吸衰竭： 16.4%,心血管疾病：4%-,WHY？,内科VTE患病率ICU： 27%,8,常见临床征象,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性,肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血(不足30%患者同时出现),在一系列的研究中发现，90%以上的肺栓塞患者有呼吸困难、气促或胸痛。,常见临床征象症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性,9,小块的或远端的血栓，即使没有引起血流动力学改变，也会产生局部肺泡内出血，继而表现为咯血,（？）、,胸膜炎和少量的胸腔积液。这就是所谓的“肺梗死”的临床表现。它对气体交换的影响通常较小，除了原有其他基础心肺疾病的患者之外。,小块的或远端的血栓，即使没有引起血流动力学改变,10,-,胸膜炎性胸痛,，无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞最常见的临床表现之一。这种疼痛通常是由于引起肺梗死的远端血栓刺激胸膜所致？（,脏层胸膜供血来自于肺动脉,）。-肺梗死有肺泡出血，通常伴有,咯血,。 -迅速出现的单纯性,呼吸困难,通常是由于更靠近肺动脉中心部位的肺栓塞所致,-胸膜炎性胸痛，无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞最常见的临,11,当上述症状非同时出现时，如何鉴别？,当上述症状非同时出现时，如何鉴别？,12,呼吸困难常见原因？,肺源性,（上呼吸道、支气管、肺脏、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌疾病）,心源性,（心衰、心包积液）,中毒性,（酸中毒、化学中毒、药物中毒、毒血症）,血源性,（重症贫血、大出血）,神经精神性与肌病性,（中枢性疾病、,癔症【怎么处理？】,、,重症肌无力）,呼吸困难常见原因？肺源性（上呼吸道、支气管、肺脏、胸膜、纵隔,13,突然出现呼吸困难首先排除哪些急症？,突然出现呼吸困难首先排除哪些急症？,14,急性左心衰（心梗、瓣膜病）肺栓塞气胸糖尿病酮症酸中毒,急性左心衰（心梗、瓣膜病）肺栓塞气胸糖尿病酮症酸中毒,15,胸痛常见原因,胸壁疾病,（带状疱疹、肋间神经炎、骨肿瘤等）,胸腔脏器疾病,心血管：冠心病、主动脉夹层、急性心包炎,呼吸：肺栓塞、气胸、肺癌,食管、胸腺、纵隔、腹部疾病,胸痛常见原因胸壁疾病（带状疱疹、肋间神经炎、骨肿瘤等）,16,胸痛需要排除的急症有哪些？,胸痛需要排除的急症有哪些？,17,肺栓塞气胸急性心梗主动脉夹层,贲门撕裂,肺栓塞气胸急性心梗主动脉夹层贲门撕裂,18,咯血常见原因？,支气管扩张,肺癌,肺结核,肺淤血,肺动脉高压,咯血常见原因？支气管扩张,19,XXX,女，21岁，因“反复咯血4月，加重1月”入院，既往有先天性心脏病史（艾森曼格综合征 ），查血象1510e9，NE：85%。,XXX,女，21岁，因“反复咯血4月，加重1月”入院，既往有,20,艾森曼格综合征（Eisenmengerssyndrome）,多用以指,心室间隔缺损,合并肺动脉显著高压伴有右至左分流的病人。推而广之，心房间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉-肺动脉间隔缺损等发生肺动脉显著高压而有右至左分流时，都可有类似的临床表现，亦可以归入本综合征的范畴。因此本综合征可以称为肺动脉高压性右至左分流综合征。严格意义上并不能称为先天性心脏病，而是一组先天性心脏病发展的后果。,艾森曼格综合征（Eisenmengerssyndrome）,21,肺栓塞杂谈-课件,22,经抗感染治疗后，血象未见明显上升及下降，咯血量增多。,经抗感染治疗后，血象未见明显上升及下降，咯血量增多。,23,肺栓塞杂谈-课件,24,肺栓塞杂谈-课件,25,肺栓塞杂谈-课件,26,癌症患者的D-2聚体较高,肺栓塞和癌症之间的关系已得到充分的证明。队列研究和临场试验都表明约有10%的原发性或无诱因肺栓塞患者在随访的5-10年后发生癌症。,癌症患者的D-2聚体较高肺栓塞和癌症之间的关系已得到充分的证,27,癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料： 胰腺癌患者35% 胃癌 16% 肺癌 20% 乳腺癌 15% 泌尿道癌 19% 结肠癌 19% 合并肺栓塞 恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与,凝血机制异常,有关,癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料： 胰腺癌患者,28,预防指征,大于40岁,卧床超过3天,同时合并下列病症或危险因素之一,呼衰、AECOPD、急性感染性疾病、心衰、ACS、,急性脑梗、慢性肾功不全、恶性肿瘤、,下肢静脉曲张、肥胖、超过75岁,单独：骨科大手术-,注意(手术前或后？),预防指征大于40岁,29,TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术 THR，全髋关节置换；,TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术 THR，全髋,30,治疗策略,高危肺栓塞：首选溶栓、静脉注射普通肝素,非高危肺栓塞：首选按体重调整剂量皮下注射低分子肝素或,磺达肝葵钠,对于肿瘤合并肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成患者,推荐在最初36个月中应用低分子肝素钠治疗, 随后无限期抗凝或直至肿瘤消除后抗凝治疗至少维持36个月。,治疗策略高危肺栓塞：首选溶栓、静脉注射普通肝素,31,预防DVT-PTE发生的方法,一般措施,药物预防,机械预防,预防策略,预防DVT-PTE发生的方法一般措施,32,药物预防措施,常用药物,普通肝素：5000iu H q12h,低分子肝素：40mg qd-,低分子肝素钠由肾脏清除, 对于肾功能不全, 特别是肌酐清除率低于30 mL /min的患者须慎用,维生素K拮抗剂,磺达肝葵钠：2.5mg qd,预防结束时间,危险因素祛除后,长期预防,肝素应用后1-2周停用，重叠华法林,长期口服华法林,对于癌症患者，低分子量肝素可安全有效替代维生素K拮抗剂,药物预防措施常用药物,33,机械预防方法,方法：,加压弹力袜,间歇序贯充气泵,足底静脉泵,指征：,药物预防的辅助措施,存在抗凝禁忌,活动性出血或出血倾向,出血高危风险,肝素诱发的血小板减少症,机械预防方法方法： 加压弹力袜,34,机械预防方法,加压弹力袜,( graduated comp ressionstockings, GCS),通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流，使用简单、廉价，可应用于中等危险度患者, 但对于高度危险患者常规结合使用其他方法。,间歇充气泵,( intermitrent pneumaticcomp ression, IPC),是一种塑料袖套装置，置于小腿周围，通过压缩气泵有节律的膨胀和萎陷，排空深部腓肠肌静脉，并可增加纤溶系统活性，对有抗凝药禁忌或单纯抗凝效果不好的患者有独特效果。,足底静脉泵,( venons foot pump s, VFPs),是一个简单的机械泵，通过对足底静脉丛的压缩，在股静脉和腘静脉之间产生较高的静脉血流速率。没有证据提示单独应用机械预防措施可以降低PTE的病死率, 但仍积极推荐用于有高度出血危险性的患者以及作为抗凝的辅助手段。,机械预防方法 加压弹力袜( graduate,35,预防措施,特殊：,AMI：建议低分子肝素延长到2周,急性脑卒中：脑梗塞-药物。脑出血、梗塞后出血-,怎么办？,ICU：机械、药物,恶性肿瘤：未放疗者：低分子肝素。 常规放疗后-不建议药物-,why？,预防措施特殊：,36,谢谢！,谢谢！,37,