重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,(2007),1,ppt课件,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007) 1ppt课,定义是什么？,为什么提出重症患者的,IFI,？,治疗药物有哪些？,怎么治疗？,怎么诊断,IFI,？,真菌感染,侵袭性真菌感染,流行病学,重症患者有哪些具有,IFI,的高危因素,确诊,临床诊断,拟诊,预防性治疗,经验性治疗,抢先治疗,目标治疗,唑类,多烯类,棘白菌素类,氟胞嘧啶,2,ppt课件,定义是什么？为什么提出重症患者的IFI？治疗药物有哪些？怎么,真菌感染,根据感染部位不同,分为浅表真菌病、,皮肤真菌病,、皮下组织真菌病和系统性真菌病；前二者合称为,浅部真菌病,，后二者又称为深部真菌病。,浅部真菌,(,癣菌,),仅侵犯皮肤、毛发和指,(,趾,),甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏，甚至引起全身播散性感染。,定 义,3,ppt课件,真菌感染根据感染部位不同分为浅表真菌病、皮肤真菌病、皮下组织,定 义,侵袭性真菌感染,(invasive fungal infections, IFI),系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。,4,ppt课件,定 义侵袭性真菌感染(invasive fungal in,流行病学,最常见的病原菌是以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌，,分别占,91.4%,和,5.9%,。近年来，由于恶性肿瘤、免疫缺陷、移植患者数目的增多以及长期应用广谱抗生素、延长体内留置导管时间等，侵袭性真菌病发生率呈逐年上升趋势。例如，,ICU,病房内患者的发病率约占,8%,15%,，,其中白念珠菌是最常见的病原菌,(,占,40%,60%),；器官移植受者的发病率为,20%,40%,，,而,AIDS,（艾滋病）患者发生真菌感染的可能性高达,90%,。,血液系统肿瘤患者的发病率达,31%,。,侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有,IFI,的,5.9%,12%,。侵袭性念珠菌感染的病死率达,30%,60%,。,5,ppt课件,流行病学最常见的病原菌是以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主,危险因素,与其他科室的患者相比，,ICU,患者最突出的特点是其解剖,生理屏障,完整性的破坏,，,使得正常定植于体表皮肤和体腔黏膜表面的,条件致病真菌,以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液,。,6,ppt课件,危险因素与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖,（,1,）,ICU,患者病情危重且复杂；（,2,）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（,3,）应用广谱抗菌药物；（,4,）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（,5,）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（,6,）器官移植的广泛开展；（,7,）肿瘤化疗,/,放疗、,HIV,感染等导致患者免疫功能低下；（,8,）随着,ICU,诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住,ICU,的时间延长。,危险因素,7,ppt课件,（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的,诊 断,诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查,4,部分组成。根据真菌感染的可能性将诊断结果分为三个级别,:,确诊、拟诊和疑似。,三种诊断差异示意表,注,:,微生物学检查标本主要来自血浆、血清、痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、 鼻窦抽取液和导管引流液。,8,ppt课件,诊 断诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学,推荐意见,1,：预防,IFI,首先要治疗原发病，尽可能保护并早期,恢复解剖生理屏障,(,推荐级别为,E,级,),推荐意见,2,：预防,IFI,需加强对,ICU,环境的监控,(,推荐级别为,E,级,),预防性治疗,9,ppt课件,推荐意见1：预防IFI首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复,推荐意见,3,：,对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗,(,推荐级别为,A,级,),推荐意见,4,：,对,ICU,内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗,(,推荐级别为,C,级,),10,ppt课件,推荐意见3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治,经验性治疗,推荐意见,5,：对于,疑诊,IFI,重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（推荐级别为,E,级）,11,ppt课件,经验性治疗推荐意见5：对于疑诊IFI重症患者，应进行经验性抗,抢先治疗,推荐意见,6,：对,ICU,内临床诊断,IFI,患者建议行,抢先治疗,，,同时进一步寻找病原学证据（推荐级别为,E,级）,推荐意见,7,：对,ICU,内,IFI,高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（推荐级别为,C,级）,12,ppt课件,抢先治疗推荐意见6：对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治,目标治疗,针对的是确诊,IFI,的患者。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当依据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌,对氟康唑敏感,，同时也可选择其他唑类、 棘白菌素类等药物；光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时,不应,首选氟康唑，而,应选择,伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素,B,及其含脂质体等。,13,ppt课件,目标治疗针对的是确诊IFI的患者。以获得致病菌的药敏结果为依,唑 类,1,氟康唑：（,1,）适应证：深部念珠菌病、急性隐球菌性脑膜炎、侵袭性念珠菌病的预防与治疗。（,2,）药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低，,肾脏,清除，,血浆半衰期,为,20,30h,，血中药物可经透析清除,，,氟康唑,80%,由原型经,肾脏,排出，,肌酐清除率,50ml/min,时无需调整用药剂量，肌酐清除率,50ml/min,时剂量减半。（,3,）用法与用量：侵袭性念珠菌病,400,800mg/d,；念珠菌病的预防：,50,200mg/d,疗程不宜超过,2,3,周。（,4,）注意事项：长期治疗者注意肝功能。,氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。,14,ppt课件,唑 类1氟康唑：（1）适应证：深部念珠菌病、急性隐球菌性,唑 类,2,伊曲康唑：,（,1,）适应证：曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的,IFI,。（,2,）药代动力学：蛋白结合率为,99%,，血浆半衰期为,20,30h,。经,肝,P,450,酶,系广泛代谢，代谢产物经,胆汁,与,尿液,排泄。（,3,）用法与用量：第,1,2,天,200mg,静脉注射，每天,2,次；第,3,14,天,200mg,静脉注射，每天,1,次,;,输注时间不得少于,1h,；之后序贯使用口服液，,200mg,每天,2,次。（,4,）注意事项：长期治疗时应注意监测肝功能，,不得,与其他肝毒性药物合用，静脉给药,不得,与其他药物采用同一通路。,15,ppt课件,唑 类2伊曲康唑：（1）适应证：曲霉、念珠菌属、隐球菌属,3,伏立康唑：（,1,）适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。（,2,）药代动力学：高危患者中呈非线性药代动力学，蛋白结合率为,58%,，组织分布容积为,4.6L/kg,体重，清除半衰期为,6,9h,。（,3,）用法与用量：负荷剂量：静脉给予,6mg/kg,体重,每,12h 1,次，连用,2,次。输注速度不得超过每小时,3mg/kg,体重，在,1,2h,内输完。维持剂量,:,静脉给予,4 mg/kg,体重,每,12 h 1,次。（,4,）注意事项：中重度肾功能不全患者,慎重,经静脉给药。,唑 类,16,ppt课件,3伏立康唑：（1）适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性,多烯 类,1,两性霉素,B,：（,1,）适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的,IFI,。（,2,）药代动力学：几乎不被肠道吸收，,静脉给药较为理想,。血浆结合率高，可通过胎盘屏障、血浆半衰期为,24h,。,肾脏清除很慢,。（,3,）用法与用量：静脉给药，每天,0.5,1.0mg/kg,体重。（,4,）注意事项：传统的两性霉素,B,制剂具有严重的肾毒性，,需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测。当肾功能显著下降时应予减量，并应避免与其他肾毒性药物合用。,17,ppt课件,多烯 类1两性霉素B：（1）适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐,多烯 类,2,两性霉素,B,含脂制剂,【,目前有,3,种制剂两性霉素,B,脂质复合体,(ABLC),、两性霉素,B,胶质分散体,(ABCD),、两性霉素,B,脂质体,(L-AmB)】,（,1,）适应证,:,可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的,IFI,；,无法耐受传统两性霉素,B,制剂的患者；肾功能严重损害,不能使用传统两性霉素,B,制剂的患者。,（,2,）药代动力学,:,非线性动力学,易在,肝脏及脾脏,中浓集,肾脏中则较少蓄积。,（,3,）用法与用量,:,推荐剂量,ABLC,为,5 mg/kg,体重, ABCD,为,3,4 mg/kg,体重, L-AmB,为,3,5 mg/kg,体重。起始剂量为每天,1mg/kg,体重,经验治疗的推荐剂量为每天,3mg/kg,体重,确诊治疗为每天,3 mg/kg,体重或,5mg/kg,体重,静脉输注时间不应少于,1h,。（,4,）注意事项,:,肾毒性显著降低,输液反应亦大大减少,但仍需监测肾功能。,18,ppt课件,多烯 类2两性霉素B含脂制剂【目前有3种制剂两性霉素B,棘白菌素类,1,卡泊芬净：（,1,）适应证：发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验性治疗，并用于治疗侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他疗法难控制或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。（,2,）药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率,96%,，清除半衰期为,40,50h,，主要在,肝脏代谢，经胆汁排泄,，与其他药物相互作用少。（,3,）用法与用量：首日给予一次,70mg,负荷剂量,随后,50mg/d,维持，输注时间不得少于,1h,，疗程依患者病情而定。（,4,）注意事项：对肝功能受损的患者,慎重,用药。,19,ppt课件,棘白菌素类1卡泊芬净：（1）适应证：发热性中性粒细胞减少患,棘白菌素类,2,米卡芬净：（,1,）适应证：对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性，,但不能抑制新型隐球菌、毛孢子菌属、镰孢属或结合菌,。,目前主要用于念珠菌属与曲霉菌属所致的深部真菌感染。,（,2,）药代动力学：本品体内分布广泛，血浆与组织浓度较高，主要在,肝脏代谢，经胆汁排泄,，与其他药物相互作用少。（,3,）用法与用量：其用于治疗食管念珠菌病的推荐剂量为,150mg/d,，预防造血干细胞移植患者念珠菌感染的推荐剂量为,50mg/d,。（,4,）注意事项：主要不良反应是肝功能异常,但发生率并不高。,20,ppt课件,棘白菌素类2米卡芬净：（1）适应证：对耐唑类药物的白念珠菌,氟疱嘧啶,（,1,）适应证：很少单一用药，,一般联合两性霉素,B,应用于全身念珠菌病、隐球菌病。,（,2,）药代动力学：,口服迅速,，几乎完全吸收，经口和非胃肠道给药均可达到相同的血药浓度，蛋白结合率低，组织分布广泛，经肾脏以原形消除，血浆半衰期为,2.5,5.0h,。（,3,）用法与用量：若肾功能正常，初始剂量,50,150mg/kg,体重分,4,次给药，,6h 1,次；若肾功能不全，初始剂量,25mg/kg,体重，但随后的用量与间期需调整，以使血清峰值浓度达到,70,80mg/L,。（,4,）注意事项：每周监测血肌酐水平,2,次，调整合适剂量，规律监测血细胞计数与肝功能，当与两性霉素,B,联用时，两性霉素,B,会使氟胞嘧啶的清除率降低。,21,ppt课件,氟疱嘧啶（1）适应证：很少单一用药，一般联合两性霉素B应用于,省医学习心得,环丙沙星,属喹诺酮类。 不良反应：,1,胃肠道反应较为常见，可表现为腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐。,2,中枢神经系统反应可有头昏、头痛、嗜睡或失眠。,3,过敏反应： 皮疹、皮肤瘙痒，偶可发生渗出性多形性红斑及血管神经性水肿。少数患者有光敏反应。,4,偶可发生：,(1),癫痫发作、,精神异常、烦躁不安,、意识混乱、幻觉、震颤。,(2),血尿、发热、皮疹等间质性肾炎表现。,(3),静脉炎。,(4),结晶尿，多见于高剂量应用时。,(5),关节疼痛。,5,少数患者可发生血清氨基转移酶升高、血尿素氮增高及周围血象白细胞降低，多属轻度，并呈一过性。,22,ppt课件,省医学习心得环丙沙星属喹诺酮类。 不良反应：1胃肠道反应较,省医学习心得,克林霉素,属林克霉素类（洁霉素类）窄谱抗生素。,1.,本品适用于,革兰阳性菌,引起的下列各种感染性疾病：,(1),扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。,(2),急性支气管炎、慢支急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。,(3),皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤和手术后感染等。,(4),泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。,(5),其它：骨髓炎、败血症、腹膜炎和口腔感染等。,23,ppt课件,省医学习心得克林霉素属林克霉素类（洁霉素类）窄谱抗生素。 1,省医学习心得,氨曲南,属,内酰胺类。适用于治疗敏感,需氧革兰阴性菌,所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口及烧伤、溃疡等感,皮肤软组织染,等。亦用于治疗医院内感染中的上述类型感染（如免疫缺陷病人的医院内感染）。,24,ppt课件,省医学习心得氨曲南属内酰胺类。适用于治疗敏感需氧革兰阴性,共 勉,25,ppt课件,共 勉25ppt课件,